URAT PESANAN OBAT

NARKOTIK FARMASI APOTEK ALMEERA

No. SP:

Yang bertanda tangah dibawah ini

Nama : Akhmad Amrullah
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Apotek
No. SIPA : 449.4/ 9145-SIPA/6371/VII.2021/Diskes
Mengajukan pesanan obat Narkotik Farmasi kepada :
Nama Industrii farmasi/PBF :
Alamat :
Telp :
Jenis obat narkotik farmasi yang dipesan adalah:
No Nama obat narkotik Zat aktif Bentuk dan Satuan Jumlah Keterangan
kekuatan
sediaan

Obat narkotik farmasi tersebut akan dipergunakan untuk memenuhi kebutuhan:

Nama Apotek : Apotek Almeera
Alamat Lengkap : Jl. Raya Banjar Indah Permai No. 16 E, Banjarmasin
SIA : 503/0135/SIA-VII/DPMPTSP/2021
No Telp : 0822-5440-0440
Banjarmasin,
Pemesan

apt. Akhmad Amrullah, S.Farm

SIPA : 449.4/ 9145-SIPA/6371/VII.2021/Diskes
 SURAT PESANAN OBAT YANG MENGANDUNG
OBAT KERAS TERTENTU FARMASI
No. SP

Yang bertanda tangah dibawah ini

Nama : Akhmad Amrullah
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Apotek
No. SIPA : 449.4/ 9145-SIPA/6371/VII.2021/Diskes
Mengajukan pesanan obat mengandung Obat Keras tertentu farmasi kepada :
Nama Industrii farmasi/PBF :
Alamat :
Telp :
Jenis obat mengandung obat-obat tertentu farmasi yang dipesan adalah:
No Nama obat yang Zat aktif OKT Bentuk dan Satuan Jumlah Keterangan
mengandung OKT farmasi kekuatan
sediaan

Obat mengandung Obat Keras Tertentu farmasi tersebut akan dipergunakan untuk memenuhi kebutuhan:
Nama Apotek : Apotek Almeera
Alamat Lengkap : Jl. Raya Banjar Indah Permai No. 16 E, Banjarmasin
SIA : 503/0135/SIA-VII/DPMPTSP/2021
No Telp : 0822-5440-0440
Banjarmasin,
Pemesan

apt. Akhmad Amrullah, S.Farm

SIPA:449.4/ 9145-SIPA/6371/VII.2021/Diskes