LEMBAR VERIFIKASI SPJ

DAK NON FISIK BOK DAN JAMPERSAL

PUSKESMAS BUNTULIA KABUPATEN POHUWATO
BULAN AGUSTUS TA.2019

UPAYA KESEHATAN JENIS KEGIATAN

UPAYA KESEHATAN GIGI PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT

MASYARAKAT DESA

Jumlah Cek List Kelengkapan SPJ

No. Jenis Belanja Pembayaran PKM Program
1 Belanja Transport Rp.2400.000 KAK SPT/SPPD
Surat Undangan Nota/Kwitansi
Surat Permohonan Nota Pesanan
Jadwal Kegiatan BA Penerimaan
Laporan BA Pemeriksaan
Daftar Penerimaan/
RTL Rincian Biaya
SK
Dokumentasi

TOTAL Rp. 2.400.000

PUSKESMAS JABATAN KETERANGAN

Verifikator
1 Selvian Pauweni, Amd.Keb Puskesmas

Verifikator
2 Susanti Djafar, Amd.Keb Puskesmas

KABUPATEN JABATAN KETERANGAN

Verifikator
1 Nova Dince Ntuiyo, AMG Kabupaten

Verifikator
2 Zufriyanto Rifai Kabupaten

Verifikator
3 Misnawati Dai Kabupaten

Verifikator
4 Yunita Ishak, Amd.Kep JAMPERSAL
Kabupaten

Marisa, Agustus 2019

Pejabat Penatalaksanaan Teknis Kegiatan
PPTK

ERVINA M. MILE, SKM

NIP. 19780710 200604 2 012
 SPJ
Program

PARAF

PARAF

s 2019
nis Kegiatan

M
2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO
DINAS KESEHATAN
LEMBAR VERIFIKASI
JENIS BELANJA : Ganti Uang
JENIS SPP : BARANG DAN JASA
Perjalanan Dinas Jasa / Insentif
Bukti Pembayaran Bukti Pembayaran
Daftar Penerimaan Bukti Rekening Telepon
SPT Daftar Penerimaan
SPPD Hasil Pemeriksaan
Rincian Daftar Hadir
Laporan
Dokumentasi

Pembelian Barang
Bukti Pembayaran Daftar Hadir
Nota Toko / Pembelian Daftar Penerimaan
Nota Pesanan Bukti Pajak PPN / PPh
Berita Acara Pemeriksaan & Lampirannya Bukti Pajak Restoran
Berita Acara Penerimaan & Lampirannya

Sumber Dana
Pendapatan Asli Daerah (PAD) Lain - lain Pendapatan
Dana Alokasi Umum (DAU) Bagi Hasil Pajak / Bukan Pajak
Dana Alokasi Khusus (DAK) Silpa

Hasil Verifikasi
Dokumen Lengkap
Nilai SPP dan SPJ Benar
Sesuai Kode Anggaran
Sesuai Nomenklatur Belanja

KODE REK. URAIAN NILAI BUKTI PEMBAYARAN

Belanja Transport Petugas, Kegiatan BOK

Puskesmas Buntulia a/n drg.Ranny F.
Medendehe. CS Dalam Rangka Pemeriksaan
Gigi Dan Mulut Anak Sekolah Bulan Agustus
Rp.2.400.000
2019. Pada Upaya Kesehatan Gigi Dan Mulut,
DAK NON FISIK BOK PUSKESMAS,
Penyediaan Biaya Operasional dan
Pemeliharaan, Dinas Kesehatan TA 2019

Tim Verifikasi Keterangan Paraf

Anggaran

Perbendaharaan

Akuntasi

Pengesahan
Kasubag. Keuangan
 Abd. Muis Mosii, S.AP
NIP.198408092010011006
 KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Pohuwato

Uang Sejumlah : dua juta empat ratus ribu rupiah

Untuk pembayaran : Belanja Transport Petugas, Kegiatan BOK Puskesmas Buntulia a/n drg.Ranny F.
Medendehe. CS Dalam Rangka Pemeriksaan Gigi Dan Mulut Anak Sekolah Bulan
Agustus 2019. Pada Upaya Kesehatan Gigi Dan Mulut, DAK NON FISIK BOK
PUSKESMAS, Penyediaan Biaya Operasional dan Pemeliharaan, Dinas Kesehatan
TA 2019

Terbilang : Rp 2,400,000

Mengetahui : Bendahara Yang Menerima

P P T K

Ervina M. Mile, SKM Muhammad Aswar, Amd.Kep HABIBA MONOARFA

NIP. 19780710.200604.2.012 NIP. 19900525.201503.1.002
 PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUNTULIA
Jln. Gunung Pani Desa Taluduyunu Utara Kec. Buntulia Kab. Pohuwato

NOTA PESANAN
No.: 820/PKM-BNTL/ /VIII/2019

Dengan Hormat,

Harap dalam waktu singkat dapat dimasukkan pesanan di bawah ini sebagai pesanan dari PKM BUNTULIA untuk
kegiatan tanggal 30 Agustus 2019 , sebagai berikut:

No. URAIAN BANYAKNYA HARGA SATUAN JUMLAH

1 Sikat Gigi 800 Dos Rp 3,500 Rp 2,800,000

2 Pasta Gigi 800 Dos Rp 2,500 Rp 2,000,000

3 Tissue 280 Dos Rp 11,000 Rp 3,080,000

4 Gelas Kumur 800 Pack Rp 4,000 Rp 3,200,000

5 Ember penampung air 80 Rp 17,500 Rp 1,400,000

6 kran air 80 Dos Rp 7,700 Rp 616,000

JUMLAH Rp 13,096,000
PAJAK RUMAH MAKAN 10% Rp 1,309,600
Rp 14,405,600

Buntulia, Agustus 2019

Setuju Mengadakan Kepala Puskesmas

Habiba Monoarfa Selvian Pauweni,Amd.Keb

Nip.19720917 199212 2 001
UNTULIA untuk

KET

Agustus 2019
la Puskesmas

auweni,Amd.Keb
0917 199212 2 001
 DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT PETUGAS
PUSKESMAS BUNTULIA
KEGIATAN SIKAT GIGI MASSAL
DI SDN 01,SDN 02,SDN 03, SDN 04,SDN 05,SDN 06,SDN 07,SDN 08,SDN 09 BUNTULIA SMP 01 B
SMP 02 BUNTULIA
Tanggal 30 AGUSTUS 2019

JUMLAH BESARAN JUMLAH

NO NAMA JABATAN
HARI TRANSPORT DITERIMA

1 Selvian Pauweni Amd.Keb 1 hari Rp50,000 Rp50,000

2 drg. Ranny f. Medendehe 1 hari Rp50,000 Rp50,000

3 Ningsih Hippy 1 hari Rp50,000 Rp50,000

4 Vemy Dangkua 1 hari Rp50,000 Rp50,000

5 Susanti Djafar 1 hari Rp50,000 Rp50,000

6 Desrini 1 hari Rp50,000 Rp50,000

7 Nuraini Umuri 1 hari Rp50,000 Rp50,000

8 Nurlianti 1 hari Rp50,000 Rp50,000

9 Suriyani 1 hari Rp50,000 Rp50,000

10 Bella Dunggio 1 hari Rp50,000 Rp50,000

11 Nurlela Djua 1 hari Rp50,000 Rp50,000

12 Nugrah Haris 1 hari Rp50,000 Rp50,000

13 Gerik Hamid 1 hari Rp50,000 Rp50,000

14 Badriyah Dama 1 hari Rp50,000 Rp50,000

15 Fatri Rasyid 1 hari Rp50,000 Rp50,000

16 Sabrina Qassem 1 hari Rp50,000 Rp50,000

17 Nurfaizan Giasi 1 hari Rp50,000 Rp50,000

18 Siti Zakiah Saleh 1 hari Rp50,000 Rp50,000

19 Zein Ahmad 1 hari Rp50,000 Rp50,000

20 Iin Danial 1 hari Rp50,000 Rp50,000

21 Eka Rasyid 1 hari Rp50,000 Rp50,000

22 Virka Hasan 1 hari Rp50,000 Rp50,000

23 Sarini 1 hari Rp50,000 Rp50,000

P P T K Bendahara

Ervina M. Mile, SKM Muhammad Aswar, Amd.Ke

NIP. 19780710.200604.2.012 NIP. 19900525.201503.1.00
UGAS

ULIA SMP 01 BUNTULIA,

TANDATANGAN

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

Bendahara

Muhammad Aswar, Amd.Kep

NIP. 19900525.201503.1.002
 DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT PETUGAS
PUSKESMAS BUNTULIA
DALAM RANGKA PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT
DI SEKOLAH SIPATANA, BUNTULIA TENGAH, BUNTULIA UTARA,
TALUDUYUNU, TALUDUYUNU UTARA, KARYA INDAH, HULAWA
TANGGAL 21-23, 24-26, 28 JANUARI 2019

JUMLAH BESARAN JUMLAH

NO NAMA JABATAN
HARI TRANSPORT DITERIMA
drg.Ranny F. Staf Pkm
1 16 Hari RP. 50.000 Rp800,000
Medendehe Buntulia
Nugrah Nur Awaliah Staf Pkm
2 16 Hari RP. 50.000 Rp800,000
Haris, A.Md.KG Buntulia
Staf Pkm
3 16 Hari RP. 50.000 Rp800,000
Buntulia
JUMLAH Rp.2.400.000

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pe

ERVINA MILE, SKM MUHAMMAD ASWA

NIP. 19780710 200604 2 012 NIP.19900525 201
ETUGAS

AN MULUT
UNTULIA UTARA,
INDAH, HULAWA
2019

TANDA TANGAN

2.400.000

Bendahara Pengeluaran

MUHAMMAD ASWAR,Amd.Kep
NIP.19900525 201503 1 002