SURAT PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU

NOMOR SP :
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Rusman, S.Farm., Apt
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek
No. SIPA : 503/25/DPM-PTSP/SIPA/VII/2017
Mengajukan Permohonan kepada :
Nama PBF :
Alamat :
No. Telp :
Jenis Obat-Obat Tertentu yang dipesan adalah :
Bentuk dan Kekuatan
No. Nama Obat – Obat Tertentu Satuan/Kemasan Jumlah Keterangan
Sediaan

Obat-Obat Tertentu tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama Apotek : Apotek Umminda
Alamat : Jl. Pelita Taeng Desa Taeng Kec. Pallangga Kab. Gowa
Surat Izin Apotek : 503/17/DPM-PTSP/SIA/VII/2018

Gowa, 20…
Pemesan,

( Rusman, S.Farm., Apt )

SIPA :503/25/DPM-PTSP/SIPA/VII/2017

SURAT PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU

NOMOR SP :
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Rusman, S.Farm., Apt
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek
No. SIPA : 503/25/DPM-PTSP/SIPA/VII/2017
Mengajukan Permohonan kepada :
Nama PBF :
Alamat :
No. Telp :
Jenis Obat-Obat Tertentu yang dipesan adalah :
Bentuk dan Kekuatan
No. Nama Obat – Obat Tertentu Satuan/Kemasan Jumlah Keterangan
Sediaan

Obat-Obat Tertentu tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama Apotek : Apotek Umminda
Alamat : Jl. Pelita Taeng Desa Taeng Kec. Pallangga Kab. Gowa
Surat Izin Apotek : 503/17/DPM-PTSP/SIA/VII/2018

Gowa, 20…
Pemesan,

( Rusman, S.Farm., Apt )

SIPA :503/25/DPM-PTSP/SIPA/VII/2017