Bab 59

KANKER PAYUDARA

DEFINISI
Kanker payudara adalah kanker paling umum dan penyebab kedua kematian karena
kanker pada wanita. Kanker payudara bisa disembuhkan pada stadium awal, tapi kanker
payudara metastatik biasanya tidak bisa disembuhkan.

PATOFISIOLOGI

Faktor resiko terkuat adalah kelamin wanita dan

peningkatan usia. Faktor resiko tambahan termasuk faktor endokrin (seperti,
menarche [menstruasi pertama] yang lebih awal, nulliparrity, usia tua pada saat
melahirkan pertama kali, terapi estrogen), genetik (seperti, riwayat pribadi dan
keluarga, mutasi gen penekan tumor [BRCA dan BRCA2]) dan lingkungan (seperti,
diet, konsumsi alkohol, paparan terhadap radiasi).

Kanker payudara menyebar melalui pembuluh darah di

awal penyakit, menyebabkan relapse (memburuknya kondisi setelah sempat
membaik) dan kondisi metastatik setelah terapi lokal yang berhasil. Tempat
metastatik paling umum adalah nodus limfoma, kulit, tulang, liver, paru dan otak.

Kemungkinan terbentuknya penyakit metastatik terkait

dengan ukuran tumor primer, keterlibatan nodus limfoma, dan faktor prognostik
tambahan seperti dijelaskan berikut.

TAMPILAN KLINIK

Tanda awal pada >90% wanita dengan kanker payudara

adalah benjolan yang tidak terasa nyeri yang umumnya tunggal, unilateral, padat,
keras, tidak beraturan, dan tidak berpndah. Tanda awal yang lebih jarang adalah nyeri
dan perubahan puting payudara. Dengan memburuknya kondisi, muncul edema kulit,
kulit kemerahan, terasa hangat, dan pengerasan.

Simtom kanker payudara metastatik termasuk nyeri tulang,

kesulitan bernafas, pembesaran abdominal, jaundice, dan perubahan status mental.

Sekitar 80% wanita mendeteksi kelainan tersebut sendiri.

Kini makin umum dilakukan deteksi kanker payudara

selama penapisan mamografi rutin pada wanita asimtomatik.

DIAGNOSA

Diagnosa awal pada wanita dengan lesi setempat atau

simtom terkait sebaiknya termasuk riwayat, pemeriksaan fisik pada payudara,
mamografi tiga-dimensi, dan teknik pencitraan payudara lainnya seperti ultrasonik.

Biopsi payudara diindikasikan untuk kelainan pada

mamografik yang diperkirakan merupakan keganasan atau suatu massa yang mampu
disentuh saat pemeriksaan fisik.
STADIUM

Stadium didasarkan pada ukuran tumor primer (T 1-4),

adanya dan tingkat keterlibatan nodus limfoma (N1-3), dan ada atau tidaknya
metastatik (M). Singkatnya, stadium-stadium ini bisa dinyatakan sebagai:
Kanker Payudara Awal
Stadium 0: Karsinoma in situ, atau penyakit yang belum menginvasi dasar
membran

Stadium 1: Tumor primer kecil tanpa keterlibatan nodus limfoma

Stadium 2: Metastasis sampai nodus limfoma aksiler ipsilateral
Kanker Payudara Lanjut
Stadium 3: Biasanya tumor besar dengan keterlibatan nodus yang berlebih,
dengan nodus atau tumor menempel pada dinding dada (penyakit lokal tahap
lanjut)
Stadium 4: Metastase ke organ yang jauh dari tumor primer
EVALUASI PATOLOGI

Dengan evaluasi patologis dari lesi payudara dicapai

diagnosa histologis dan ada atau tidaknya faktor prognostik.

Terbentuknya keganasan adalah proses dengan banyak

tahap dengan tahap invasif dan preinvasif (atau noninvasif).

Hampir semua karsinoma payudara adalah adenokarsinoma

dan digolongkan sebagai ductal atau lobular.

Karsinoma in situ bisa merupakan kanker preinvasif atau

penanda suatu epitel yang tidak stabil yang melambangkan peningkatan resiko untuk
terbentuknya kanker agresif.
FAKTOR PROGNOSTIK

Ukuran tumor dan adanya serta jumlah nodus limfoma

aksiler yang terlibat adlah faktor primer dalam menilai resiko untuk serangan ulang
kanker payudara dan penyakit metastase yang menyertainya.

Reseptor hormon digunakan sebagai indikator prognosis

dan untuk memperkirakan respon terhadap terapi hormon.

Tingkat proliferasi sel tumor, tingkatan inti, dan diferensiasi

tumor (histologi) juga faktor prognostik independen.

Faktor prognostik potensial tambahan termasuk ekspresi

berlebih dari erb B-2 oncogene (atau HER-2/neu), cathepsin-D, faktor pertumbuhan
angiogenic, dan mutasi pada gen penekan tumor p53.

HASIL YANG DIINGINKAN

Tujuan terapi adalah untuk kanker payudara setempat dan kanker payudara setempat
tahap lanjut adalah kesembuhan. Tujuan terapi untuk kanker payudara metastasik adalah
mengurangi simtom dan meningkatkan kualitas hidup serta memperpanjang keselamatan.

PERAWATAN
Pendekatan untuk penanganan kanker payudara sampai saat ini terus berubah sebagai
hasil dari banyaknya laporan-laporan studi terkini. Informasi spesifik
mengenaimenyangkut prosedur intervensi paling menjanjikan hanya bisa ditemukan di
literatur primer.
KANKER PAYUDARA TAHAP AWAL
Terapi Lokal-Regional

Hanya dengan operasi kebanyakan pasien dengan kanker in

situ bisa sembuh dan untuk sekitar setengah dari mereka dengan kanker stadium 2.

Penjagaan payudara adalah terapi primer yang sesuai untuk

kebanyakan wanita dengan penyakit stadium 1 dan 2; metode ini lebih disukai
daripada mastectomy yang radikal karena menghasilkan tingkat keselamatan yang
sama dengan hasil secara kosmetik yang lebih baik. Penjagaan payudara termasuk

lumpectomy (juga disebut sebagai mastectomy segmental atau mastectomy parsial)

dan didefinisikan sebagai pemotongan tumor primer dan jaringan payudara
disekitarnya diikuti terapi radiasi untuk mengurangi resiko serangan ulang lokal.
Sebaiknya diambil sampel nodus limfoma aksilar untuk informasi stadium dan
prognostik.

Mastectomy sederhana atau total melibatkan pemindahan

seluruh payudara tanpa memotong otot atau nodus limfoma yang terlibat. Prosedur ini
digunakan pada pasien dengan karsinoma in situ dimana ada kejadian 1% keterlibatan
nodus aksilari atau pada kasus serangan ulang setempat setelah terapi penjagaan
payudara. Mastectomy sederhana bisa menjadi alternatif yang masuk akal untuk
wanita yang ingin menghindari ketidaknyamanan terapi radiasi dan menyimpan
pilihan rekonstruksi payudara untuk masa depan.
Terapi Adjuvan Sistemik

Terapi adjuvant sistemik adalah pemberian terapi sistemik

setelah terapi definit (operasi, radiasi, atau keduanya) ketika tidak ada bukti penyakit
metastase tapi ada kemungkinan tinggi serangan ulang karena adanya mikrometastase
yang tidak terdeteksi. Tujuan terapi seperti ini adalah kesembuhan.

Pilihan antara kemoterapi dan terapi hormon, atau

keduanya, sebagai terapi adjuvant masih berubah-ubah.

Data terkini mengindikasikan bahwa semua wanita dengan

kanker payudara stadium 1 dan 2 mendapat sejumlah manfaat dari kemoterapi, tapi
manfaat absolut lebih besar pada wanita premenopausal.

Panduan praktik dari The National Conprehensive Cnacer

Network (NCNN) mencerminkan tren penggunaan kemoterapi pada semua wanita
apapun status menopausalnya, dan penambahan terapi hormon pada semua wanita
dengan penyakit receptor-positive apapun status menopausalnya.
Kemoterapi Adjuvant

Banyak regimen kombinasi digunakan untuk adjuvant

(Tabel 59-1), yang umumnya merupakan turunan dari agen yang menghasilkan
respon tertinggi pada penyakit tahap lanjut.
Regimen
yang
mengandung-doxorubicin
populer
digunakan karena terlihat superior dari cyclophosphamide, methotrexate, dan
fluorouracil (CMF) dan hanya membutuhkan empat siklus.
Uji klinik sedang dilakukan untuk mengevaluasi agen yang
lebih baru (seperti, taxane dan trastuzumab), terapi lanjutan (seperti, doxorubicin
dan cyclophosphamide diikuti oleh taxane [ACT]), neoadjuvant atau kemoterapi
primer sebelum operasi, dan kemoterapi dosis tinggi diikuti infusi sumsum tulang
atau sel progenitor darah perifer.
Intensitas dosis berarti jumlah obat yang diberikan per unit
waktu, yang bisa dinaikkan dengan menaikkan dosis, menurunkan waktu, atau
keduanya. Densitas dosis adalah equivalen dengan intensitas dosis kecuali hanya bisa
dinaikkan dengan menurunkan waktu. Studi mengindikasikan bahwa intensitas dosis,
tapi bukan densitas, adalah penentu penting pada hasil terapi adjuvant. Karenanya,
dosis regimen standar sebaiknya tidak dikurangi kecuali diperlukan seperti pada
toksisitas parah.

Efek toksik waktu singkat dari kemoterapi biasanya bisa

ditolerir untuk terapi adjuvant, terutama dengan tersedianya antiemetik antagonis
serotonin dan faktor penstimulasi-koloni.

Terapi Hormon Adjuvant

Tamoxifen adalah terapi hormonal adjuvant terpilih.

Tamoxifen mengurangi tingkat kejadian kanker payudara kontralateral dan
mempunyai efek estrogenik yang bermanfaat pada sistem kardiovaskular dan
kerapatan tulang.
Tabel 59-1

Dosis optimal tamoxifen tampaknya adalah 20 mg sebagai

dosis harian tunggal. Terapi biasanya dimulai segera setelah operasi dan dilanjutkan
selama 5 tahun.

Tamoxifen biasanya bisa ditolerir. Simtom estrogen

withdrawal (hot flashes dan perdarahan vagina) bisa muncul tapi menurun frekuensi
dan intensitasnya dengan berjalannya waktu. Proliferasi endometrium yang
tergantung dosis dan durasi telah dihubungkan dengan peningkatan kejadian kanker
endometrium dua kali lipat pada wanita yang menerima 20 mg/hari selama 5 tahun.
KANKER PAYUDARA LOKAL TAHAP LANJUT (STADIUM 3)

Penyakit lokal tahap lanjut sulit dikendalikan hanya dengan

operasi dan mempunyai prognosis yang jelek.

Terapi lokal-regional pada penyakit lokal tahap lanjut

terdiri dari operasi, radiasi atau keduanya. Tampaknya tidak ada keuntungan
mastectomy dari terapi radiasi primer pada pasien dengan penyakit stadium 3.
Manfaat kombinasi mastectomy dan radiasi masih menjadi kontroversi.

Kemoterapi neoadjuvant atau primer, pemberian

kemoterapi sistemik sebelum prosedur lokal-regional yang pasti, sebaiknya menjadi
pilihan awal terapi. Kemoterapi neoadjuvant bisa mengendalikan mikrometastase,
mengurangi ukuran tumor, dan bisa dilakukan prosedur yang dibatasi untuk
pengendalian setempat.
KANKER PAYUDARA METASTASE (STADIUM 4)
Pilihan terapi untuk kondisi metastase berdasar lokasi keterlibatan dan ada atau tidaknya
karateristik tertentu, sebagaimana dijelaskan berikut.
Terapi Hormon

Terapi hormon adalah terapi terpilih untuk pasien dengan

hormone receptor-positive metastasic disease pada jaringan lunak, tulang, atau
pleura, karena kemungkinan yang sama untuk merespon terapi hormon jika
dibandingkan dengan kemoterapi dan profil toksisitas yang lebih rendah pada terapi
hormonal.

Pasien selanjutnya dirawat dengan terapi hormon sampai

terjadi kondisi metastase yang tumbuh dengan cepat, sewaktu kemoterapi bisa
diberikan.

Karena kebanyakan terapi hormon setara keefektifannya,

pilihan terutama berdasarkan toksisitas (Tabel 59-2).

Tamoxifen biasanya menjadi agen terpilih pada wanita predan postmenopausal yang juga hormone-receptor positive, bahkn jika mereka

menerima obat sebagai terpai adjuvant. Efek manfaat maksimal tidak teramati sampai
2 bulan atau lebih. Sebagai tambahan untuk efek samping yang dijelaskan
sebelumnya, munculnya gelombang serangan tumor atau hiperkalsimea pada sekitar
5% pasien setelah memulai terapi untuk kanker payudara metastase. Ini bisa menjadi
indikasi positif bahwa pasien akan merespon terapi hormon.

Antiestrogen terbaru yang sedang dikembangkan bisa

mengandung efek bermanfaat dari tamoxifen pada sel payudara, tulang, dan lipid dan
bisa menghindari efeknya pada endometrium. Antiestrogen terbaru toremifene
tampaknya serupa dengan tamoxifen dalam hal efikasi, keamanan, dan ongkos.
Sayangnya, agen in itidak sesuai untuk menangani penyakit yang refrakter (tidak
mempan) terhadap tamoxifen karena resistensi silang.

Pengangkatan ovarian (oophorectomy) dianggap oleh

beberapa spesialis sebagai terapi hormonal terplih pada wanita premenopausal dan
menghasilkan tingkat respon yang serupa dengan tamoxifen. Medical castration
dengan analog luitenizing hormone-releasing hormone (LHLR) (leuprolide atau
goserelin) adalah alternatif pengangkatan ovarian untuk wanita premenopausal.

Inhibitor aromatase mengurangi estrogen di sirkulasi

dengan menghalangi konversi di perifer dari prekursor androgenik, sumber utama
estrogen pada wanita postmenopausal. Prototipe inhibitor aromatase,
aminogluthemide, dianggap sebagai terapi pilihan ketiga karena profil toksisitasnya.
Agen yang lebih baru, anastrazole, letrozole, dan exemestane lebih bisa ditolerir.

Progestin
seperti
megestrol
acetate
dan
medroxyprogesterone acetate bisa menjadi alternatif, tapi agen-agen ini
menyebabkan retensi cairan dan edema.
Kemoterapi

Kemoterapi lebih disukai dari terapi hormon untuk wanita

dengan tumor hormone-receptor negative; keterlibatan dengan cepat paru, liver, atau
sumsum tulang; atau kegagalan terapi hormon.

Kemoterapi kombinasi menghasilkan respon yang objektif

pada sekitar 40% pasien yang sebelumnya tidak pernah menjalani kemoterapi, tapi
remisi (masa tanpa simtom, sembuh sementara) penuh terjadi pada <10% pasien.
Durasi respon median sekitar 5-12 bulan; keselamatan median adalah 14-33 bulan.

Anthracycline dianggap sebagai terapi pilihan pertama dan

biasanya termasuk pada regimen kombinasi pilihan pertama.

Tingkat respon objektif untuk terapi agen tunggal

umumnya lebih rendah dari terapi kombinasi dan berkisar dari 20-40%. Agen lebih
baru, seperti paclitaxel (50-60%), docetaxel (54-68%), dan vinorelbine (30-50%),
menghasilkan tingkat respon yang mengagumkan sebagai agen tunggal pada pasien
yang sebelumnya belum dirawat. Meski tingkat respon lebih rendah pada pasien yang
sebelumnya dirawat, agen-agen terbaru ini memberikan alternatif yang berguna untuk
kanker payudara yang refrakter kepada anthracycline. Lebih jauh, agen-agen ini kini
menjadi regimen pilihan pertama, sering dalam kombinasi dengan anthracycline.

Trastazumab, suatu antibodi monoklonal yang terikat ke

protein HER-2/neu menghasilkan tingkat respon 15-20% ketika digunakan sebagai
agen tunggal. Sifatnya ditif dan mungkin sinergis ketika dikombinasikan dengan

kemoterapi. Trastazumab ditolerir dengan baik, tapi bisa meningkatkan resiko

kardiotoksisitas terkait doxorubicin.

Agen tunggal dengan dosis sangat tinggi atau kombinasi

dengan transplantasi autologus sel induk menghasilkan tingkat respon yang tinggi,
tapi dengan durasi respon yang singkat. Sekitar 10-20% pasien yang menerima
kemoterapi dosis tinggi dengan transplantrasi autologus sel induk setelah
mendapatkan respon penuh (atau hampir penuh) terhadap kemoterapi konvensional
tampaknya sembuh dari penyakit atau paling tidak mencapai periode tanpa-penyakit
lebih lama.
PENCEGAHAN DAN DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA

Tamoxifen, 20 mg sehari, mengurangi insiden kanker

payudara sampai 49% pada uji acak terkontrol-plasebo pada 13388 wanita yang
beresiko tinggi untuk terkena kanker payudara. Masih terdapat pertanyaan mengenai
kemampuan tamoxifen untuk mengurangi mortalitas kanker payudara, yang mana
merupakan manfaat terbesar bagi wanita, usia optimal untuk memulai pemberian dan
durasi penggunaan, dan resiko penggunaan tamoxifen >5 tahun.

Raloxifene mengurangi resiko kanker payudara pada studi

yag dirancang untuk mengevaluasi efeknya pada osteoporosis pada wanita
postmenopausal. Raloxifene kini sedang dibandingkan dnegan tamoxifen pada uji
STAR.

The American Cancer Society menganjurkan bahwa semua

wanita di atas 20 tahun menjalani pemeriksaan mandiri payudara.

Kebanyakan panduan menganjurkan mamografi tahunan

untuk wanita 50 tahun dan lebih tua, tapi penapisan dengan mamugrafi masih menjadi
kontroversi pada wanita lebih muda.

EVALUASI HASIL TERAPI

KANKER PAYUDARA TAHAP AWAL

Tujuan keseluruhan dari terapi adjuvant pada penyakit

tahap awal adalah penyembuhan, tapi tujuan ini tidak bisa dievaluasi untuk tahuntahun setelah diagnosa awal dan perawatan awal. Karena tidak ada bukti klinik
penyakit ketika terapi adjuvant diberikan, penilaian respon penyakit tidak
dimungkinkan.

Kemoterapi adjuvant sering dihubungkan dnegan toksisitas

usbstansial. Menjaga intensitas dosis sangat penting untuk kesembuhan, dan
karenanya mengoptimalkan terapi pendukung dengan agen seperti antiemetik dan
faktor pertumbuhan sangat dianjurkan.
KANKER PAYUDARA METASTATIK

Kualitas hidup optimal adalah titik akhir terapi pada

perawatan pasien dengan penyakit metastatik. Banyak alat valid dan bisa dipercaya
yang digunakan untuk penilaian objektif kualitas hidup.

Terapi paling tidak toksis yang digunakan awalnya, dengan

pemberian terapi lebih agresif berikutnya sedemikian rupa sehingga tidak
mengganggu kualitas hidup secara signifikan.

Respon tumor diukur dengan biokimia (seperti,

peningkatan enzim liver pada wanita dengan metastase hepatik) atau teknik
pencitraan seperti scan tulang atau sinar-x pada dada.
Penilaian status klinik dan pengendalian simtom pasien
sering cukup untuk mengevaluasi respon terhadap terapi.