SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

Nomor PO : PO2211220001

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada:
Nama Industri Farmasi / PBF :
Alamat :
Telp :

Jenis obat mengandung Prekursor Farmasi yang dipesan adalah:

Bentuk dan
Nama Obat Mengandung Zat Aktif Prekursor
No kekuatan Satuan Jumlah Ket
Prekursor Farmasi Farmasi
Sediaan

Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan:
Nama Apotek : Apotek Sukalarang Farma
Alamat lengkap : Jln. Raya Sukabumi - Cianjur KM. 11 Kec. Sukalarang, Kab. Sukabumi
Surat Izin Apotek : 503.15/2981/APOTEK/DPMPTSP/2019

Kab. Sukabumi,
Pemesan

Keterangan :
Surat pesanan obat mengandung prekursor farmasi dibuat terpisah dari pesanan obat non prekursor dan jumlah pesanan di tulis
dalam bentuk angka dan huruf.