Anda di halaman 1dari 1

APOTEK BERKAH FARMA

JL. TANJUNGSARI 65 33/07 KEPUHARJO


KARANGPLOSO-MALANG
081217171861

SURAT PEMESANAN OBAT MENGANDUNG PRECURSOR FARMASI


Nomor : /SP-PR/BF/ /

Yang bertandatangan dibawah ini :


Nama : apt. Ayu Risky Amalia, S.Farm
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Nomor SIPA : 19920222/SIPA_35.07/2021/2016

Mengajukan pesanan obat mengandung prekursor farmasi kepada :


Nama Industri farmasi/ PBF :
Alamat :
Telp. :

Jenis obat yang mengandung precursor farmasi yang dipesan adalah :

Nama obat
Zat aktif Bentuk dan
yang
No. precursor kekuatan Satuan Jumlah Ket
mengandung
farmasi sediaan
precursor

Malang,
Pemesan

apt. Ayu Risky Amalia, S.Farm


SIPA:

Anda mungkin juga menyukai