SURAT PESANAN OBAT YANG MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

No. SP : …………………………………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Anugrahwati, S.Farm, Apt
Nomor SIKA / SIPA : 442 / 87-01 / APT / DKK / IX / 2010

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada :

PBF :
Alamat :
Telp :

Jenis obat yang mengandung Prekursor Farmasi yang dipesan adalah :

No Nama Obat Yang Mengandung Zat Aktif Prekursor Bentuk Dan Satuan Jumlah Jumlah
Prekursor Farmasi Farmasi Kekuatan Sediaan Dalam Angka Dengan Huruf

Obat yang mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Apotek : Apotik Sahabat Farma
Alamat Lengkap : Kompleks Pasar Panampu Petak 5 Makassar
No. Izin Apotik :
Makassar,………………………………………
Pemesan,

Anugrahwati, S,Farm, Apt

No.SIKA/SIPA : 446/143-02/SIPA/DKK/III/2016