FORM SUPERVISI FARMASI

SUPERVISI : KEPALA INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BOLMUT

BAGIAN : GUDANG FARMASI

BULAN :

NO SUPERVISI TANGGAL KETERANGAN

1 Pengadaan obat harus dari distributor resmi

2 Expired date minimal 2 tahun, kecuali untu sedian
farmasi, alkes, BMHP tertentu
3 Penerimaan sediaan farmasi sesuai dengan PO dan
faktur
4 Penyimpanan berdasarkan bentuk sediaan farmasi,
suhu, tahun pengadaan, FIFO dan FEFO
5 Penyimpanan bahan berbahaya (B3) dismpan
terpisah dan diberi penandaan
6 Penyimpanan High alert harus diberi penandaan
7 Pemeriksaan obat-obat yang kadaluarsa untuk
dapat dikembalikan di distributor
 FORM SUPERVISI FARMASI

SUPERVISI : KEPALA INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BOLMUT

BAGIAN : FARMASI RAWAT JALAN

BULAN :

NO SUPERVISI TANGGAL KETERANGAN

1 Tersedia daftar obat formularium rumah sakit

2 Melakukakan komunisasi dengan dokter jika yang
diminta tidak tersedia untuk dapat dilakukan
subtitusi
3 Obat disusun berdasarkan bentuk sediaan alfabetis
dan stabilitas
4 Obat-obatan dan bahan kimia yang digunakan
untuk mempersiapkan obat diberi label secara
akurat yang menyebutkan isi, tanggal kadaluarsa,
dan peringatan
5 Menginput data resep rawat jalan
6 Melakukan telaah resep sebelum resep dikerjakan,
sebelum diberi etiket, dan sebelum diserahkan ke
pasien
7 Resep dikerjakan oleh tenaga farmasi yang sudah
kompeten
8 Etiket memuat nama obat, dosis, tanggal
kadaluarsa obat, nama pasien, tanggal pelayanan
obat, aturan pakai, dan cara pemberian
9 Peneyerahan obat ke pasien dilakukan oleh tenaga
farmasi yang berwenang
10 Penandaan obat LASA
 FORM SUPERVISI FARMASI

SUPERVISI : KEPALA INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BOLMUT

BAGIAN : FARMASI RAWAT INAP

BULAN :

NO SUPERVISI TANGGAL KETERANGAN

1 Tersedia daftar obat formularium rumah sakit

2 Melakukakan komunisasi dengan dokter jika yang
diminta tidak tersedia untuk dapat dilakukan
subtitusi
3 Menginput data resep pasien rawat inap, dan
operasi
4 Melakukan telaah resep sebelum resep dikerjakan,
sebelum diberi etiket, dan sebelum diserahkan ke
pasien
5 Resep dikerjakan oleh tenaga farmasi yang sudah
kompeten
6 Etiket memuat nama obat, dosis, tanggal
kadaluarsa obat, nama pasien, tanggal pelayanan
obat, aturan pakai, dan cara pemberian
7 Penyerahan obat pulang dilakukan oleh tenaga
kefarmasian yang kompeten
8 Penandaan obat-obat LASA dan High alert
9 Tidak ada penyimpanan elektrolit pekat,
konsentrat di ruang rawat kecuali merupakan
kebutuhan klinis yang penting (OK, ICU, UGD)
10 Melakukan pemantauan terapi obat
 FORM SUPERVISI FARMASI

SUPERVISI : KEPALA INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BOLMUT

BAGIAN : PERBEKALAN LEMARI EMERGENCY

BULAN :

NO SUPERVISI TANGGAL KETERANGAN

1 Lemari emergency terkunci, kondisi kunci baik

2 Tidak obat yang ED kurang dari 1 bulan
3 Obat-obatan dan alat kesehatan lengkap sesuai
dengan daftar obat emergency
 FORM CEKLIS STR DAN SIPA

NO NAMA APOTEKER KELENGKAPAN

KETERANGAN
STRA SIPA
1 Moh. Syafri Mandeng, S.Farm, Apt
2 Wahyuni, S,Si, Apt
3 Anugrahwati, S.Farm, Apt
4 Sara Indriati, S.Farm, Apt
5 Sajidah Alamri, S.Farm, Apt
6
7
8
9
10
 FORMULIR MONITORING MEDICATION ERROR (ME)

Tanggal Temuan : Tanggal Laporan :

Jam Temuan : Jenis Laporan :
Unit Temuan : Nama Pasien :
Nama & TTD Petugas : No.RM :
Nama DPJP :