SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

Nomor SP : /SP-APT.ROSI/202
Yang bertanda tangan dibawah ini : SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI
Nama : Rosi Janati, S.Farm., Apt Nomor SP : /SP-APT.ROSI/202
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek Yang bertanda tangan dibawah ini :
No. SIPA : 503/003/SIPA.03/KES/DPMPTSPTK/II/2020 Nama : Rosi Janati, S.Farm., Apt
Mengajukan pesanan obat yang mengandung Prekursor Farmasi kepada: Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek
Nama : No. SIPA : 503/003/SIPA.03/KES/DPMPTSPTK/II/2020
Alamat : Mengajukan pesanan obat yang mengandung Prekursor Farmasi kepada:
Telp : Nama :
Jenis obat yang mengadung Prekursor Farmasi yang dipesan adalah Alamat :
Telp :
Nama Obat yang Mengandung Zat Aktif Bentuk dan
No Satuan Jumlah Ket. Jenis obat yang mengadung Prekursor Farmasi yang dipesan adalah
Prekursor Farmasi Prekursor Farmasi Kekuatan Sediaan
Nama Obat yang Mengandung Zat Aktif Bentuk dan
No Satuan Jumlah Ket.
Prekursor Farmasi Prekursor Farmasi Kekuatan Sediaan

Obat yang mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan:
Apotek : APOTEK ROSI
Alamat : Jl. Raya Negara - Pengambengan, Desa Tegalbadeng Timur, Obat yang mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan:
Kec. Negara, Kabupaten Jembrana, Bali Apotek : APOTEK ROSI
No. SIA : 503/324/DPMPTSPTK/II/2020 Alamat : Jl. Raya Negara - Pengambengan, Desa Tegalbadeng Timur,
Kec. Negara, Kabupaten Jembrana, Bali
Negara, No. SIA : 503/324/DPMPTSPTK/II/2020
Apoteker Pengelola Apotek
Negara,
Apoteker Pengelola Apotek

apt. Rosi Janati, S.Farm.

No. SIPA:503/003/SIPA.03/KES/DPMPTSPTK/II/2020
 apt. Rosi Janati, S.Farm.
No. SIPA:503/003/SIPA.03/KES/DPMPTSPTK/II/2020