Nomor SP :
Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Sarana : Klinik Utama Mata Prime Center A.Yani
Alamat Sarana : Jl. Ahmad Yani No. 27 RT 04/ RW 07
Kelurahan Cihapit – Bandung Wetan
No Izin klinik : 20052200399810001
Bandung, …………………………
Apoteker Penanggung Jawab
No. SIPA :