Apotek ( disesuikan nama dgn TUK)

Jln:
Tlp: Apoteker :

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI (OMPF)

NOMOR SP:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
No. SIPA :

Mengajukan pesanan obat mengandung prekursor farmasi kepada:

Nama PBF :
Alamat lengkap :
Telp :

Dengan obat jadi prekursor farmasi yang dipesan adalah:

No. Nama Obat Bentuk Kekuatan atau potensi Satuan Jumlah Keterangan
Sediaan

Obat mengandung prekursor farmasi tersebut digunakan untuk memenuhi kebutuhan:

Nama Apotek :
Alamat lengkap :
No. Izin Apotek :
No. Telp :

Tanggal,
Penanggung Jawab Teknis

(...................................................)
NO. SIPA