BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KLAIM

No Berita Acara : 3351/BA/V-06/0822

Pada hari ini Senin tanggal 22 bulan Agustus tahun 2022 Setelah pihak BPJS Kesehatan KC/KK
TASIKMALAYA melakukan proses verifikasi untuk tagihan klaim yang diberikan oleh pihak IFRS/Apotek
INSTALASI FARMASI RS NURHAYATI bulan pelayanan Juli tahun 2022, telah diperoleh hasil verifikasi
sebagai berikut:
NO. JENIS OBAT LAYAK TIDAK LAYAK PENDING
KASUS BIAYA KASUS BIAYA KASUS BIAYA
1 Obat PRB 0 Rp0 0 Rp0 0 Rp0
2 Obat Kronis Blm Stabil 2.417 Rp396.868.305 0 Rp0 0 Rp0
3 Obat Kemoterapi 0 Rp0 0 Rp0 0 Rp0
JUMLAH 2.417 Rp396.868.305 0 Rp0 0 Rp0

*) adapun rinciannya terlampir

Dan untuk selanjutnya kasus tagihan LAYAK sebanyak 2.417 kasus dengan jumlah biaya sebesar
Rp396.868.305 (Tiga Ratus Sembilan Puluh Enam Juta Delapan Ratus Enam Puluh Delapan Ribu Tiga
Ratus Lima Rupiah) akan dibayarkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Sedangkan untuk klaim
TIDAK LAYAK sebanyak 0 kasus dengan jumlah biaya sebesar 0 (Nol Rupiah) tidak dapat dibayarkan
karena tidak sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku dan untuk PENDING sebanyak 0 kasus
dengan jumlah biaya sebesar 0 (Nol Rupiah) belum dapat kami bayarkan karena belum sesuai dengan
kaidah dan ketentuan yang berlaku (berita acara dan detail rekapan terlampir). Apabila terdapat
ketidaksesuaian atas hasil verifikasi maka dapat dilakukan peninjauan kembali atas hasil verifikasi
tersebut.
Demikian berita acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Tasikmalaya,22/08/2022
Pihak Pertama Pihak Kedua
KC/KK TASIKMALAYA IFRS/APOTEK INSTALASI FARMASI RS
NURHAYATI

Hardy Hutahaean dr. Hj. Anne Lisnawati

04193