APOTEK

Delapan Jaya Farma

Jl. Trans Sulawesi Desa Samarenda Kec. Bumi Raya apt. Kamsia Dg. Paewa, S.Farm
SIPA : 440/017/DPM-PTSP/SIPA/IV/2023 SIA : 11042300073750001

Surat Pesanan Obat/Obat-Obat Tertentu/Prekursor Farmasi

(coret yang bukan golongan sp)
No.SP : (Diisi sesuai urutan nomor sp apotek anda)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Apt. Kamsia Dg. Paewa, S.Farm.
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Apotek
SIPA : 440/017/DPM-PTSP/SIPA/IV/2023
Mengajukan pesanan obat/obat-obat tertentu/prekursor Farmasi kepada :
Nama Distributor : PT. Panjang Jiwo Perkasa
Alamat : Jalan Danau Talaga No.9
Telp : (0451) 4011-855

Dengan obat/obat-obat tertentu/prekursor Farmasi yang dipesan adalah:

Bentuk/
Jumlah Dalam Bentuk
No. Nama Obat Kekuatan Zat Aktif Kemasan
Angka dan Huruf
Sediaan
1. Paramex Flu dan Batuk PE Kaplet Dekstromethorphan HBr 5 (lima) Box
Obat/obat-obat tertentu/prekursor Farmasi tersebut akan dipergunakan untuk
: Nama Sarana : APOTEK DELAPAN JAYA FARMA
Alamat Sarana : Jl. Trans Samarenda, Kec. Bumi Raya, Kab.
Morowali Nomor izin 11042300073750001
Nomor telepon 082395845060
Morowali, 10 Agustus 2023
Apoteker Penanggung Jawab

Apt. Kamsia Dg. Paewa, S.

Farm
440/17/DPM-PTSP/SIPA/IV/2023