APOTEK BERINGIN MEDIKA

Jl. P. Tirtayasa Simpang Pertigaan Kedaung , Sukabumi - Bandar Lampung

Phone : 085789907672
SIA : 12102200873820001 (OSS)
440/023/III.02/IV/II/2022 (Dinkes)

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKUSOR FARMASI

Nomor SP :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : apt. Ani Martha Lena, S.Farm
Jabatan : Apoteker
Nomor SIPA : 1871/503/00181/446-SIPA.II/III.16/XI/2022
Nomor STRA : 19910530/STRA-ISTTN/2018/258313

Mengajukan Pesanan obat mengandung Prekusor Farmasi kepada :

Nama PBF :
Alamat :
Telp :

Jenis Obat mengandung Prekusor Farmasi yang dipesan adalah :

Nama Obat mengandung Bentuk dan
No Zat Aktif Prekursor Satuan Jumlah Ket
Prekusor Farmasi kekuatan sediaan

Apoteker Penanggungjawab Apotek

apt. Ani Martha Lena, S.Farm

SIPA : 1871/503/00181/446-SIPA.II/III.16/XI/2022