Supervisi : Kepala Instalasi Farmasi Rumah Sakit Umum Nur Hayati

Bagian : Farmasi Rawat Jalan dan Rawat Inap

Bulan :
Supervisi Mingu ke - 1 Minggu ke - 2 Minggu ke - 3 Minggu ke - 4 Ket
NO
1 Tersedia daftar obat Formularium Rumah Sakit
Melakukan komunikasi dengan dokter jika obat yang diminta tidak tersedia
2
untuk dapat dilakukan substitusi
3 Obat disusun berdasarkan bentuk sediaan, alfabetis dan stabilitas
Obat-obatan dan bahan kimia yang digunakan untuk mempersiapkan obat
4 diberi label secara akurat yang menyebutkan isi,tanggal kadaluarsa dan
peringatan
5 Menginput data resep pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap
Melakukan telaah resep sebelum resep dikerjakan  , sebelum diberi etiket
6
dan sebelum diserahkan ke pasien
7 Resep dikerjakan oleh Tenaga Farmasi yang sudah kompeten
Etiket memuat nama obat, dosis, tanggal kadaluarsa obat, nama pasien ,
8
tanggal pelayanan obat, aturan pakai dan cara pemberian.
9 Penyerahan obat ke pasien dilakukan oleh Tenaga Farmasi yang berwenang
Penyerahan obat pulang ke pasien dilakukan oleh Tenaga Teknis
10
Kefarmasian yang kompeten
11  Penandaan obat-obat LASA, dan high alert
Tidak ada penyimpanan elektrolit pekat konsentrat di ruang rawat kecuali
12
merupakan kebutuhan klinis yang penting (OK,ICU)
13 Melakukan Pemantauan Terapi Obat
Paraf Petugas Ruangan
 Supervisi : Kepala Instalasi Farmasi Rumah Sakit Umum Nur Hayati
Bagian : IGD

Bulan :
NO. Supervisi Mingu ke - 1 Minggu ke - 2 Minggu ke - 3 Minggu ke - 4 Ket.

1 Tersedia daftar obat Formularium Rumah Sakit

2 Penandaan obat-obat LASA dan High Alert
Obat-obatan dan bahan kimia yang digunakan untuk mempersiapkan obat
diberi label secara akurat yang menyebutkan isi,tanggal kadaluarsa dan
3 peringatan
4 Melakukan pemeriksaan obat-obatan emergency
Obat emergency disimpan dalam keadaan terkunci dengan menggunakan
5 kunci dispossible
Obat diberi label yang memuat nama obat, dosis, tanggal kadaluarsa obat,
nama pasien , tanggal penyiapan, aturan pakai dan cara pemberian, jam
6 minum obat.
7 Edukasi pasien pulang dilakukan oleh Tenaga Farmasi yang berwenang
Melakukan pelaporan KNC mengenai pemakaian obat jika ada sesuai dengan
8 prosedur baku.
9 Melakukan Pemantauan Terapi Obat

Paraf Petugas Ruangan

 Supervisi : Kepala Instalasi Farmasi Rumah Sakit Umum Nur Hayati
Bagian : Perbekalan Emergency Kit

Bulan :
Mingu ke - 1 Minggu ke - 2 Minggu ke - 3 Minggu ke - 4 Ket.
NO. Supervisi
1 Tas Emergency terkunci, kondisi kunci baik
2 Tidak ada obat yng ED kurang dari 1 bulan
3 Obat-obatan dan alat kesehatan lengkap sesuai dengan daftar
obat emergency
Paraf Petugas Jaga
 Supervisi : Kepala Instalasi Farmasi Rumah Sakit Umum Nur Hayati
Bagian : OK

Bulan :
NO. Supervisi Mingu ke - 1 Minggu ke - 2 Minggu ke - 3 Minggu ke - 4 Ket.

1 Tersedia daftar obat Formularium Rumah Sakit

2 Penandaan obat-obat LASA, High Alert dan elektrolit konsentrat
Obat-obatan dan bahan kimia yang digunakan untuk mempersiapkan obat
4 diberi label secara akurat yang menyebutkan isi,tanggal kadaluarsa dan
peringatan
5 Melakukan pemeriksaan obat-obatan emergency
Obat emergency disimpan dalam keadaan terkunci dengan menggunakan
6
kunci dispossible
Obat diberi label yang memuat nama obat, dosis, tanggal kadaluarsa obat,
8 nama pasien , tanggal penyiapan, aturan pakai dan cara pemberian, jam
minum obat.
Melakukan pelaporan KNC mengenai pemakaian obat jika ada sesuai dengan
10
prosedur baku.
11 Melakukan Pemantauan Terapi Obat
Terdapat penyimpanan khusus elektrolit pekat konsentrat di ruang OK yang
12
merupakan kebutuhan klinis yang penting
Paraf Petugas Ruangan
 Supervisi : Kepala Instalasi Farmasi Rumah Sakit Umum Nur Hayati

Bagian : HCU

Bulan :
NO. Supervisi Mingu ke - 1 Minggu ke - 2 Minggu ke - 3 Minggu ke - 4 Ket.

1 Tersedia daftar obat Formularium Rumah Sakit

2 Penandaan obat-obat LASA dan High Alert
Obat-obatan dan bahan kimia yang digunakan untuk mempersiapkan obat
diberi label secara akurat yang menyebutkan isi,tanggal kadaluarsa dan
3 peringatan
4 Melakukan pemeriksaan obat-obatan emergency
Obat emergency disimpan dalam keadaan terkunci dengan menggunakan
5 kunci dispossible
Obat diberi label yang memuat nama obat, dosis, tanggal kadaluarsa obat,
nama pasien , tanggal penyiapan, aturan pakai dan cara pemberian, jam
6 minum obat.
7 Edukasi pasien pulang dilakukan oleh Tenaga Farmasi yang berwenang
Melakukan pelaporan KNC mengenai pemakaian obat jika ada sesuai dengan
8 prosedur baku.
9 Melakukan Pemantauan Terapi Obat

Paraf Petugas Ruangan

 Supervisi : Kepala Instalasi Farmasi Rumah Sakit Umum Nur Hayati
Bagian : Gudang Farmasi

Bulan :
NO. Supervisi Mingu ke - 1 Minggu ke - 2 Minggu ke - 3 Minggu ke - 4 Ket.

Permintaan Obat berdasarkan Formularium nasional dan Formularium

1
Rumah Sakit
2 Pengadaan Obat harus dari distributor resmi
Expired date minimal 2 tahun kecuali untuk sediaan farmasi, alkes, BMHP
3
tertentu
Penulisan tanggal Produksi dan Expired date pada sediaan farmasi yang
4
diproduksi sendiri
5 Penerimaan sediaan farmasi, BMHP sesuai dengan PO dan faktur
Penyimpanan berdasarkan bentuk Sediaan Farmasi, alfabetis dan berdasarkan
6
kelas terapi dan stabilitas
7 Penyimpanan berdasarkan FIFO dan FEFO
8 Penyimpanan bahan berbahaya (B3). disimpan terpisah dan di beri penandaan
9 Penyimpanan obat high alert harus diberi penandaa
Pemeriksaan obat-obat yang kadaluarsa untuk dapat dikembalikan
10
keditributor
Paraf Petugas Ruangan