BERITA ACARA PENERIMAAN BERKAS KLAIM NON KAPITASI

NOMOR : 2055/BA/VIII-04/0320

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama                : dr. Maulia Desrinal
Jabatan             : Verifikator Penjaminan Manfaat Kantor Kabupaten Banjar

Pada hari ini, Kamis tanggal 12 Maret 2020 telah menerima berkas tagihan klaim non kapitasi dari
FKTP Puskesmas Pengaron bulan pelayanan FEBRUARI 2020 dengan rincian hasil verifikasi
sebagai berikut :

DIAJUKAN DISETUJUI
N
JENIS PELAYANAN No FPK
O ∑
BIAYA (Rp.)
∑
BIAYA (Rp.)
KASUS KASUS
1 Promprev Prolanis Feb 2020 5 1.315.000 5 1.315.000 P2002000005103
JUMLAH 5 1.315.000 5 1.315.000

Dengan lampiran :
1. Formulir pengajuan klaim (FPK) yang telah ditandatangani
2. Umpan balik verifikasi yang telah ditandatangani
3. Kuitansi asli bermaterai cukup
4. Surat Tanggung Jawab Mutlak bermaterai Rp6.000 yang telah ditandatangani
5. Berkas pendukung lainnya

Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Martapura, 12 Maret 2020

Mengetahui Verifikator Penjaminan Manfaat

Kepala UPT Puskesmas Pengaron Kantor Kabupaten Banjar

Mustika Murni, S.ST, M.Kes dr. Maulia Desrinal

NIP. 19740222 199302 2 002