BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KLAIM

No Berita Acara : 3096/BA/V-06/0722

Pada hari ini Rabu tanggal 27 bulan Juli tahun 2022 Setelah pihak BPJS Kesehatan KC/KK TASIKMALAYA
melakukan proses verifikasi untuk tagihan klaim yang diberikan oleh pihak IFRS/Apotek INSTALASI FARMASI
RS NURHAYATI bulan pelayanan Juni tahun 2022, telah diperoleh hasil verifikasi sebagai berikut:

NO. JENIS OBAT LAYA TIDAK LAYAK PENDING

K
KASUS BIAYA KASUS BIAYA KASUS BIAYA
1 Obat PRB 0 Rp0 0 Rp0 0 Rp0
2 Obat Kronis Blm Stabil 2.269 Rp344.973.496 0 Rp0 1 Rp173.847
3 Obat Kemoterapi 0 Rp0 0 Rp0 0 Rp0
JUMLAH 2.269 Rp344.973.496 0 Rp0 1 Rp173.847

*) adapun rinciannya terlampir

Dan untuk selanjutnya kasus tagihan LAYAK sebanyak 2.269 kasus dengan jumlah biaya sebesar
Rp344.973.496 (Tiga Ratus Empat Puluh Empat Juta Sembilan Ratus Tujuh Puluh Tiga Ribu Empat
Ratus Sembilan Puluh Enam Rupiah) akan dibayarkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Sedangkan untuk klaim TIDAK LAYAK sebanyak 0 kasus dengan jumlah biaya sebesar 0 (Nol Rupiah) tidak
dapat dibayarkan karena tidak sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku dan untuk PENDING sebanyak 1
kasus dengan jumlah biaya sebesar 173.847 (Seratus Tujuh Puluh Tiga Ribu Delapan Ratus Empat Puluh
Tujuh Rupiah) belum dapat kami bayarkan karena belum sesuai dengan kaidah dan ketentuan yang berlaku
(berita acara dan detail rekapan terlampir). Apabila terdapat ketidaksesuaian atas hasil verifikasi maka dapat
dilakukan peninjauan kembali atas hasil verifikasi tersebut.
Demikian berita acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Tasikmalaya,27/07/2022
Pihak Pertama Pihak Kedua
KC/KK IFRS/APOTEK INSTALASI FARMASI RS
TASIKMALAYA NURHAYATI

dr. Hj. Anne Lisnawati

Hardy Hutahaean
04193