SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Nomor : .............................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........
Jabatan : ..........

Mengajukan pesanan Psikotropika

Nama Distributor : ..........
Alamat : ..........
Telp : ..........

dengan Psikotropika yang dipesan adalah :

(Sebutkan nama obat, bentuk sediaan, kekuatan/potensi, jumlah dalam bentuk
angka dan huruf)

Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana : ...........
(Apotek/Instalasi Farmasi Rumah Sakit/Instalasi Farmasi
Klinik)*
Alamat Sarana : ...........

sukabumi, .........., .................., ..........

Pemesanan

Didin Komaludin, S.Fam., Apt

No. SIPA
*) coret yang tidak perlu

Catt:
Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 (tiga) rangkap
 SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA
Nomor : .............................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........
Jabatan : ..........

Mengajukan pesanan Psikotropika

Nama Distributor : ..........
Alamat : ..........
Telp : ..........

dengan Psikotropika yang dipesan adalah :

(Sebutkan nama obat, bentuk sediaan, kekuatan/potensi, jumlah dalam bentuk
angka dan huruf)

Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana : ...........
(Apotek/Instalasi Farmasi Rumah Sakit/Instalasi Farmasi
Klinik)*
Alamat Sarana : ...........

sukabumi, .........., .................., ..........

Pemesanan

Didin Komaludin, S.Fam., Apt

No. SIPA
*) coret yang tidak perlu

Catt:
Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 (tiga) rangkap
 SURAT PESANAN OBAT/BAHAN OBAT/ PREKURSOR FARMASI *
Nomor : .............................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........
Jabatan : ..........

Mengajukan pesanan Obat/Bahan Obat/Prekursor Farmasi* kepada :

Nama Distributor : ..........
Alamat : ..........
Telp : ..........

dengan Obat/Bahan Obat/Prekursor Farmasi* yang dipesan adalah :

(Sebutkan nama obat, bentuk sediaan, kekuatan/potensi, jumlah dalam bentuk
angka dan huruf, isi kemasan)

Obat/Bahan Obat/Prekursor Farmasi tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana : ...........
(Apotek/Instalasi Farmasi Rumah Sakit/Instalasi Farmasi
Klinik/Puskesmas/Toko Obat)*
Alamat Sarana : ...........

sukabumi, ....... , .............. , ...........

Pemesanan

No. SIPA/SIKTTK :

*) coret yang tidak perlu

Catt:
Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 (tiga) rangkap
 SURAT PESANAN OBAT/BAHAN OBAT/ PREKURSOR FARMASI *
Nomor : .............................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........
Jabatan : ..........

Mengajukan pesanan Obat/Bahan Obat/Prekursor Farmasi* kepada :

Nama Distributor : ..........
Alamat : ..........
Telp : ..........

dengan Obat/Bahan Obat/Prekursor Farmasi* yang dipesan adalah :

(Sebutkan nama obat, bentuk sediaan, kekuatan/potensi, jumlah dalam bentuk
angka dan huruf, isi kemasan)

Obat/Bahan Obat/Prekursor Farmasi tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana : ...........
(Apotek/Instalasi Farmasi Rumah Sakit/Instalasi Farmasi
Klinik/Puskesmas/Toko Obat)*
Alamat Sarana : ...........

sukabumi, ....... , .............. , ...........

Pemesanan

No. SIPA/SIKTTK :

*) coret yang tidak perlu

Catt:
Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 (tiga) rangkap
 SURAT PESANAN KEBUTUHAN OBAT
Nomor : .............................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........

Mengajukan pesanan Obat kepada :

Nama Apotek : ..........
Alamat : ..........
Telp : ..........

Jenis pemesanan Obat:

No Nama Obat Sediaan Jumlah

Obat tersebut akan dipergunakan pada Bidan Praktik Mandiri atas nama
Bidan............ dengan alamat..............
Sukabumi, ........, .............,..............
Pemesanan

No. SIPB
 SURAT PERMINTAAN OBAT GOLONGAN OBAT KERAS/
NARKOTIKA/PSIKOTROPIKA /
PREKURSOR FAR MASI GOLONGAN OBAT KERAS *

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........
Jabatan : ..........
Nama Sarana : ..........
(Apotek/Instalasi Farmasi Rumah Sakit/Instalasi Farmasi
Klinik)*

Mengajukan permintaan Obat Golongan Obat Keras/Narkotika/Psikotropika/

Prekursor Farmasi Golongan Obat Keras* kepada :
Nama Sarana : Apotek..........
Alamat : ..........

dengan Obat Golongan Obat Keras/Narkotika/Psikotropika/ Prekursor Farmasi

Golongan Obat Keras * yang diminta adalah :
(Sebutkan nama obat, bentuk sediaan, kekuatan/potensi, jumlah dalam bentuk
angka dan huruf)

Yang akan digunakan untuk memenuhi kekurangan Obat Golongan Obat Keras
/Narkotika/Psikotropika/ Prekursor Farmasi Golongan Obat Keras* dalam melayani
resep:
(Sebutkan nomor resep, tanggal resep, nama pasien, jumlah dalam resep, nama
fasilitas pelayanan yang menerbitkan resep)

Sukabumi, ........., .........., ........

Pemesanan

No. SIPA
*) coret yang tidak perlu

Catt:
- Satu Surat Permintaan hanya berlaku untuk satu resep
- Surat Permintaan dibuat sekurang-kurangnya 3 (tiga) rangkap
- Dilampirkan kopi resep
 SURAT PERMINTAAN OBAT/
NARKOTIKA/PSIKOTROPIKA /PREKURSOR FARMASI *

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........
Jabatan : ..........
No. SIP : ..........

Mengajukan permintaan Obat/Narkotika/Psikotropika/Prekursor Farmasi* kepada:

Nama Sarana : Apotek..........
Alamat : ..........

dengan Obat/Narkotika/Psikotropika/Prekursor Farmasi * yang diminta adalah :

(Sebutkan nama obat, bentuk sediaan, kekuatan/potensi, jumlah dalam bentuk
angka dan huruf)

Obat/Narkotika/Psikotropika/Prekursor Farmasi* tersebut akan dipergunakan untuk

praktik dokter :
Nama Dokter : ...........
Alamat Praktik : ...........

Sukabumi, ......., ............, ...........

Pemesanan

No. SIP
*) coret yang tidak perlu

Catt:
- Satu Surat Permintaan hanya berlaku untuk satu jenis
Obat/Narkotika/Psikotropika/Prekursor Farmasi
- Surat Permintaan dibuat sekurang-kurangnya 3 (tiga) rangkap
 SURAT PERMINTAAN OBAT GOLONGAN OBAT BEBAS TERBATAS/
PREKURSOR FAR MASI GOLONGAN OBAT BEBAS TERBATAS *

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........
Jabatan : ..........
Nama Sarana : ..........
(Apotek/Instalasi Farmasi Rumah Sakit/Instalasi Farmasi
Klinik/Toko Obat)*

Mengajukan permintaan Obat Golongan Obat Bebas Terbatas/Prekursor Farmasi

Golongan Obat Bebas Terbatas* kepada :
Nama Sarana : Apotek..........
Alamat : ..........

dengan Obat Golongan Obat Bebas Terbatas/Prekursor Farmasi Golongan Obat

Bebas Terbatas* yang diminta adalah :
(Sebutkan nama obat, bentuk sediaan, kekuatan/potensi, jumlah dalam bentuk
angka dan huruf)

Yang akan digunakan untuk memenuhi kekurangan kebutuhan harian Obat

Golongan Obat Bebas Terbatas/Prekursor Farmasi Golongan Obat Bebas Terbatas*
yang diperlukan untuk pengobatan pada tanggal......

Sukabumi, ......., ............, ..........

Pemesanan

No. SIPA/SIKTTK
*) coret yang tidak perlu

Catt:
- Satu Surat Permintaan hanya berlaku untuk satu Obat Golongan Obat Bebas
Terbatas/Prekursor Farmasi Golongan Obat Bebas Terbatas
- Surat Permintaan dibuat sekurang kurangnya 3 (tiga) rangkap