SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR

NO. SP

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan : Apoteker penanggungjawab

Nomor SIPA :

Mengajukan pesanan obat mengandung prekursor Farmasi kepada :

Nama PBF :

Aamat :

Telp :

Jenis obat mengandung prekursor Farmasi yang dipesan adalah :

No Nama obat Zat aktif prekuror Farmasi Bentuk dan Satuan jumlah ket
mengandung kekuatan sediaan
prekursor
1.
3.
4.
5.
6.
6.
Obat mengandung prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama Apotek :

Alamat Apotek :

Surat Izin Apotek :

JAWAKISA, 2023

Apoteker Pengelola Apotek