SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

Nomor SP : …………………………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
No. SIPA :

Mengajukan pesanan obat-obat tertentu kepada :

Nama PBF :
Alamat :
Telp. :

Jenis obat mengandung Prekursor Farmasi yang dipesan adalah :

No. Nama Obat yang Zat Aktif Bentuk Satuan Jumlah Ket.
Mengandung Prekursor Prekursor dan (Angka &
Farmasi Farmasi Kekuatan Huruf)
Sediaan

Obat-obat yang mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk

memenuhi kebutuhan :

Nama Apotek : APOTEK PERMATA MEDIKA

Alamat Lengkap : Perumahan Grand Flower 2, Ruko A-23, Jalan Sakti Wiratama,
Kel. Srimulya, Kec. Sematang Borang, Kota Palembang
No. SIA :

Palembang, ……………………….
Apoteker Pengelola Apotek,

Apt. Tri Anggriani, S.Farm

No. SIPA : …………………