Anda di halaman 1dari 2

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

Nomor SP :

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
Jabatan : Apoteker Penganggung Jawab
No SIPA :

Mengajukan pesanan obat yang mengandung Prekursor Farmasi Kepada :


Nama PBF :
Alamat :
Telp :

Jenis obat mengandung Prekursor Farmasi yang dipesan adalah :


NO Nama Obat mengandung Zat Aktif Bentuk dan Kekuatan Satuan Jumlah Keterangan
. Prekursor Farmasi Prekursor Sediaan
Farmasi

Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Sarana : Klinik Utama Mata Prime Center A.Yani
Alamat Sarana : Jl. Ahmad Yani No. 27 RT 04/ RW 07
Kelurahan Cihapit – Bandung Wetan
No Izin klinik : 20052200399810001
Bandung, …………………………
Apoteker Penanggung Jawab

No. SIPA :

Anda mungkin juga menyukai