Anda di halaman 1dari 1

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

No SP :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Nomor SIPA :
Mengajukan pesanan obat mengandung prekursor farmasi kepada :

Namaa PBF :
Alamat :
Telp :
Jenis obat yang mengandung prekursor farmasi yang dipesan adalah :

Zat adiktif Bentuk dan


No Nama obat prekursor kekuatan satuan jumlah Ket
sediaan

Obat mengandung prekursor farmasi tersebut akan di gunakan untuk memenuhi kebutuhan:

Nama Apotek : APOTEK NIHAYA FARMA


Alamat lengkap : JL.MESJID RAYA BONTONOMPO
Surat Izin Apotek : 0234010200784

Bontonompo,…………..2023

Apoteker

Anda mungkin juga menyukai