FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)

Apotik / Inst Farmasi :

INSTALASI FARMASI RS NURHAYATI (0121A017)
Kantor Cabang : TASIKMALAYA
Kedeputian Wilayah : REGIONAL V - BANDUNG
Provinsi : JAWA BARAT
Bulan Pelayanan JULI - 2022

No FPK : 0121A017220730

NO. JENIS TAGIHAN JENIS OBAT DIAJUKAN DI SETUJUI

KASUS BIAYA KASUS BIAYA
1 RJTL Obat Kronis Blm Stabil 2.417 396.868.305 2.417 396.868.305

Menyetujui,
GARUT,22 Agustus 2022
Kabid PMP/PMR Verifikator
Petugas Apotek / Ins.Farmasi

Hardy Hutahaean
Wiwit Sugriawati Lisna Kurniawati
NPP:04193 NPP : 04479 1994052720170716

Mengetahui,

Kepala Cabang BPJS Kesehatan Direktur/Pimpinan Apotek/Ins.Farmasi

Agus Ramlan Hidayat

dr. Hj. Anne Lisnawati
NPP:01980
Direktur RS