Wddata Reg

.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
..................
Nomor : 027/RSIK/ KEU/ I/2015

Lampiran :-
Perihal : Konfirmasi Pasien Asep Kamaludin
Kepada Yth :
Ibu Bertha Suryani
Asuransi Sinarmas
Di –
Tempat
Assalamu Alaikum Wr. Wb.
\
Ba”da salam kita panjatkan puji syukur ke hadirat Allah SWT, shalawat serta salam semoga
terlimpah curahkan kepada junjungan kita Nabi Muhamad SAW.
Merujuk kepada surat konfirmasi yang Ibu Bertha Suryani kirimkan pada tanggal 23 Januari
melalui fax Rumah Sakit Islam Karawang , denga hormat kami sampaikan sebagai berikut :
1. Bahwa pasen a.n Asep Kamaludin dirawat inap pada tanggal 12 September 2014 s.d 17
September 2014 dan dilakukan tindakan operasi haemoroid pada tanggal 13 September
2014.
2. Pada saat dirawat inap dan dilakukan tindakan pembedahaan pasen Asep Kamaludin
menggunakan asuramsi BPJS Kesehatan Askes PNS.
3. Pasen Asep Kamaludin kontrol ke Rumah Sakit Islam Karawang tanggal 03 Nopember 2014
menggunakan Asuransi Sinarmas.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Karawang, 28 Januari 2015

Rumah Sakit Islam Karawang
Ka. Kasir
Affan Ramadhan, SE.,Ak
Tembusan :
Arsip
RENCANA PENGELUARAN PEMBAYARAN JAMKESDA
BULAN JUNI S/D OKTOBER 2012
NO KETERANGAN NOMINAL
1 Gardu listrik Rp. 110.000.000,-
2 Pembelian Lampu Ok Rp. 441.000.000,-
3 Kekurangan Jasa Medis Bln Oktober 2012 Rp. 308.753.028,-
4 Pembelian Genzet, Automatic & Bangunan Rp. 500.000.000,-
5 Pembelian Meja Operasi Rp. 450.000.000,-
6 Alat Laboratorium (Urinalizer) Rp. 80.000.000,-
7 Obat Rp. 300.000.000,-
T O T A L Rp. 2.189.753.028,-
Ket :
Pembayaran Jamkesda : Rp. 2.299.665.001 – Rp. 2.189.753.028,- = Rp. 109.911.973,-

7 Obat Rp. 500.000.000,-
T O T A L Rp. 2.219.753.028,-
Ket :

7 Obat Rp. 700.000.000,-
T O T A L Rp. 2.219.753.028,-
Ket :

Nomor : 026/RSIK/KEU/ VIII/2011
Lampiran :-
Perihal : Kwitansi Penagihan
Kepada Yth :
Pimpinan PT. Mipro Indonesia
Up. Bp. Achmad Zaelani
Di –
Tempat
Ba’da salam kita panjatkan puji & syukur ke hadirat Allah SWT, shalawat serta salam semoga
Merujuk surat dari PT. Mitra Produktif Indonesia (Mipro) nomor : 151/MPI/HRD-GA/VIII/11
hal permohonan revisi tagihan Juli 2011, dengan hormat kami sampaikan hal - hal sebagai berikut :
1. Rumah Sakit Islam Karawang bersedia merevisi kwitansi tagihan pengobatan kecelakaan kerja
bulan Juli 2011.
2. Untuk pembubuhan materai pada setiap kwitansi penagihan kecelakaan kerja, kami akan
menambahkan tagihan biaya materai.
3. Mengenai besaran tarif bea materai berdasarkan ketentuan Undang – Undang Nomor 13
Tahun 1985 tentang Bea Materai.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik selama ini kami ucapkan
terima kasih.
Karawang, 11 Agustus 2011

Ka. Bagian Keuangan
Tedy Syafiudin, SE. MM
Tembusan :
- Yth Direktur RS. Islam Karawang

- Arsip
Nomor : /RSIK/KEU/ IX/2011
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Laporan Semester
Kepada Yth :
Ka. Bagian Administrasi
Up. Bp Drs. H. Warsidi
di –
Tempat
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Bersama ini kami sampaikan laporan Semester Bagian Keuangan Rumah Sakit Islam Karawang
Periode Januari s/d Juni 2011, untuk lebih jelasnya laporan tersebut berikut kami lampirkan dalam 1
(Satu) berkas.
Karawang, September 2011

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
- Arsip
Nomor : 023/RSIK/KEU/ IX/2011
Lampiran :-
Perihal : Tagihan Pembayaran
Kepada Yth :
Pimpinan
PT. Kereta Api Indonesia (Persero)
Daerah Operasi I Jakarta
Di –
Tempat
Sebelumnya terima kasih atas kerjasama yang baik selama ini. Sehubungan dengan telah
dilayaninya peserta PT. Kereta Api Indonesia (Persero) di Rumah Sakit Islam Karawang, dengan ini
perlu kami sampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Berdasarkan tagihan yang telah kami kirimkan, PT. Kereta Api Indonesia (Persero)
mempunyai kewajiban pembayaran rawat inap dan rawat jalan kepada Rumah Sakit Islam
Karawang dari Bulan Januari s/d Agustus 2011 sebesar Rp. 44.781.300,- (Empat puluh empat
juta tujuh ratus delapan puluh satu ribu tiga ratus rupiah)
2. Mengingat jumlah tagihan tersebut sudah cukup besar dan belum juga ada realisasi
pembayarannya, maka dengan sangat menyesal kami akan menijau kembali kerjasama yang
sudah berjalan selama ini, dan tidak berlebihan kami berharap agar kewajiban pembayaran
dapat segera diselesaikan, dan untuk lebih jelasnya rincian kewajiban pembayaran kami
lampirkan.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik selama ini diucapkan
terima kasih.
Karawang, 29 Septemberus 2011

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
- Yth Direktur RS. Islam Karawang

- Arsip
Nomor : 025/RSIK/KEU/ X/2011
Lampiran :-
Perihal : Pengalihan Rekening
Kepada Yth :
Pimpinan
PT. BANK TABUNGAN NEGARA (Persero)
Cabang Karawang
Di –
Tempat
Bersama ini kami mohon untuk ditransfer dari Deposito Berjangka PT. Bank Tabungan
Negara (Persero) Cabang Karawang atas nama Agus M Sukandar, alamat Perum Graha Blok C8 RT /
RW 05/03 Purwadana Karawang dengan no. Seri A 1117849 untuk dialihkan ke Rekening :
1. PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk Cabang Karawang, atas nama Rumah Sakit Islam
Karawang dengan nomor Rekening : 0001917481 sejumlah Rp. 500.000.000,- (lima ratus
juta rupiah)
2. Bank BUKOPIN Cabang Karawang, atas nama Dr. Agus M Sukandar dengan nomor Rekening
2301900023 sejumlah Rp. 500.000.000,- (lima ratus juta rupiah)
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Karawang, 21 Oktober 2011

Direktur
Dr. Agus M Sukandar, MM Kes
Tembusan :
- Yth Ketua Yayasan Singaperbangsa sebagai laporan

- Arsip
Nomor : 025/RSIK/KEU/ IX/2011
Lampiran :-
Perihal : UNDANGAN
Kepada Yth :
1. Ka. Bagian Administrasi & Umum

2. Ka. Bidang Pelayanan Medis
3. Ka. Bidang Penunjang Medis
4. Ka. Seksi Keperawatan
Di –
Tempat
Sehubungan dengan rencana pengisian Barang Inventaris Medis, Non Medis dan kebutuhan
Sumber Daya Manusia (SDM) Ruang Rawat Inap Baru serta Pelayanan Urologi Center Anggaran Tahun
2012, dengan ini kami bermaksud mengundang bapak/ ibu untuk dapat hadir yang insya Allah akan
dilaksanakan pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 29 Desember 2011
Jam : 09.00 s/d selesai
Tempat : Ruang rapat RS. Islam karawang
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadirannya kami ucapkan terima kasih.
Karawang, 28 Desember 2011

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
1. Yth Direktur RS. Islam Karawang

2. Arsip
Nomor : 026/RSIK/ KEU/ XII/2011
Lampiran :
Perihal : Perpanjangan
Kontrak Kerja Kepada Yth :
Ka. Bagian Administrasi & Umum
Bp. Drs. H. Warsidi
Di –
Tempat
Menunjuk surat Ka. Bagian Administrasi & Umum nomor : 120/RSIK/TU/XII/10 perihal
perpanjangan kontrak kerja atas nama saudara Maulanan Jibril, dengan hormat kami sampaikan
sebagai berikut :
1. Bahwa nama yang disebutkan diatas telah bekerja dengan rajin dan bekerja dengan baik
sesuai dengan tata tertib yang berlaku di Rumah Sakit Islam Karawang.
2. Atas dasar pertimbangan tersebut, kami merekomendasikan untuk dapat diperpanjang
kembali bekerja di Rumah Sakit Islam Karawang.

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
- Arsip
Nomor : 027/RSIK/KEU/V I/2012
Lampiran : 2 (dua) Eks
Perihal : Daftar Asset Yayasan Singaperbangsa
Kepada Yth :
Ka. Bagian Administrasi
Up. Bp Drs. H. Warsidi
di –
Tempat
Merujuk surat yang disampaikan tanggal 03 juni 2012, nomor : 59/RSIK/TU/VI/12 perihal
pendataan barang inventaris, Bersama ini kami sampaikan daftar asset Yayasan Singaperbangsa
Bagian Keuangan Rumah Sakit Islam Karawang, untuk lebih jelasnya daftar asset tersebut berikut
kami lampirkan dalam 2 (dua) eksemplar.
Karawang, 21 Juni 2012

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
- Arsip
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : H. M. TOHA PURAWINATA BA
Jabatan : KETUA YAYASAN SINGAPERBANGSA
Nama Instansi : YAYASAN SINGAPERBANGSA
NPWP : 01.798.453.5-408.000
Alamat : Jl. Pangkal Perjuangan KM. 2 (By – Pass) Tanjung Pura Karawang
Selanjutnya dalam surat kuasa ini disebut sebagai PEMBERI KUASA dengan ini memberikan kuasa
kepada :
Nama Perusahaan : PT. RESTU MAHKOTA KARYA
Alamat : Jl. Jenderal Ahmad Yani No. 36 Karawang
Selanjutnya dalam surat kuasa ini disebut sebagai PENERIMA KUASA guna bertindak untuk dan atas
nama PEMBERI KUASA untuk mengurus pembuatan Faktur, STNK, BPKB 1 (Satu) Unit kendaraan
dengan data-data sebagai berikut :
Merk Kendaraan : Suzuki ERTIGA
Type : GL / MT
Warna / Tahun : Pearl White (Putih) / 2012
No. Rangka : 105265
No. Mesin : 10053337
Atas nama : YAYASAN SINGAPERBANGSA
Alamat : Jl. Pangkal Perjuangan KM. 2 (By- Pass) Tanjung Pura Karawang
Pemberi kuasa dengan ini menyatakan bertanggung jawab sepenuhnya atas segala kewajiban
pengurusan tersebut di atas. Demikian surat ini di buat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA
(PT. RESTU MAHKOTA KARYA) (H. M. TOHA PURAWINATA BA)

S U R A T K U A SA
Nama : Asmi
Alamat : Bubulak RT 06 / RW 08 Tanjung Pura Karawang
kepada :
Nama : Neneng Nazmah
Alamat : Pepabri Singamanggala J/2 RT 12 / RW 05 Teluk Jambe Timur Karawang
Selanjutnya dalam surat kuasa ini disebut sebagai PENERIMA KUASA.
Bahwa Pemberi Kuasa adalah pemenang undian sebuah Sepeda Motor Honda Revo bermaksud untuk
menyerahkan undian sepeda motor tersebut kepada Penerima Kuasa
Demikian surat ini di buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
(Neneng Nazmah) (Asmi)

Lampiran :-
Perihal : Permohonan print out
Rekening Koran
Kepada Yth :
PT. BANK MANDIRI
Cabang Karawang
Di –
Tempat
Berkaitan dengan pelaksanaan audit internal di Rumah Sakit Islam Karawang, bersama ini
kami bermaksud mengajukan permohonan print out rekening Koran atas nama Rumah Sakit Islam
Karawang terhitung mulai tanggal 1 November 2011 s/d 31 Desember 2011 dengan Nomor Rekening
: 132 -00-1181502-5.
Demikian surat ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
- Yth Direktur RS Islam Karawang

- Arsip
Nomor : 396/RSIK/KEU/ XI/2012
Lampiran :-
Perihal : Penutupan Rekening Giro
Kepada Yth :
Pimpinan
PT. BANK TABUNGAN NEGARA (Persero)
Cabang Karawang
Di –
Tempat
Sehubungan dengan berakhirnya jalinan kerjasama antara Bank Tabungan Negara (Persero)
dengan Rumah Sakit Islam Karawang, dengan ini kami bermaksud untuk menutup rekening Giro
Rumah Sakit Islam Karawang terhitung mulai tanggal 11 Desember 2012. Adapun nomor Rekening
Giro Rumah Sakit Islam Karawang : 00000181-01-30-000189-7.
Kami atas nama Rumah Sakit Islam Karawang mengucapkan terima kasih atas layanan yang
telah diberikan selama kerjama

Direktur
Dr. Agus M Sukandar, MM Kes
Tembusan :
- Arsip
SURAT KUASA
Nama : H. M. TOHA PURAWINATA BA
Jabatan : KETUA YAYASAN SINGAPERBANGSA
Nama Instansi : YAYASAN SINGAPERBANGSA
NPWP : 01.798.453.5-408.000
Alamat : Jl. Pangkal Perjuangan KM. 2 (By – Pass) Tanjung Pura Karawang
kepada :
Nama Perusahaan : PT. RESTU MAHKOTA KARYA
Alamat : Jl. Jenderal Ahmad Yani No. 36 Karawang
nama PEMBERI KUASA untuk mengurus pembuatan Faktur, STNK, BPKB 1 (Satu) Unit kendaraan
dengan data-data sebagai berikut :
Type : GL / MT
Warna / Tahun : Pearl White (Putih) / 2012
No. Rangka : 105265
No. Mesin : 10053337
Alamat : Jl. Pangkal Perjuangan KM. 2 (By- Pass) Tanjung Pura Karawang
mestinya.

(PT. RESTU MAHKOTA KARYA) (H. M. TOHA PURAWINATA BA)
PT. UTAMA SARANA MEDIKA
Up. BAPAK ROHMAD SETYABUDI
JL. TEBET BARAT RAYA NO. 3
JAKARTA SELATAN 12810
TELP : (O21) 83780204-7
RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG
JL. PANGKAL PERJUANGAN KM. 2 (BY – PASS) KARAWANG

Nomor : 58/RSIK/KEU/ II/2015
Lampiran :-
Perihal : Kronologis kejadian keterlambatan
Tagihan. Kepada Yth :
Bagian Klaim
PT. Asuransi PRUDENTIAL ( GAMI

MEDILUM )
Di –
Tempat
Puji dan syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, seraya berharap semoga segala aktivitas
kita senantiasa mendapat petunjuk dan ridho Nya, Amin.
Bersama ini kami bermaksud untuk menyampaikan kronologis kejadian keterlambatan
tagihan sebagai berikut:
1. Berkas tagihan rawat inap pada bulan Desember Tgl 04 s/d 08 Des’ 2014, atas nama: Tn.
H.Nurali dari Asuransi PRUDENTIAL ( GAMI MEDILUM ),sebesar Rp. 7.026.900,- ( Tujuh juta
dua puluh enam ribu sembilan ratus rupiah ), Tagihan tersebut telah lama berada di
perusahaan jasa pengiriman ( JNE ) dengan alasan salah alamat.
2. Tagihan tersebut di kembalikan pada tgl 16 Februari 2015 setelah kami mengecek ulang
berkas tagihan ke perusahaan jasa pengiriman ( JNE ).
Demikian surat kronologis tagihan ini Kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya
kami ucapkan terima kasih.
Karawang, 18 Februari 2015

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
-Arsip
RENCANA PENGELUARAN RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG
BULAN MARET 2013
1. GAJI KARYAWAN Rp. 950.000.000,-

2. REHAB RUANGAN KAMAR OPERASI (OK) Rp. 160.000.000,-
3. PMI Rp. 36.500.000,-
4. ALKES CV. KANCA SARANA MEDIKA (KSM) Rp. 19.053.000,-
5. ALKES CV. RAIZEL Rp. 10.431.000,-
TOTAL Rp. 1.175.984.000,-
BULAN MARET 2013

3. PMI Rp. 36.500.000,-
4. ALKES CV. KANCA SARANA MEDIKA (KSM) Rp. 19.053.000,-
5. ALKES CV. RAIZEL Rp. 10.431.000,-
6. LAMPU OPERASI RP. 264.600.000,-
TOTAL Rp. 1.440.584.000,-
RENCANA PENGELUARAN BULAN MARET 2013

T O T A L Rp. 1.110.000.000,-
Nomor : 093/RSIK/KEU/ III/2013
Lampiran :-
Perihal : Pemberitahuan
Kepada Yth :
Pimpinan
PT. Bina San Prima (BSP)
Di –
Tempat
Sebelumnya kami ucapkan terima kasih atas jalinan kerjasamanya yang baik selama ini.
Berkaitan dengan pembayaran tagihan dari PT. Bina San Prima (BSP), dengan ini kami sampaikan hal -
hal sebagai berikut :
1. Mengingat terlambatnya pembayaran pelayanan jamkesmas dan jamkesda tahun 2012 belum
ada realisasi pembayarannya sehingga mengakibatkan terganggunya kelancaran pembayaran
kepada PT. Bina San Prima (BSP).
2. Juga berkaitan dengan akhir tutup buku bulan Maret 2013 dan demi menjaga kelancaran
penggajian setiap bulannya di Rumah Sakit Islam Karawang, maka untuk pembayaran obat
kepada rekanan akan kami buka kembali pembayarannya pada minggu ke -2 (dua) atau
minggu ke -3 (tiga) di bulan April 2013.
Karawang, 25 Maret 2013

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
3. Arsip
Nomor : 131/RSIK/KEU/V/2013
Lampiran :-
Perihal : Perubahan Nomor Rekening
Kepada Yth :
Pimpinan Kantor Cabang Pembantu
Bank BNI’46 Tuparev Karawang
Di –
Tempat
Sehubungan dengan adanya kesalahan nomor rekening Payroll karyawan Rumah Sakit Islam
Karawang, dengan ini kami bermaksud agar nomor rekening karyawan tersebut segera di rubah.
Adapun data karyawannya sebagai berikut :
NO NAMA No. Rekening sebelumnya No. Rekening Seharusnya

1 Maulana Jibril Al Qudus 0293573258 0293573248
2 Sri Solihatun 0293708189 0293708198
3 Ai Rosnani 0212167653 0212167652
4 Karyanih 0275229018 0275229016
5 Nuraini 0293711286 0293711236
Karawang, 1 Mei 2013

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
4. Arsip
Nomor : 03/PENG- YSK/V/2013
Lampiran :-
Perihal : Tanggapan Hasil Pemeriksaan
Kepada Yth :
Kepala Kantor Pelayanan Pajak
Pratama Karawang Utara
Di –
Tempat
Menunjuk surat yang disampaikan Kantor Pelayanan Pajak Pratama Karawang Utara nomor :
SPHP-015/WPJ.22/KP.0405/RIKSIS/2013 perihal pemberitahuan hasil pemeriksaan pajak tahun 2003,
bersama ini kami :
Nama : Yayasan Singaperbangsa
NPWP : 01.798.453.5-408
Alamat : Jl. Pangkal perjuangan KM. 2 (By. Pass) Tanjungpura Karawang
Jenis Usaha : Jasa kesehatan (Rumah Sakit Islam Karawang)
Berdasarkan hasil pemeriksaan pajak tahun 2003 yang telah bapak hitung pajak terutangnya,
kami hanya dapat mengajukan permohonan keringanan sebesar 50% dari jumlah pajak yang telah
bapak tetapkan dikarenakan sebagai berikut :
1. Didalam pemeriksaan ini kami tidak dapat melengkapi semua data dan dokumen beserta
pendukungnya dikarenakan rusak dan hancur akibat bencana banjir di tahun 2010.
2. Rumah Sakit Islam Karawang didirikan pada tahun 1999, ditahun 2003 kelengkapan
fasilitas dan SDMnya jauh dari standar rumah sakit pada umumnya dan pada saat itupun
jumlah kunjungan pasiennya masih relatif sedikit.
3. Kegiatan rumah sakit ini tidak seluruhnya dilakukan secara komersial tetapi sebagian
kami lakukan secara sosial.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Yayasan Singaperbangsa
Ketua
H. M Toha Purawinata, BA
Tembusan :
5. Arsip
Kepada Yth :
Bapak Direktur
Di –
Tempat
Sehubungan dengan keperluan keluarga pindah rumah dan kepindahan sekolah anak –anak
saya dari Bandung ke Karawang, dengan ini saya mohon bantuan dari bapak dengan mengajukan
permohonan pinjaman dana sebesar Rp. 7.000.000,- (Tujuh juta rupiah) dengan pengembalianna
secara di angsur selama 10 (sepuluh) bulan.
Demikian surat saya ini, atas perhatiannya saya haturkan terima kasih.
Yudianan Abdullah Yusuf
DAFTAR PESANAN JAKET BRC
KARYAWAN RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG TAHUN 2013
NO NAMA UNIT KERJA UKURAN HARGA KET

1 Nami Sariningsih Pelaksana Rekam Medis M Rp. 200.000,-
2 Asmi Tenaga Harian M+L Rp. 400.000,-
3 Thoyeb Zakaria Ka. Instalasi IPSRS M Rp. 200.000,-
4 Itang Permana Ka. Tata Graha L Rp. 200.000,-
5 Saefulah Tenaga Harian M Rp. 200.000,-
6 Dadan Tenaga Harian L Rp. 200.000,-
7 Tresna Fitri Eftiani Ka. Sub. Bag. Anggaran S + XXL Rp. 400.000,-
8 Nandang Askunandar Ka. Sub. Bag. Rekam Medis L+M Rp. 400.000,-
9 Dr. Agus M Sukandar, MMKes Direktur XXXL + L Rp. 400.000,- Sisa Rp. 200.000,-
10 Ade Suhendar Pelaksana IPSRS L Rp. 200.000,-
11 Sumanta Pelaksana IPSRS XL Rp. 200.000,-
12 Jumaedi, SKM Ka. Bid. Penunjang Medis XL + M Rp. 400.000,- Sisa Rp. 200.000,-
13 Ferry Wardansyah Pelaksana Marwah M+L Rp. 400.000,-
14 Baddar Pamungkas Pasa Pelaksana Jabal Nur M Rp. 200.000,-
15 Rahmat Hidayat Tenaga Harian L Rp. 200.000,-
16 Tedy Syafiudin, SE. MM Ka. Bag. Keuangan L Rp. 200.000,- Lunas
17 Intan Haryati Pelaksana Inst. Farmasi M Rp. 200.000,-
18 Hardi Ardiansyah Ka. Sie. Perlengkapan Medis XXL Rp. 200.000,-
19 Fitri CKN Administrasi M Rp. 200.000,-
20 Husnullatifah Ka. Sub. Bag. Akutansi XXL + XXXL Rp. 400.000,- Lunas
21 Entang Tahyudin Administrasi M Rp. 200.000,-
22 Maulana Jibril Al Qudus Administrasi Keuangan L Rp. 200.000,- Lunas
23 Tatat Mumtaz Ka. Sub. Bag. Perbendaharaan XXXL Rp. 200.000,-
24 Abdul Zaeni Pelaksana Satpam L Rp. 200.000,-
25 Andi Supriandi Pelaksana Laboratorium XXL Rp. 200.000,-
26 Aja Pelaksana Pekarya L Rp. 200.000,-
27 Sahri Driver XXXL Rp. 200.000,-
28 Adinda Virginia Dwisetyo Pelaksana Inst. Farmasi S Rp. 200.000,-
29 Rahmat Pelaksana Pekarya XL Rp. 200.000,-
30 Rani Rohyani Pelaksana Inst. Farmasi M Rp. 200.000,-
31 Dian Irnawati Pelaksana Inst. Farmasi S Rp. 200.000,-
32 Ricky Yanwar Pelaksana Marwah M Rp. 200.000,-
33 Dr. Aviando Aditya Putra Ka. Bid. Pelayanan Medis XXL + M Rp. 400.000,-
34 Ena Supena Pelaksana Satpam L Rp. 200.000,-
35 Bambang Irawan Pelaksana Satpam XXL Rp. 200.000,-
36 Fahmi Burhanudin Ka. Inst. Kerohanian L Rp. 200.000,-
37 Pat Patoni Ka. Satpam XXXL Rp. 200.000,-
38 Inggit Pramudyana Ka. Sie. Pelayanan Medis M Rp. 200.000,- Lunas
39 Asep Hambali Pelaksana IGD XXXL Rp. 200.000,-
40 Toni Abdul gani Pelaksana Assyfa M Rp. 200.000,-
41 Barok Sonjaya Pelaksana Jabal Nur L Rp. 200.000,-
42 Irwan Solihin Pelaksana Kamar Bedah XL Rp. 200.000,-
43 Danu Miharja Pelaksana Pekarya L Rp. 200.000,-
44 Dede Ahmad S Pelaksana Kamar Bedah M Rp. 200.000,-
45 Dr. Suhendry Dokter Umum XL Rp. 200.000,-
46 Dian Tenaga Harian M Rp. 200.000,-
47 Ati Sugiarti Ka. Instalasi Laboratorium L Rp. 200.000,- Lunas
48 Arief Saefudin Driver M Rp. 200.000,-
49 Hendi Suhendi Pelaksana IGD L Rp. 200.000,-
50 Dona Apriana Pelaksana Jabal Nur M Rp. 200.000,-
51 Kodrat Sutisna Pelaksana Assyfa XXXL Rp. 200.000,-
52 Nana Tenaga Harian M Rp. 200.000,-
53 Sadi Suhardi Pelaksana Marwah XXXL Rp. 200.000,-
54 Osar Wiratma Driver L Rp. 200.000,-
55 Imas Juwarsih KA. Sub. Bag. Rumah Tangga L+M Rp. 400.000,-
56 Ari Andi Soma Pelaksana Pendaftaran XL Rp. 200.000,-
57 Alam Sudrajat Pelaksana Satpam XL Rp. 200.000,-
58 Agus Trijaya Pelaksana Satpam XXXL Rp. 200.000,-
59 Siti Fauziah Pelaksana Shafa M + XL Rp. 400.000,-
60 Nugraha Safari Supervisi XL Rp. 200.000,-
61 Arie Permana Putra Pelaksana IGD L Rp. 200.000,-
62 Aryanto Pelaksana Jabal Nur L Rp. 200.000,-
63 Albani Adam Pelaksana IGD XXL Rp. 200.000,-
64 Badriyah Tenaga Harian XL Rp. 200.000,-
65 Endang Tenaga Harian M Rp. 200.000,-
66 Tarma Pelaksana Pekarya S Rp. 200.000,-
67 Didin Tenaga Harian L Rp. 200.000,-
68 Nami Pelaksana Gizi L Rp. 200.000,-
69 Karsim Pelaksana Gizi XL Rp. 200.000,-
70 Sugiarto Tenaga Harian S Rp. 200.000,-
71 Jakaria Tenaga Harian S Rp. 200.000,-
72 Subagja Pelaksana Pekarya XXL Rp. 200.000,-
73 Misnar Tenaga Harian XXXL Rp. 200.000,-
74 Lia Mulyati Pelasana IGD XXL Rp. 200.000,-
75 Asep Sudrajat Tenaga Harian XL Rp. 200.000,-
76 Asep Kurnia Tenaga Harian XXL Rp. 200.000,-
77 Suhendar A Pelaksana IPSRS L Rp. 200.000,-
78 Nuraini Pelaksana Loundry XL Rp. 200.000,-
79 Saepulloh Pelaksana IGD XXXL Rp. 200.000,-
80 Suryadi Tenaga Harian M Rp. 200.000,-
81 Abdul Rohman Tenaga Harian L Rp. 200.000,-
82 Ahmad Soleh Tenaga Harian XXL Rp. 200.000,-
83 Fachmi Tenaga Rekam Medis L Rp. 200.000,-
84 Ruchyat Driver XXL Rp. 200.000,-
TOTAL Rp. 18.800.000
Keterangan :
1. Harga Jaket Rp. 185.000,- ditambah untuk Kas anggota BRC Rp. 15.000,- sehingga totalnya
menjadi Rp. 200.000,- (Dicicil selama 4x terhitung pembayaran gaji bulan Juni 2013)
2. Total jaket yang sudah diambil per tgl 13 Juni 2013 sebanyak 94 jaket (sisa 1 jaket ukuran
XXXL kondisi Resleting rusak)
BRC (Bikers Rumah Sakit Islam Karawang)
Mengetahui
Bendahara I Bendahara II
Tedy Syafiudin, SE. MM Husnullatifah, SE
KARYAWAN RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG TAHUN 2013

1 Nami Sariningsih Pelaksana Rekam Medis M Rp. 200.000,-
2 Asmi Tenaga Harian M+L Rp. 400.000,-
3 Thoyeb Zakaria Ka. Instalasi IPSRS M Rp. 200.000,-
4 Itang Permana Ka. Tata Graha L Rp. 200.000,-
5 Saefulah Tenaga Harian M Rp. 200.000,-
6 Dadan Tenaga Harian L Rp. 200.000,-
7 Tresna Fitri Eftiani Ka. Sub. Bag. Anggaran S + XXL Rp. 400.000,-
8 Nandang Askunandar Ka. Sub. Bag. Rekam Medis L+M Rp. 400.000,-
9 Dr. Agus M Sukandar, MMKes Direktur XXXL + L Rp. 400.000,- Sisa Rp. 200.000,-
10 Ade Suhendar Pelaksana IPSRS L Rp. 200.000,-
11 Sumanta Pelaksana IPSRS XL Rp. 200.000,-
12 Jumaedi, SKM Ka. Bid. Penunjang Medis XL + M Rp. 400.000,- Sisa Rp. 200.000,-
13 Ferry Wardansyah Pelaksana Marwah M+L Rp. 400.000,-
14 Baddar Pamungkas Pasa Pelaksana Jabal Nur M Rp. 200.000,-
15 Rahmat Hidayat Tenaga Harian L Rp. 200.000,-
16 Tedy Syafiudin, SE. MM Ka. Bag. Keuangan L Rp. 200.000,- Lunas
17 Intan Haryati Pelaksana Inst. Farmasi M Rp. 200.000,-
18 Hardi Ardiansyah Ka. Sie. Perlengkapan Medis XXL Rp. 200.000,-
19 Fitri CKN Administrasi M Rp. 200.000,-
20 Husnullatifah Ka. Sub. Bag. Akutansi XXL + XXXL Rp. 400.000,- Lunas
21 Entang Tahyudin Administrasi M Rp. 200.000,-
22 Maulana Jibril Al Qudus Administrasi Keuangan L Rp. 200.000,- Lunas
23 Tatat Mumtaz Ka. Sub. Bag. Perbendaharaan XXXL Rp. 200.000,-
24 Abdul Zaeni Pelaksana Satpam L Rp. 200.000,-
25 Andi Supriandi Pelaksana Laboratorium XXL Rp. 200.000,-
26 Aja Pelaksana Pekarya L Rp. 200.000,-
27 Sahri Driver XXXL Rp. 200.000,-
28 Adinda Virginia Dwisetyo Pelaksana Inst. Farmasi S Rp. 200.000,-
29 Rahmat Pelaksana Pekarya XL Rp. 200.000,-
30 Rani Rohyani Pelaksana Inst. Farmasi M Rp. 200.000,-
31 Dian Irnawati Pelaksana Inst. Farmasi S Rp. 200.000,-
32 Ricky Yanwar Pelaksana Marwah M Rp. 200.000,-
33 Dr. Aviando Aditya Putra Ka. Bid. Pelayanan Medis XXL + M Rp. 400.000,-
34 Ena Supena Pelaksana Satpam L Rp. 200.000,-
35 Bambang Irawan Pelaksana Satpam XXL Rp. 200.000,-
36 Fahmi Burhanudin Ka. Inst. Kerohanian L Rp. 200.000,-
37 Pat Patoni Ka. Satpam XXXL Rp. 200.000,-
38 Inggit Pramudyana Ka. Sie. Pelayanan Medis M Rp. 200.000,- Lunas
39 Asep Hambali Pelaksana IGD XXXL Rp. 200.000,-
40 Toni Abdul gani Pelaksana Assyfa M Rp. 200.000,-
41 Barok Sonjaya Pelaksana Jabal Nur L Rp. 200.000,-
42 Irwan Solihin Pelaksana Kamar Bedah XL Rp. 200.000,-
43 Danu Miharja Pelaksana Pekarya L Rp. 200.000,-
44 Dede Ahmad S Pelaksana Kamar Bedah M Rp. 200.000,-
45 Dr. Suhendry Dokter Umum XL Rp. 200.000,-
46 Dian Tenaga Harian M Rp. 200.000,-
47 Ati Sugiarti Ka. Instalasi Laboratorium L Rp. 200.000,- Lunas
48 Arief Saefudin Driver M Rp. 200.000,-
49 Hendi Suhendi Pelaksana IGD L Rp. 200.000,-
50 Dona Apriana Pelaksana Jabal Nur M Rp. 200.000,-
51 Kodrat Sutisna Pelaksana Assyfa XXXL Rp. 200.000,-
52 Nana Tenaga Harian M Rp. 200.000,-
53 Sadi Suhardi Pelaksana Marwah XXXL Rp. 200.000,-
54 Osar Wiratma Driver L Rp. 200.000,-
55 Imas Juwarsih KA. Sub. Bag. Rumah Tangga L+M Rp. 400.000,-
56 Ari Andi Soma Pelaksana Pendaftaran XL Rp. 200.000,-
57 Alam Sudrajat Pelaksana Satpam XL Rp. 200.000,-
58 Agus Trijaya Pelaksana Satpam XXXL Rp. 200.000,-
59 Siti Fauziah Pelaksana Shafa M + XL Rp. 400.000,-
60 Nugraha Safari Supervisi XL Rp. 200.000,-
61 Arie Permana Putra Pelaksana IGD L Rp. 200.000,-
62 Aryanto Pelaksana Jabal Nur L Rp. 200.000,-
63 Albani Adam Pelaksana IGD XXL Rp. 200.000,-
64 Badriyah Tenaga Harian XL Rp. 200.000,-
65 Endang Tenaga Harian M Rp. 200.000,-
66 Tarma Pelaksana Pekarya S Rp. 200.000,-
67 Didin Tenaga Harian L Rp. 200.000,-
68 Nami Pelaksana Gizi L Rp. 200.000,-
69 Karsim Pelaksana Gizi XL Rp. 200.000,-
70 Sugiarto Tenaga Harian S Rp. 200.000,-
71 Jakaria Tenaga Harian S Rp. 200.000,-
72 Subagja Pelaksana Pekarya XXL Rp. 200.000,-
73 Misnar Tenaga Harian XXXL Rp. 200.000,-
74 Lia Mulyati Pelasana IGD XXL Rp. 200.000,-
75 Asep Sudrajat Tenaga Harian XL Rp. 200.000,-
76 Asep Kurnia Tenaga Harian XXL Rp. 200.000,-
77 Suhendar A Pelaksana IPSRS L Rp. 200.000,-
78 Nuraini Pelaksana Loundry XL Rp. 200.000,-
79 Saepulloh Pelaksana IGD XXXL Rp. 200.000,-
80 Suryadi Tenaga Harian M Rp. 200.000,-
81 Abdul Rohman Tenaga Harian L Rp. 200.000,-
82 Ahmad Soleh Tenaga Harian XXL Rp. 200.000,-
83 Fachmi Tenaga Rekam Medis L Rp. 200.000,-
84 Ruchyat Driver XXL Rp. 200.000,-
TOTAL Rp. 18.800.000
Keterangan :
1. Harga Jaket Rp. 185.000,- ditambah untuk Kas anggota BRC Rp. 15.000,- sehingga totalnya
menjadi Rp. 200.000,- (Dicicil selama 4x terhitung pembayaran gaji bulan Juni 2013)
2. Total jaket yang sudah diambil per tgl 13 Juni 2013 sebanyak 94 jaket (sisa 1 jaket ukuran
XXXL kondisi Resleting rusak)
BRC (Bikers Rumah Sakit Islam Karawang)
Mengetahui
HASIL WAWANCARA / INTERVIEW
CALON KARYAWAN/TI BAG. KASIR RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG
BULAN JUNI 2013
NO N A M A N I L A I
1. Nurfaidah Heni Kus Indri Astuti 85
2. Nadhiyah Fairuz 82
3. Bintang Oktavia 80
4. Ridya Risalina 77
5. Cucu Kardia 76
6. Yunita 75
7. Rana 71
8. Kartini 70
Ka. Bagian Keuangan
SURAT KUASA
Nama : Dr. H. Agus M Sukandar MM. Kes
Jabatan : Direktur
Nama Instansi : Rumah Sakit Islam Karawang
Alamat : Jl. Pangkal Perjuangan KM. 2 (By - Pass) Tanjung Pura Karawang
kepada :
Nama : Tedy Syafiudin,SE. MM
Jabatan : Ka. Bagian Keuangan

nama PEMBERI KUASA untuk pengambilan bukti rekening Koran Bank BRI dengan data-data sebagai
berikut :
Nama Rekening : Rumah Sakit Islam Karawang
Nomor Rekening : 00000597-01-000024-30-6
mestinya.
(Tedy Syafiudin, SE. MM) (Dr. H. Agus M Sukandar, MM.Kes)
Nomor : 080/RSIK/KEU/ VII/2013
Lampiran :-
Kepada Yth :
Pimpinan
Di –
Tempat
Berkaitan dengan tagihan pembayaran dari PT. Bina San Prima (BSP), dengan ini kami sampaikan hal -
1. Mengingat terlambatnya realisasi pembayaran pelayanan jamkesmas tahun 2013 sehingga
mengakibatkan terganggunya kelancaran pembayaran kepada rekanan obat.
2. Berkaitan dengan datangnya Bulan Suci Ramadhan 1434 H rumah sakit berkewajiban
membayarkan Tunjangan Hari Raya (THR) dua minggu sebelum hari raya lebaran.
3. Berkaitan dengan hal tersebut diatas maka kami akan membuka kembali pembayaran obat
kepada rekanan pada bulan agustus 2013.
Karawang, 19 Juli 2013

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
6. Arsip
RENCANA PENGELUARAN BULAN JULI 2013
NO URAIAN RENCANA KETERANGAN

PENGELUARAN
1 Sergam karyawan/ti RS. Islam Karawang Rp. 48.530.000,- Dp Rp. 15.000.000,-

Sisa Rp. 33.530.000,-
2 Pembelian parcel lebaran Rp. 52.520.000,- Bayar Rp. 40.000.000,-

Sisa Rp. 12.520.000,-
3 THR Rp. 188.314.000,-
4 Pelunasan meja operasi Rp. 126.000.000,-
5 Makan sahur petugas jaga Rp. 31.725.000,- Dp. Rp. 10.000.000,-

Sisa Rp. 21.725.000,-
6 Tajil buka puasa Rp. 4.095.000,-
7 Kegiatan buka bersama Rp. 8.000.000,-
T O T A L Rp. 459.184.000,- Rp. 394.184.000,
Mengetahui
Ka. Bag. Keuangan Sub. Bag. Akutansi & Verifikasi
KARYAWAN RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG TGL 16 JULI 2013
1 Ahmad Sudjana Hemodialisa L Rp. 200.000,-

2 Andre Hemodialisa L Rp. 200.000,-
3 Affan Ramadhan Ka. Kasir XL Rp. 200.000,-
4 Atih Pelaksana R. Inap I XL Rp. 200.000,-
5 Retno Pelaksana R. Inap I L Rp. 200.000,-
6 Nita Pelaksana R. Inap I XL Rp. 200.000,-
7 Hardi Ardiansyah Sie. Perlengkapan Medis L Rp. 200.000,- Untuk istrinya
TOTAL Rp. 1.400.000,-
Keterangan :
1. Harga jaket Rp. 185.000,- ditambah untuk kas anggota BRC Rumah Sakit Islam Karawang
Rp. 15.000,- sehingga totalnya menjadi Rp. 200.000,- (Dicicil selama 4x terhitung pembayaran
gaji bulan Juli 2013)
2. Total jaket yang diambil per tanggal 16 juli 2013 sebanyak 7 jaket (sisa 6 jaket lagi dengan
ukuran : S= 3 buah, XXXL = 1 buah, M= 1 buah, XXL= 1 buah)

BRC Rumah Sakit Islam Karawang
Mengetahui
Nomor : 348/RSIK/KEU/XI/2013
Lampiran :-
Perihal : Ijin Survey
Riset / observasi / wawancara Kepada Yth :
Ketua Program Studi S1 Akuntansi
Universitas Singaperbangsa Karawang
Up. Ibu Sri Suartini, SE. MM
di –
Tempat
Ba’da salam kita panjatkan puji & syukur kehadirat Allah SWT, shalawat serta salam semoga
Menunjuk surat yang disampaikan tanggal 26 November 2013, nomor : 494/C.I/XI/2013
perihal permohonan ijin Riset/Survey/Observasi/Wawancara mahasiswa atas nama Affan Ramadhan
program Studi S1 Akuntansi Fakultas Ekonomi Universitas Singaperbangsa Karawang dengan ini kami
sampaikan sebagai beikut :
1. Pada prinsipnya Rumah Sakit Islam Karawang bersedia menerima mahasiswa atas nama Affan
Ramadhan untuk melakukan Riset/Survey/Observasi/Wawancara tersebut.
2. Bahwa Riset/Survey/Observasi/Wawancara dilaksanakan terhitung mulai tanggal
27 November s/d 27 Desember 2013.
Karawang, 29 November 2013

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
7. Arsip
Kepada Yth :
Direktur Rumah Sakit Islam Karawang
Dr. H. Agus M Sukandar, MMKes
di –
Tempat
Assalamu’alaikum Wr. Wb
Bersama ini saya bermaksud untuk mengajukan permohonan pinjaman sebesar
Rp. 9.500.000,- (Sembilam juta lima ratus ribu rupiah) dikarenakan ada kebutuhan yang mendesak,
Insya Allah bila tidak ada halangan di bulan Februari 2014 akan saya lunasi seluruhnya.
Demikian surat ini saya sampaikan atas perhatian dan batuannya saya ucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb
BIAYA PENGELUARAN BANJIR
19 JANUARI 2014
NO U R A I A N B I A Y A
1 Biaya konsumsi banjir Rp. 350.000,-
2 Perbaikan mesin genzet Rp. 24.500.000,-
3 Pembelian power supply pendaftaran Rp. 600.000,-
4 Pembelian karet pel Rp. 235.000,-
5 Pengecekan alat radiologi merk allenger Rp. 250.000,-
6 Pembelian plastik tebal kamar operasi (OK) Rp. 54.000,-

7 Pembelian keyboard, keset, refill pel, kertas slip gaji, mouse Rp. 1.691.000,-
dan kabel roll
8 Fogging (Steril Ruangan ) Rp. 7.573.500.-
9 Biaya PERS Rp. 100.000,-
10 Pembelian lilin Rp. 100.000,-
11 Pembelian palet & lampu farmasi Rp. 285.000,-
12 Service alat kesehatan (alkes) Gigi Rp. 850.000,-
T O T A L Rp. 36.588.500,-
Nomor : 401/RSIK/KEU/I/2014
Lampiran :-
Kepada Yth :
Pimpinan
PT. Enseval Putra Megatrading
Di –
Tempat
Berkaitan dengan tagihan pembayaran dari PT. Enseval Putra Megatrading, dengan ini kami
sampaikan hal -hal sebagai berikut :
1. Sehubungan dengan akan berakhirnya bulan Januari 2014 maka untuk sementara waktu
pembayaran obat kepada rekanan akan kami buka kembali pembayarannya pada minggu ke –
2 atau minggu ke -3 di bulan Februari 2014.
2. Berdasarkan point tersebut diatas kami akan mengfokuskan terlebih dahulu untuk penggajian
bagi seluruh karyawan/ti Rumah Sakit Islam Karawang

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
8. Arsip
SURAT KUASA

Nama :
Nomor KTP :
Alamat :
kepada :
Nama :
Nomor KTP :
Alamat :
nama PEMBERI KUASA untuk pengurusan STNK motor merk Honda dengan plat nomor ...................
{ } { }
Nomor : 01/RSIK/KEU/II/2014
Lampiran :-
Perihal : Hasil wawancara /
Interview calon karyawan
Kepada Yth :
Bp. Drs. H . Warsidi
Di –
Tempat
Bersama ini kami sampaikan hasil wawancara / interview seleksi calon karyawan Bagian staff
keuangan Rumah Sakit Islam Karawang tanggal 30 Januari 2014, untuk lebih jelasnya hasil wawancara
terlampir.

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
9. Arsip
Lampiran :-
Perihal : Print out rekening koran
Kepada Yth :
PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk
Ktr Cabang Karawang,Unit Karawang Wetan
Di –
Tempat
Guna tertib pembukuan keuangan pada Rumah Sakit Islam Karawang, bersama ini kami
bermaksud agar dapat dikeluarkannya print out rekening koran Rumah Sakit Islam Karawang, adapun
datanya sebagai berikut :
Nama Pemegang Rekening : Rumah Sakit Islam Karawang
No. Rekening : 00000597-01-000024-30-6
Alamat & Nomor Telp : Jl. Pangkal Perjuangan KM . 2 (By-Pass) Karawang
(0267) 414520 - 524
Rekening Koran Per bulan : 20 Agustus 2013 s/d 26 Februari 2014
Demikian surai ini kami sampaikan, atas perhatian serta kerjasamanya yang baik kami ucapkan
terima kasih.

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
10. Arsip
Lampiran :
NO N A M A N I L A I
1 Sarah Saufika 75
2 Hani ‘atul Faidza 85

Nomor : 02/RSIK/KEU/III/2014
Lampiran :-
Perihal : Seleksi Peningkatan Status
Karyawan Rumah Sakit
Kepada Yth :
Direktur RS. Islam Karawang
CC. Drs. H . Warsidi
Di –
Tempat
Menindaklanjuti surat yang disampaikan oleh Direktur Rumah Sakit Islam Karawang
tanggal 07 Februari 2014, nomor : 12/RSIK/TU/II/2014 tentang seleksi peningkatan status karyawan
Rumah Sakit Islam Karawang dari karyawan kontrak menjadi karyawan tetap, bersama ini kami
dari bagian keuangan mengajukan 2 (dua) orang kandidat untuk dinaikkan statusnya dari karyawan
kontrak menjadi karyawan tetap, untuk lebih jelasnya kedua orang tersebut data terlampir.

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
11. Arsip
Lampiran :
KANDIDAT CALON KARYAWAN KONTRAK MENJADI KARYAWAN TETAP
BAG. KEUANGAN RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG
TAHUN 2014
NO N A M A MASA KERJA
1 Eva Lestari 25 November 2010 ( 3 tahun 3 bulan)
2 Nurul Isnain 25 November 2010 ( 3 tahun 3 bulan)

Nomor : 03/RSIK/ KEU/II/2014
Lampiran : -
Bp. Drs. H. Warsidi
Di –
Tempat
Menindaklanjuti surat yang disampaikan oleh Ka. Bagian Administrasi & Umum tanggal
01 Februari 2014, nomor : 14/RSIK/TU/II/14 perihal perpanjangan kontrak kerja karyawan Rumah
Sakit Islam Karawang atas nama saudari Renna Ostarina, dengan ini kami sampaikan hal-hal sebagai
berikut :
1. Bahwa nama yang disebutkan diatas telah bekerja dengan rajin dan baik sesuai dengan
tata tertib yang berlaku di Rumah Sakit Islam Karawang.
2. Atas dasar pertimbangan tersebut, kami merekomendasikan agar yang bersangkutan
untuk dapat diperpanjang masa kontrak kerjanya sebagai karyawati di Rumah Sakit Islam
Karawang.

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
12. Arsip
DAFTAR SUSUNAN PENGURUS YAYASAN SINGAPERBANGSA
NO N A M A J A B A T A N
1 H. JAMAL SAFIUDIN KETUA DEWAN PEMBINA
2 H. TOHA PURAWINATA, BA KETUA YAYASAN
3 HIDAYAT, Bsc BENDAHARA
4 HASUNI EFFENDI, Bsc SEKRETARIS
5 YUDIANA ABDULAH YUSUF, SE AK ACCOUNTING

Nomor : 30/RSIK/ KEU/II/2014
Lampiran : -
Perihal : Pengiriman uang (Pick Up)
Kepada Yth :
Pimpinan PT. BNI (Persero) Tbk
Cabang Karawang
Di –
Tempat
Assalamu’ alaikum Wr. Wb.
Ba”da salam kita panjatkan puji dan syukur ke hadirat Allah SWT, shalawat serta salam
semoga terlimpah curahkan kepada junjungan kita Nabi Muhamad SAW.
Berkaitan dengan pengamanan penggajian bagi karyawan/ti Rumah Sakit Islam Karawang
tanggal 1 Maret 2014, dengan hormat kami sampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Kami memohon pihak / petugas dari Bank BNI’46 Cabang Karawang agar dapat
mengirimkan (Pick Up) sejumlah uang kepada pihak Rumah Sakit Islam Karawang yang
besarnya sejumlah Rp. 276.235.284,- (dua ratus tujuh puluh enam juta dua ratus tiga
puluh lima ribu dua ratus delapan puluh empat rupiah), adapun mengenai biaya / ongkos
pengiriman agar di auto debet atas nama Rumah Sakit Islam Karawang dengan nomor
rekening : 0001917447.
2. Berkaitan dengan pengiriman uang yang dimaksud diatas hanya dilakukan hari ini
tanggal 28 Maret 2014.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian serta kerjasamanya yang baik kami ucapkan
terima kasih.

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :

14. Arsip
Lampiran :-
Perihal : Hasil Seleksi Peningkatan Status
Kepada Yth :
Di –
Tempat
Bersama ini kami sampaikan hasil seleksi peningkatan status karyawan Rumah Sakit Islam
Karawang dari karyawan kontrak menjadi karyawan tetap tanggal 28 Februari 2014 sebanyak
9 orang, untuk lebih jelasnya hasil seleksi tersebut terlampir.

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
15. Arsip
HASIL SELEKSI PENINGKATAN STATUS KARYAWAN
DARI KONTRAK MENJADI KARYAWAN TETAP
28 FEBRUARI 2014
NO N A M A B AGIAN NILAI
1 Dona Apriliana Keperawatan 75
2 Ruly Rohaeli Keperawatan 75
3 Ricky Yanuari Keperawatan 75
4 Toni Abdul Gani Keperawatan 70
5 Andre Bella S Keperawatan 80
6 Alitha Arisya Sandi Keperawatan 70

7 Erna S Keperawatan 75
8 Eva Lestari Kasir 75
9 Nurul Isnain Kasir 75
Nomor : 31/RSIK/ KEU/III/2014
Lampiran : -
Perihal : Permohonan buku CEK/BG
Kepada Yth :
Bank BJB
Cabang Karawang
Di –
Tempat
Sehubungan dengan sudah berjalannya kegiatan Rumah Sakit Islam Karawang, maka dengan
hormat kami meminta Buku Cek/ Bilyet Giro.
Sebanyak : Cek / BG 05 Lembar
Nama pemegang Rekening : Rumah Sakit Islam Karawang

No. Rekening :
No Telp / Hp : (0267) 414520 - 524
Demikian surat ini kami sampaikan atas perhatian serta kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :

17. Arsip
Nomor : 43/RSIK/ KEU/IV/2014
Lampiran : -
Kepada Yth :
Pimpinan PT. BNI (Persero) Tbk
Cabang Karawang
Di –
Tempat
Sebelumnya kami ucapkan terima kasih atas kerjasamanya yang baik selama ini. Bersama ini
kami sampaikan perubahan nomor rekening BNI atas nama drg. Suhardisyah dari nomor rekening
lama / sebelumnya 0001487037 menjadi nomor rekening yang baru 0333126980, dan kami mohon
untuk di debet ke atas nama yang bersangkutan sebesar Rp. 1.245.313,- (satu juta dua ratus empat
puluh lima ribu tiga ratus tiga belas rupiah).
Demikian kami sampaikan, atas perhatian serta kerjasamanya yang baik kami ucapkan
terima kasih.
Karawang, 2 April 2014

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :

19. Arsip
Lampiran : -
Kepada Yth :
Kepala BPJS Kesehatan
Cabang Karawang
Di –
Tempat
Sehubungan dengan keterlambatan pembayaran pelayanan kesehatan peserta BPJS

Kesehatan kepada Rumah Sakit Islam Karawang bulan Maret 2014, dengan ini kami sampaikan hal-
1. Karena jaringan koneksi internet (Net Work) di sekitar area Rumah Sakit Islam Karawang
tidak maksimal sehingga data base yang sudah diverifikasi oleh petugas BPJS kesehatan
ketika di buka di kantor BPJS Kesehatan tidak bisa terbaca.
2. Sehungan dengan hal tersebut diatas mempengaruhi dengan jadwal pembayaran
pelayanan kesehatan kepada Rumah Sakit Islam Karawang.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian serta kerjasamanya yang baik kami
ucapkan terima kasih.

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :

21. Arsip
Lampiran : -
Kepada Yth :
Kepala BPJS Kesehatan
Cabang Karawang
Di –
Tempat

Sehubungan dengan adanya keterlambatan penyerahan berkas klaim Rumah Sakit Islam
Karawang kepada pihak BPJS Kesehatan sehingga berdampak pada proses verifikasi dan pembayaran
klaim pelayanan bulan Maret 2014, maka dengan ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Karena gangguan pada jaringan lokal pada PC kami sehingga PC yang dapat dipergunakan
untuk menginput data INA CBG’s dan pembuatan SEP (Surat Elijibilitas Peserta) hanya
dapat dilakukan pada PC server sebanyak 1 (satu) buah,
2. Juga terjadinya gangguan koneksi internet (Net Work) di sekitar area Rumah Sakit Islam
Karawang sehingga proses pembuatan SEP (Surat Elijibilitas Peserta) tidak dapat
dilakukan secara maksimal.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian serta kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :

23. Arsip
KARYAWAN RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG TGL 21 APRIL 2014
1 KURNADI TATA GRAHA XXXL Rp. 200.000,-
T O T A L Rp. 200.000,-
Keterangan :
1. Harga jaket Rp. 185.000,- ditambah untuk kas anggota BRC Rumah Sakit Islam Karawang
Rp. 15.000,- sehingga totalnya menjadi Rp. 200.000,- (Dicicil selama 4x terhitung pembayaran
gaji bulan April 2014)
2. Total jaket yang diambil per tanggal 21 April 2014 sebanyak 1 jaket (sisa 5 jaket lagi dengan
ukuran : S= 3 buah, M= 1 buah, XXL= 1 buah)

BRC Rumah Sakit Islam Karawang
Mengetahui
Lampiran :-
Bp. Drs. H. Warsidi
Di –
Tempat
Menunjuk surat yang disampaikan oleh Ka. Bagian Administrasi & Umum nomor :
55/RSIK/TU/IV/2014 perihal perpanjang kontrak kerja dan masa percobaan karyawan/ karyawati
Rumah Sakit Islam Karawang atas nama saudari Hani Atul Faidza, Heti Putriani, dan Devia Fitriana
Bagian Keuangan, dengan hormat kami sampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Bahwa ke-3 (tiga) nama yang disebutkan diatas telah bekerja dengan baik dan disiplin sesuai
dengan tata tertib yang berlaku di Rumah Sakit Islam Karawang.
kembali untuk bekerja di Rumah Sakit Islam Karawang.

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
Arsip
SURAT KUASA
Nama : H. Toha Purawinata BA
Jabatan : Ketua Yayasan Singaperbangsa
kepada :
Nama : Tedy Syafiudin, SE.MM
Jabatan : Ka. Bagian Keuangan Rumah Sakit Islam Karawang

nama PEMBERI KUASA untuk pengambilan BPKB Kendaraan dengan data-data sebagai berikut :
Type : GL / MT
Warna / Tahun : Pearl White (Putih) / 2012 Plat Nomor T 1251 KW
No. Rangka : 105265
No. Mesin : 10053337
mestinya.
(Tedy Syafiudin, SE. MM) (H. Toha Purawinata, BA)
Lampiran :-
Kepada Yth :
Bank Bjb
Kantor Cabang Karawang
Di –
Tempat
bermaksud agar dapat dikeluarkannya print out rekening koran Rumah Sakit Islam Karawang, dengan
data – data sebagai berikut :
No. Rekening : 0057507780001
(0267) 414520 - 524
Rekening Koran Per bulan : 11 Maret 2014 s/d 22 Mei 2014
terima kasih.

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
24. Yth Direktur RS Islam Karawang

25. Arsip
RENCANA PENGELUARAN BULAN JUNI & JULI 2014
1. THR Pengurus Yayasan : Rp. 19.500.000,-
2. THR Karyawan/ti RSIK : Rp. 341.050.000,-
3. Bingkisan Lebaran 1435 H (Yayasan, Karyawan/ti &
Dokter Paruh Waktu (295 x 200.000,-) : Rp. 59.000.000,-

4. Bingkisan Lebaran Perusahaan (14 x Rp. 200.000,-) : Rp. 2.800.000,-
5. Bingkisan Wartawan, Parkir & Tukang (35 x Rp. 80.000,-) : Rp. 2.800.000,-
6. Dr. Mardhani & Ibu Ika ( 2 X Rp. 250.000,-) : Rp. 500.000,-
7. Dana Pendidikan (256 x Rp. 250.000,-) : Rp. 64.000.000,-
8. Dana Munggah (260 x Rp. 150.000,-) : Rp. 39.000.000,-
9. Uang Jaga Lebaran : Rp. 16.500.000,-
10. Buka Bersama : Rp. 13.000.000,-
11. Makan Sahur : Rp. 28.000.000,-
Rp. 586.150.000,-
PENGELUARAN TUNJANGAN HARI RAYA, BINGKISAN LEBARAN, DANA PENDIDIKAN,
DANA MUNGGAH DAN BUKA BERSAMA TAHUN 2013
1. THR pengurus Yayasan : Rp. 18.000.000,-
3. Bingkisan lebaran 1435 H (Yayasan, Karyawan/ti &
Dokter paruh waktu (257 x Rp. 180.000,-) : Rp. 46.260.000,-

4. Bingkisan lebaran Perusahaan (14 PT x Rp. 190.000,-) : Rp. 2.660.000,-
5. Bingkisan Wartawan, parkir & tukang (33 x Rp. 70.000,-) : Rp. 2.310.000,-
6. Dr. Mardhani & Ibu Ika : Rp. 1.300.000,-
7. Dana Pendidikan : Rp. 58.250.000,-
8. Dana Munggah : Rp. 23.200.000,-
10. Buka Bersama : Rp. 12.050.000,-
11. Makan Sahur : Rp. 27.150.000,-
Rp. 406.324.000,-
PENGELUARAN TUNJANGAN HARI RAYA, BINGKISAN LEBARAN, DANA PENDIDIKAN,
DANA MUNGGAH DAN BUKA BERSAMA TAHUN 2013
1. THR pengurus Yayasan : Rp. 18.000.000,-

3. Bingkisan lebaran 1435 H (Yayasan, Karyawan/ti &
Dokter paruh waktu (257 x Rp. 180.000,-) : Rp. 46.260.000,-
4. Bingkisan lebaran Perusahaan (14 PT x Rp. 190.000,-) : Rp. 2.660.000,-
5. Bingkisan Wartawan, parkir & tukang (33 x Rp. 70.000,-) : Rp. 2.310.000,-
6. Dr. Mardhani & Ibu Ika : Rp. 1.300.000,-
7. Dana Pendidikan : Rp. 58.250.000,-
8. Dana Munggah : Rp. 23.200.000,-
10. Buka Bersama : Rp. 12.050.000,-
11. Makan Sahur : Rp. 27.150.000,-
Rp. 396.324.000,-
SURAT KUASA
Nama : H. Toha Purawinata BA
Jabatan : Ketua Yayasan Singaperbangsa
kepada :
Nama : Syahri
Bagian : Driver Rumah Sakit Islam Karawang
nama PEMBERI KUASA untuk pengurusan STNK Kendaraan dengan data-data sebagai berikut :
Merk Kendaraan : Suzuki APV
Jenis : Minibus
Warna / Tahun : Putih metalik / 2013 Plat Nomor T 1011 DQ
No. Rangka : MHYGDN42VD337831
No. Mesin : G15AID287935
Atas nama : YAYASAN SINGAPERBANGSA KARAWANG
Penerima kuasa dengan ini menyatakan bertanggung jawab sepenuhnya atas segala kewajiban
mestinya.
(Syahri) (H. Toha Purawinata, BA)
Nomor : 116 /RSIK/KEU/VI/2014
Lampiran :-
Kepada Yth :
Bank Bjb
Di –
Tempat

No. Rekening : 0057507780001
(0267) 414520 - 524
Rekening Koran Per bulan : 20 Mei 2014 s/d 09 Juni 2014
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian serta kerjasamanya yang baik

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :

27. Arsip
Nomor : 149/RSIK/KEU/VI/2014
Lampiran :-
Kepada Yth :
Bank Bjb
Di –
Tempat
No. Rekening : 0057507780001
(0267) 414520 - 524
Rekening Koran Per bulan : 01 Juni 2014 s/d 24 Juni 2014
terima kasih.

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :

29. Arsip
Nomor : 169/RSIK/KEU/VII/2014
Lampiran :-
Kepada Yth :
Bank Bjb
Di –
Tempat

No. Rekening : 0057507780001
(0267) 414520 - 524
Rekening Koran Per bulan : 23 Juni 2014 s/d 16 juli 2014
terima kasih.
Karawang, 16 juli 2014

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :

31. Arsip
Lampiran :-
Kepada Yth :
Di –
Tempat
tanggal 15 Juli 2014, nomor : 101/RSIK/TU/VII/2014 tentang seleksi peningkatan status karyawan
dari bagian keuangan mengajukan 1 (satu) orang kandidat untuk dinaikkan statusnya dari karyawan
kontrak menjadi karyawan tetap, untuk lebih jelasnya satu orang tersebut data terlampir.

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
32. Arsip
Lampiran :
BAG. KEUANGAN RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG
TAHUN 2014
1 Eva Lestari 25 November 2010 ( 4 tahun 8 bulan)

Lampiran :-
Kepada Yth :
Bank Bjb
Di –
Tempat
No. Rekening : 0057507780001

(0267) 414520 - 524
Rekening Koran Per bulan : 15 juli 2014 s/d 23 juli 2014
terima kasih.
Karawang, 23 juli 2014

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :

34. Arsip
Nomor : 210/RSIK/KEU/VIII/2014
Lampiran :-
Kepada Yth :
Di –
Tempat
No. Rekening : 00000597-01-000024-30-6
(0267) 414520 - 524
Rekening Koran Per bulan : 01 September 2013 s/d 27 Agustus 2014
terima kasih.

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
35. Arsip
Lampiran :-
Kepada Yth :
Bank Bjb
Di –
Tempat
No. Rekening : 0057507780001
(0267) 414520 - 524
Rekening Koran Per bulan :01 juli 2014 s/d 29 agustus 2014
terima kasih.
Karawang, 29 agustus 2014

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :

37. Arsip
Nomor : 217/RSIK/KEU/IX/2014
Lampiran :-
Kepada Yth :
Di –
Tempat
No. Rekening : 00000597-01-000024-30-6

(0267) 414520 - 524
Rekening Koran Per bulan : 01 Januari 2014 s/d 19 September 2014
terima kasih.
Karawang, 19 September 2014

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
38. Arsip
Nomor : 221/RSIK/KEU/X/2014
Lampiran :-
Kepada Yth :
Bank Bjb
Di –
Tempat
No. Rekening : 0057507780001

(0267) 414520 - 524
Rekening Koran Per bulan : 29 agustus 2014 s/d 10 oktober 2014
terima kasih.
Karawang, 10 oktober 2014

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :

40. Arsip
SURAT KUASA
Nama : Tedy Syafiudin, SE. MM
Jabatan : Ka. Bagian Keuangan
kepada :
Nama : Affan Ramadhan
Jabatan : Ka. Kasir
nama PEMBERI KUASA untuk pengurusan biaya perawatan pasien di Rumah Sakit Islam Karawang
dengan data sebagai berikut :
Nama Pasien : Tn. Sarin
Alamat : Jati ilir II RT 004/ RW 005 Tunggak Jati Karawang Barat
Total Biaya R. Inap : Rp. 7.440.500,- (Tujuh juta empat ratus empat puluh ribu lima ratus rupiah)
dan kami mohon PT Jasa Raharja untuk mentransfer pembiayaan pasien tersebut ke nomor rekening
1917447 Bank BNI 46 Cabang Karawang atas nama Rumah Sakit Islam Karawang dan bukti transfer
harap di fax ke nomor (0267) 413277.
mestinya.
(Affan Ramadhan) (Tedy Syafiudin, SE. MM)
Lampiran :-
Kepada Yth :
Di –
Tempat
No. Rekening : 00000597-01-000024-30-6
(0267) 414520 - 524
Rekening Koran Per bulan : 10 September 2014 s/d 19 November 2014
terima kasih.

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
41. Arsip
Lampiran :-
Bp. Drs. H. Warsidi
Di –
Tempat
142/RSIK/TU/XI/2014 tanggal 11 November 2014 perihal perpanjangan kontrak kerja karyawati
Rumah Sakit Islam Karawang atas nama saudari Gina Indrayani, dengan hormat kami sampaikan hal
sebagai berikut :
1. Bahwa nama yang disebutkan diatas telah bekerja dengan baik dan disiplin sesuai dengan
2. Atas dasar pertimbangan tersebut, kami merekomendasikan untuk diperpanjang kembali
bekerja di Rumah Sakit Islam Karawang.

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
Arsip
Nomor : 304/RSIK/KEU/XII/2014
Lampiran :-
Kepada Yth :
Bank Bjb
Di –
Tempat

No. Rekening : 0057507780001
(0267) 414520 - 524
Rekening Koran Per bulan : 10 Oktober 2014 s/d 10 Desember 2014
terima kasih.

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :

43. Arsip
Lampiran :-
Kepada Yth :
Bank Bjb
Di –
Tempat
No. Rekening : 0057507780001
(0267) 414520 - 524
Rekening Koran Per bulan : 10 Desember 2014 s/d 22 Desember 2014
terima kasih.

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :

45. Arsip
Lampiran :-
Kepada Yth :
Bank Bjb
Di –
Tempat

No. Rekening : 0057507780001
(0267) 414520 - 524
Rekening Koran Per bulan : 21 Desember 2014 s/d 30 Desember 2014
terima kasih.

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :

47. Arsip
SURAT KETERANGAN
Nama : Jumaedi, SKM
Alamat : KP Anjun Gempol Rt 006/ Rw 002 Desa Tanjungpura, Karawang barat
Selanjutnya dalam surat keterangan ini mengalihkan kepemilikan kendaraan Daihatsu Luxio dengan
Plat Nomor T 1066 EA Tahun Pembuatan 2014, Warna Silver Metalik dengan No. Rangka
MHKW3CA3JEK010719 dan No. Mesin DEK5643. Kepada :
Nama Instansi : Yayasan Singaperbangsa
Demikian surat keterangan ini di buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat Kami
Jumaedi, SKM
Lampiran :-
Bp. Drs. H. Warsidi
Di –
Tempat
08/RSIK/TU/I/2015 tanggal 29 Januari 2015 perihal perpanjangan kontrak kerja karyawati Rumah
Sakit Islam Karawang atas nama saudari Renna Ostarina, dengan hormat kami sampaikan hal sebagai
berikut :

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
Arsip
Lampiran :-
Kepada Yth :
Di –
Tempat
tanggal 09 Maret 2015, nomor : 30/RSIK/TU/III/2015, tentang seleksi peningkatan status karyawan
dari bagian keuangan mengajukan 1 (satu) orang kandidat untuk dinaikkan statusnya dari karyawan
kontrak menjadi karyawan tetap, untuk lebih jelasnya satu orang tersebut data terlampir.

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
- Arsip
lampiran
SELEKSI PENINGKATAN STATUS
KARYAWAN KONTRAK MENJADI KARYAWAN TETAP
NO NAMA BAGIAN MASA KERJA
1 YULIA AGUSTINI STAFF KASIR 15 APRIL 2012

Nomor : 101/RSIK/KEU/IV/2015
Lampiran :-
Kepada Yth :
Bank Bjb
Di –
Tempat
No. Rekening : 0057507780001
(0267) 414520 - 524
Rekening Koran Per bulan : 11 Maret 2014 s/d 22 April 2015
terima kasih.

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :

- Arsip
Lampiran :-
Bp. Drs. H. Warsidi
Di –
Tempat
56/RSIK/TU/IV/2015 tanggal 28 April 2015 perihal perpanjangan kontrak kerja karyawati Rumah Sakit
Islam Karawang atas nama saudari Hani Atul Faidza, dengan hormat kami sampaikan hal sebagai
berikut :

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
Arsip
Lampiran :-
Kepada Yth :
Bank Bjb
Di –
Tempat
No. Rekening : 0057507780001
(0267) 414520 - 524
Rekening Koran Per bulan : 01 Maret 2015 s/d 03 Juni 2015
terima kasih.

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :

- Arsip
Lampiran :-
Bp. Drs. H. Warsidi
Di –
Tempat
82/RSIK/TU/V/2015 tanggal 28 Mei 2015 perihal perpanjangan kontrak kerja karyawati Rumah Sakit
Islam Karawang atas nama saudari Ellsa Yuniar, dengan hormat kami sampaikan hal sebagai berikut :

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
Arsip
Lampiran :-
Bp. Drs. H. Warsidi
Di –
Tempat
56/RSIK/TU/IV/2015 tanggal 28 April 2015 perihal perpanjangan kontrak kerja karyawati Rumah Sakit
Islam Karawang atas nama saudari Sarah Saufika, Devia Fitriana, Siti Jubaedah, Nuryanah dan Oman
Suharja, dengan hormat kami sampaikan hal sebagai berikut :
1. Bahwa nama-nama yang disebutkan diatas telah bekerja dengan baik dan disiplin sesuai
dengan tata tertib yang berlaku di Rumah Sakit Islam Karawang.

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
Arsip
REKAPITULASI PENGELUARAN TOURING
BRC {BIKERS RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG COMMUNITY}
CURUG CIJALU TANGGAL 02 JUNI 2015
NO TANGGAL URAIAN DEBET KREDIT JUMLAH

Saldo bulan desember 2014 Rp. 42.300,-
1 26/05/2015 Biaya survey touring - Rp. 245.000,-
2 26/05/2015 Dp makan dan sewa sound - Rp. 1.500.000,-
3 30/05/2015 Beli pita - Rp. 10.000,-
4 30/05/2015 Beli 5 dus aqua botol dan 2 aqua cup - Rp. 225.000,-
5 30/05/2015 Beli roti dewi 100 pcs - Rp. 400.000,-
6 02/06/2015 Biaya masuk dan parkir motor - Rp. 180.000,-
7 02/06/2015 Biaya parkir 3 parkir mobil - Rp. 15.000,-
8 02/06/2015 Biaya pelunasan makan - Rp. 2.000.000,-
9 02/06/2015 Biaya makan sate maranggi - Rp. 750.000,-
10 02/06/2015 Door prize uang bensin - Rp. 180.000,-
11 01/06/2015 Beli permen, kopi dan kresek - Rp. 146.000,-
12 02/06/2015 Biaya konsumsi organ dan sound - Rp. 165.000,-
13 02/06/2015 Biaya tambahan tukang masak - Rp. 100.000,-
14 02/06/2015 Biaya sewa organ - Rp. 300.000,-
15 02/06/2015 Bbm T 1223 DF 20 L {ambulance} - Rp. 148.000,-
16 02/06/2015 Bbm T 1251 KW 20.27 L + Tol - Rp. 137.500,-
17 16/06/2015 Saldo dana touring dari RSIK Rp. 7.360.700,- - Rp. 0 {nol}
BRC {RS. Islam Karawang community}
Tedy Syafiudin, SE. MM Husnullathifah, SE
Ketua
Jumaedi, SKM
TRANSFERAN CN {DISCOUT OBAT}
NO TANGGAL SUMBER JUMLAH
1 23/10/2014 BINA SAN PRIMA Rp. 100.000.000,-
2 27/10/2014 - Rp. 20.000.000,-
3 27/10/2014 - Rp. 1.000.008,-
4 28/11/2014 - Rp. 10.000.500,-
5 10/12/2014 MEPRO Rp. 4.000.012,-
6 15/01/2015 PT. ANVENTS Rp. 500.000,-
7 13/04/2015 PT. LAPI Rp. 10.000.000,-
TOTAL Rp. 145.500.500,-

RENCANA PENGELUARAN RS. ISLAM KARAWANG
BULAN JUNI DAN JULI 2015
NO U R A I A N J U M L A H
1 THR Pengurus Yayasan Rp. 19.500.000,-
2 THR Karyawan/ti RS. Islam Karawang Rp. 492.404.000,-
3 Bingkisan Lebaran 1436 H Rp. 84.440.000,-
4 Dana Pendidikan {Rp. 300.000,- x 294 Orang} Rp. 88.200.000,-
5 Biaya Munggah {Rp. 200.000,- x 294 Orang} Rp. 59.000.000,-
6 Uang Jaga Lebaran Rp. 18.000.000,-
7 Buka Bersama Rp. 15.000.000,-
8 Makan Sahur Rp. 52.500.000,-
9 Baju Seragam Rp. 72.000.000,-
T O T A L Rp. 901.044.000,-
Lampiran :-
Kepada Yth : Bank Bjb
Di –
Tempat
No. Rekening : 0057507780001
(0267) 414520 - 524
Rekening Koran Per bulan : 03 Juni 2015 s/d 10 Juli 2015
terima kasih.

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :

- Arsip
REKAPITULASI SURAT KABAR PENERIMA DANA THR
RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG TAHUN 2015 / 1436 H
SAMPAI DENGAN TANGGAL 08 – 07 - 2015
NO S U R A T KABAR RUPIAH
1 Neo Jabar Pos Rp. 30.000,-
2 Media Kota Rp. 30.000,-
3 Jurnal Kota Rp. 30.000,-
4 Barometer News Rp. 30.000,-
5 Media Patriot Indonesia
6 MPK {Media Pemberantas Korupsi} Rp. 30.000,-
7 Panji Ummat Rp. 30.000,-
8 Galak News Rp. 30.000,-
9 Kelurahan Tanjung Pura Rp. 100.000,-
10 Gempita Swara News
11 Nuansa Metro Rp. 30.000,-
12 Rajawali News
13 Sriwijaya News
14 Suara Lokal News Rp. 30.000,-
15 Media Kejar
16 Grafika News
17 Jabar Online News Rp. 30.000,-
18 Media Nuansa Pagi
19 Koran Sorot
20 Jurnal Media Indonesia
21 Lintas Media Rp. 30.000,-
22 Inti Jaya
23 Kupas Tuntas
24 Buana Minggu Rp. 30.000,-
25 Khatulistiwa
26 Rakyat Indonesia
27 Karya Swara News Rp. 30.000,-
28 Koran Kartika News
29 Detak Jiwa {DJ} Rp. 30.000,-
30 Suara Reformasi Post
31 LSM – LIDIK Rp. 30.000,-
32 Media Republik Rp. 30.000,-
33 Melayu Pos
34 Top News
35 Surya Pagi Rp. 30.000,-
36 Inti Media
37 DPC – FPWNI Kab. Karawang Rp. 30.000,-
38 Warta Nurani LSM Rp. 30.000,-
39 Karang Taruna Chakra – Tanjung Mekar Rp. 100.000,-
40 Kompas Indonesia Rp. 30.000,-
41 Media Demokrat Rp. 30.000,-
42 Proposal Ikatan Remaja Mesjid Rp. 100.000,-
43 2 Orang RT Sangkali Rp. 150.000,-
44 1 Orang RW Sangkali Rp. 75.000,-
T O T A L Rp. 1.155.000,-
Lampiran :-
Kepada Yth :
Claim Departement
Up. Dr. Aktrine Pramudiyati
PT. Avrist Assurance
Di –
Tempat
Menindaklanjuti surat yang disampaikan oleh PT. Avrist Assurance tanggal 13 Juli 2015
dengan no surat : 13438D/VII/Groupclaim/2015 perihal permohonan keterangan pasien atas nama
Ny. Saenah, tanggal lahir 18 Februari 1950 dengan alamat Dusun Lio RT 002/ RW 003 Kelurahan
Cimahi Kecamatan Klari Kab karawang. Bahwa nama yang telah disebutkan diatas tidak pernah
mendapatkan perawatan/ pengobatan di Rumah Sakit Islam Karawang.
Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
- Arsip
Lampiran :-
Bp. Drs. H. Warsidi
Di –
Tempat
128/RSIK/TU/VII/2015 perihal perpanjang kontrak kerja karyawan / karyawati Rumah Sakit Islam
Karawang atas nama saudari Yulia Agustini Bagian Kasir, dengan hormat kami sampaikan hal-hal
sebagai berikut :

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
Arsip
SUSUNAN PENGURUS PANITIA KECIL “FUN BIKE”
HUT RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG KE – 16
MINGGU, 13 SEPTEMBER 2015
1. Ketua : Tedy Syafiudin, SE. MM
2. MC : Ahmad Sudjana, AMK
3. Koordinator P3K : dr. Aviando Aditya Putra, MM.Kes
Anggota : Nanang Adnan, Asep hambali, Saefulloh, Nugraha Safari,
Ari Permana, Albani Adam, Hery Pratomo, Irwan Anugrah
4. Koordinator BRC : Jumaedi, SKM
Anggota : Anggota BRC + Satpam { 10 Bikers }
5. Team Konsumsi : Kodariah, Supriyogi, Husnullatifah, Kusmawati, Nining,
Dadah Sarwendah
6. Team Donor Darah : Ai Kartini, Nurlaela, Adinda Dwiprasetyo
7. Seksi Dokumentasi : Lina Rosiani, Badar Pamungkas
8. Seksi Perlengkapan : Toyib Zakaria, Ade Suhendar + Organ Tunggal { 4 Orang }

9. Seksi Kebersihan : Itang Permana, Imas Juarsih
10. Mobil Ambulance : Osar {Driver}
11. Mobil Operasional : Dadang {Driver}
RENCANA ANGGARAN PENGELUARAN “FUN BIKE”
HUT RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG KE – 16
NO URAIAN JUMLAH HARGA TOTAL

1 Kaos Peserta 1000 Rp. 25.000,- Rp. 25.000,-
2 Konsumsi Snack Peserta 1300 Rp. 1.000,- Rp. 1.300.000,-
3 Konsumsi Minum Peserta 1300 Rp. 2.000,- Rp. 2.600.000,-
4 Konsumsi Makan Peserta 150 Rp. 15.000,- Rp. 2.250.000,-
5 Konsumsi Minum Peserta 150 Rp. 2.0000,- Rp. 300.000,-
6 Door Prize RSIK Rp. 5.000.000,- Rp. 5.000.000,-
7 Biaya Izin Polsek Rp.1.500.000,- Rp. 1.500.000,-
REKAPITULASI PENDAPATAN DAN PENGELUARAN FUN BIKE
HUT RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG, MINGGU 13 SEPTEMBER 2015
A. Pemasukan Dana :
Penjualan Tiket Fun Bike 1200 Lembar
1. Penjualan RSIK 200 lembar x Rp. 35.000,- = Rp. 7.000.000,-
2. Penjualan Pak Suko PBC Pindo Deli 43 lembar x Rp. 33.000,- = Rp. 1.419.000,-
3. Penjualan Pak Uje Pancawati 37 Lembar x Rp. 33.000,- = Rp. 1.221.000,-
4. Penjualan Rejeki Jaya + Kaos 720 lembar x Rp. 35.000,- = Rp. 25.200.000,-
5. Penjualan Rejeki Jaya tanpa Kaos 200 Lembar x Rp. 20.000,- = Rp. 4.000.000,-
6. Pemasukan Sewa Stand : Bank Bukopin Dan Daihatsu = Rp. 1.000.000,-
Total Pemasukan Dana : Rp. 39.840.000,-
B. Pengeluaran Dana :
1. Biaya Cetak Kaos Jersey
Kaos Jersey dicetak sebanyak 1.090 Pcs x Rp. 25.000,- = Rp. 27.250.000,-
2. Biaya Konsumsi Panitia
3.
Nasi Box dipesan Sebanyak 1.500 Pcs x Rp. 15.000,- = Rp. 2.250.000,-
4. Biaya Marshall dan MC Pindo Delli
Biaya Marshall / Paket Rp. 1.500.000,- / Event = Rp. 1.500.000,-
Biaya MC Pindo Delli / Paket Rp. 300.000,- = Rp. 300.000,-
5. Biaya Minum Peserta
Aqua Botol 330 ML sebanyak 60 Dus x Rp. 29.000,- = Rp. 1.740.000,-
Aqua Gelas sebanyak 30 Dus x Rp. 24.000,- = Rp. 720.000,-
6. Biaya Roti Peserta
Roti Peserta dipesan sebanyak 1.300,- Pcs x Rp. 1.000,- = Rp. 1.300.000,-
7. Biaya Survey Rute / Trek
Survey Rute / Trek sebanyak 2 kali x Rp. 150.000,- = Rp. 300.000,-
8. Biaya Cetak Bahan Promosi :
Cetak Banner 10 Pcs Ukuran 5x1 {Rp. 90.000,-} ` = Rp. 900.000,-
Cetak Back Drof 1 Pcs Ukuran 6x4 {Rp. 384.000,-} = Rp. 384.000,-
Cetak Bendera Start 1 Pcs Ukuran 1x75 {Rp. 35.000,-} = Rp. 35.000,-
Total Biaya Cetak Bahan Promosi = Rp. 1.511.000,-
9. Biaya Izin Fun Bike {Polsek + Tanjung Pura} = Rp. 900.000,-
10. Biaya Organ Tunggal Fun Bike = Rp. 1.000.000,-
11. Biaya Snack Jamuan tamu ditenda = Rp. 220.000,-
12. Biaya Pengurusan Fun Bike :
Biaya Izin Fun Bike Ke Polsek Karawang = Rp. 1.500.000,-
Biaya Tiket Cobra Community {10 Tiket x Rp. 20.000,-} = Rp. 200.000,-
Biaya Jasa Kirim Motor {Motor Undian} = Rp. 50.000,-
Biaya Jasa Kirim Aqua {Botol dan Gelas} = Rp. 20.000,-
Total Biaya Pengurusa Fun Bike = Rp. 1.770.000,-
13. Biaya MC Fun Bike {Dibayarkan 2 x} = Rp. 200.000,-
14. Biaya Laminating dan Figura untuk Sertifikat = Rp. 414.000,-
15. Biaya Transport Panitia Fun Bike :

Transport petugas Security RSIK 8 orang x Rp. 15.000,- = Rp. 120.000,-
Transport petugas Kesehatan RSIK 9 orang x Rp. 15.000,- = Rp. 135.000,-
Transport petugas Kebersihan RSIK 7 orang x Rp. 15.000,- = Rp. 105.000,-
Total Biaya Transport = Rp. 360.000,-
16. Biaya Pembelian Door Prize Undian {Dana RSIK} = Rp. 5.090.000,-
TV LED merk Ichiko 1 Buah
Kulkas Uchida 1 Buah
Mesin cuci merk Midea 1 Buah
DVD merk Ichiko 2 Buah
Kipas Angin merk GMC 3 Buah
Setrika merk Cosmos 3 Buah
17. Biaya sewa panggung Fun Bike = Rp. 1.600.000,-
18. Biaya makan pasang spanduk = Rp. 150.000,-
19. Biaya beli tali rapia = Rp. 20.000,-
20. Biaya Survey + Bensin = Rp. 95.000,-
21. Biaya Tiket Marshall 20 lembar x Rp. 20.000,- = Rp. 400.000,-
Total Pengeluaran Dana Keseluruhan = Rp. 49.090.000,-
C. Dana Awal {DP} Event Fun Bike RSIK {Tgl 26-9-2015} = Rp. 14.000.000,-
D. Total Pendapatan + Dana Awal {DP} Event Fun Bike – Total Pengeluaran Keseluruhan
Rp. 39.840.000,- + Rp. 14.000.000,- = Rp. 53.840.000,-
Rp. 53.840.000,- - Rp. 49.090.000,- = Rp. 4.750.000,-
Catatan :
Biaya Pendapatan Fun Bike – Biaya Pengeluaran Fun Bike
Rp. 39.840.000,- - Rp. 49.090.000,- = Rp. – 9.250.000,-
Kekurangan biaya pengeluaran FunBike Rp. –9.250.000,- ditutupi oleh biaya operasional RSIK

Ketua PHBI – PHBN Ketua Panitia Fun Bike
Ahmad Sujdana, AMK Tedy Syafiudin, SE. MM

Bendahara
Tresna Fitri Eftiani, SE
LAPORAN PENDAPATAN DAN PENGELUARAN FUN BIKE

HUT RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG
MINGGU 13 SEPTEMBER 2015
JL. PANGKAL PERJUANGAN KM. 2 [BY. PASS] TANJUNGPURA KARAWANG
TELP. [0267] 414520 – 524, FAX. [0267] 413277
Lampiran :-
Kepada Yth :
Pimpinan
PT. Sinar Roda
Di –
Tempat
Berkaitan dengan pembayaran tagihan dari PT. Sinar Roda, dengan ini kami sampaikan hal -hal
sebagai berikut :
1. Mengingat belum adanya realisasi pembayaran pelayanan Hemodialisa dari BPJS selama
kurang lebih 6 [enam} bulan, sehingga mengakibatkan terganggunya kelancaran pembayaran
kepada PT. Sinar Roda.
2. Juga berkaitan dengan akhir tutup buku bulan Oktober 2015 dan demi menjaga kelancaran
penggajian setiap bulannya di Rumah Sakit Islam Karawang, maka untuk pembayaran
kepada rekanan akan kami buka kembali pembayarannya pada minggu ke -2 (dua) atau
minggu ke -3 (tiga) di bulan November 2015.

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
- Arsip
Lampiran :-
Perihal : Konfirmasi Tagihan Kepada Yth :
Rumah Sakit Cito, Up :
Ibu Uniyati Wihardjo/ Ibu Rena Agestha
Di –
Tempat
Menunjuk surat yang disampaikan oleh Rumah Sakit Cito / Ibu Uniyati Wihardjo / Ibu Rena
Agestha tanggal surat 15 Oktober 2015 perihal konfirmasi saldo Piutang / Tagihan pelayanan
kesehatan, bersama ini kami sampaikan bahwa Rumah Sakit Islam Karawang telah memenuhi
kewajiban pembayaran pelayanan CT- Scant Periode Januari 2015 s/d Juli 2015 kepada Pihak Rumah
Sakit Cito, untuk lebih jelasnya kami sampaikan
sebagai berikut :
No Pemb via Bank No. Rekening Tanggal Jumlah Keterangan
1 Bank Bukopin 1000777777 29 /01 / 2015 Rp. 2.783.700,-
2 Bank Bukopin 1000777777 20 / 01 / 2015 Rp. 3.898.800,-

Pemb. Tag. 06 Feb,
3 Bank Bukopin 1000777777 17 / 03 / 2015 Rp. 16.221.600,- 13 Feb dan 6 Mar 2015
4 Bank Bukopin 1000777777 25 / 05 / 2015 Rp. 19.443.200,- Pemb. Tag. 29 Apr dan
4 Mei 2015
5 Bank Bukopin 1000777777 25 / 03 / 2015 Rp. 5.362.200,-
6 Bank Bukopin 1000777777 24 / 06 / 2015 Rp. 3.711.600,-
TOTAL Rp. 51.421.100,-

Demikian surat ini disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Ka. Bagian Keuangan

Tembusan :
- Arsip
RT 03 / RW 18 BLOK M PERMATA BUMI TELUK JAMBE

Arsip
DESA SUKALUYU KEC. TELUK JAMBE TIMUR KARAWANG
Nomor : 02/RT03-RW18/BLOK M/X/2015
Lampiran :-
Perihal : Undangan Kepada Yth :
Warga RT 03 / RW 18
Di –
Tempat
Dalam rangka menjalin silahturahim antar sesama warga RT 03, pengurus dan warga Blok N,
dengan hormat kami mengundang bapak / Sdr untuk dapat hadir pada :
Hari : Sabtu {Malam Minggu}
Tanggal : 24 Oktober 2015
Waktu : Ba’da Isya s/d selesai
Tempat : Posyandu RT 03 / RW 18
Agenda Rapat : - Silahturahim dengan pengurus dan warga blok N
- Makan bersama { Liwetan }
- Dilanjut ronda malam
Mengingat pentingnya acara ini, diharapkan kepada seluruh warga RT 03 untuk dapat hadir
tepat pada waktunya.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Ketua RT Wakil RT Sekretaris

Efrizaldi Asril Nasim Rusyadi Tedy Syafiudin
Tembusan :
RT 03 / RW 18 BLOK M PERMATA BUMI TELUK JAMBE

DESA SUKALUYU KEC. TELUK JAMBE TIMUR KARAWANG
DAFTAR HADIR RAPAT

TANGGAL ........................................................................
NO NAMA BLOK TANDA TANGAN

Lampiran :-
Bp. Drs. H. Warsidi
Di –
Tempat
171/RSIK/TU/X/2015 perihal perpanjang kontrak kerja karyawan / karyawati Rumah Sakit Islam
Karawang atas nama saudari Gina Indryani, dengan hormat kami sampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Bahwa nama yang disebutkan diatas telah bekerja

2. sesuai dengan tata tertib yang berlaku di Rumah Sakit Islam Karawang.

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
- Arsip
REKAPITULASI BIAYA PEMBANGUNAN
GEDUNG BARU RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG
NO PEMBAYARAN TANGGAL JUMLAH
1 Pembayaran tahap I 10 Juli 2015 Rp. 200.000.000,-
2 Pembayaran tahap II 29 Juli 2015 Rp. 500.000.000,-
3 Pembayaran tahap III 30 Oktober 2015 Rp. 100.000.000,-
TOTAL Rp. 800.000.000,-
Ket :
- Sisa Rp. 400.000.000,- dari jumah keseluruhan biaya pembangunan Rp. 1.200.000.000,-
SURAT KUASA
Nama :
Nomor KTP :
Alamat :
kepada :
Nama :
Nomor KTP :
Alamat :
nama PEMBERI KUASA untuk pengurusan STNK motor merk Honda dengan plat nomor ..................
( ) ( )
Lampiran :-
Di –
Tempat
data sebagai berikut :
No. Rekening : 0057507780001
(0267) 414520 - 524
Rekening Koran Per bulan : 01 Oktober 2015 s/d 06 Januari 2016
terima kasih.

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :

- Arsip
KECAMATAN TELUK JAMBE TIMUR KARAWANG

DESA SUKALUYU
DUSUN V PERUMNAS BUMI TELUK JAMBE
RUKUN TETANGGA 03 / RUKUN WARGA 18 BLOK M
Nomor : 01/RT03-RW18/BLOK M/I/2016
Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Pendataan Ulang Warga Kepada Yth :
Seluruh Warga RT 03 / RW 18 Blok M
Di –
Tempat
Sehubungan diperlukannya pendataan ulang warga RT 03 / RW 18 Blok M agar

administrasinya tertata lebih baik lagi, maka dengan ini kami mengharapkan kepada seluruh warga
RT 03 / RW 18 Blok M untuk mengisi formulir biodata yang telah kami sediakan {
formulir terlampir }.
Selanjutnya formulir biodata tersebut mohon untuk dikembalikan kembali kepada kami
berikut foto copy KTP { suami dan istri } dan KK { kartu keluarga } paling lambat tanggal 7
Februari 2016.
Demikin pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya yang baik
selama ini kami ucapkan terima kasih.
Ketua RT
Efrizaldi Asril
Tembusan :
- Arsip
Nomor : 21 /RSIK/KEU/I/2016
Lampiran :-
Kepada Yth :
Pimpinan
PT. Bina San Prima {BSP}
Di –
Tempat
Berkaitan dengan tagihan pembayaran dari PT. Bina San Prima {BSP}, dengan ini kami sampaikan hal -
pembayaran obat kepada rekanan akan kami buka kembali pembayarannya pada minggu
ke - 2 atau minggu ke - 3 di bulan Februari 2016.
2. Berdasarkan point tersebut diatas kami mengfokuskan terlebih dahulu untuk penggajian bagi
seluruh karyawan/ti Rumah Sakit Islam Karawang

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
- Arsip
Lampiran :-
Kepada Yth :
Pimpinan
PT. Bina San Prima {BSP}
Di –
Tempat
Berkaitan dengan tagihan pembayaran PT. B ina San Prima {BSP}, dengan ini kami sampaikan hal -
pembayaran obat kepada PT. Bina San Prima {BSP} sebesar Rp. 40.749.502 {empat puluh
juta tujuh ratus empat puluh sembilan ribu lima ratus dua rupiah} akan kami bayarkan
pada minggu ke-1 di awal bulan Februari 2016.
2. Berdasarkan point tersebut diatas kami mengfokuskan terlebih dahulu untuk penggajian
bagi seluruh karyawan/ti Rumah Sakit Islam Karawang

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
- Arsip
Lampiran :-
Bp. Drs. H. Warsidi
Di –
Tempat
13/RSIK/TU/I/2016 perihal perpanjang kontrak kerja karyawan / karyawati Rumah Sakit Islam
Karawang atas nama saudari Renna Ostarina, dengan hormat kami sampaikan hal - hal
sebagai berikut :
1. Bahwa nama yang disebutkan diatas telah bekerja sesuai dengan tata tertib yang berlaku di
Rumah Sakit Islam Karawang.

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
- Arsip
Prosedural Keamanan Cluster Khayangan
Khayangan. Berkaitan mengenai akhir-akhir ini banyaknya pemberitaan kriminal

yang terjadi di pelbagai media seputar tindak kejahatan di perumahan dan
apartemen yang meresahkan, kami dari pengurus RT merasa perlu untuk
menginformasikan kepada warga mengenai sistem prosedural penjagaan keamanan
di lingkungan Cluster Khayangan. Hal ini kami anggap penting, agar kita sebagai
warga dapat merasa aman meninggalkan rumah atau anggota keluarga saat
ditinggal bepergian.
Namun peran aktif warga untuk ikut menjaga keamanan rumah, seperti mengecek
kunci sebelum meninggalkan rumah, memilih pengasuh anak / pembantu yang
diketahui asal usulnya, membiasakan pengasuh anak /pembantu mengkonfirmasi
setiap tamu yang berkunjung kerumah sehingga kebenarannya dapat dipertanggung
jawabkan. Karena tanpa peran serta kita, tugas security pun tidak akan maksimal.
Berikut beberapa prosedur keamanan yang berlaku di Cluster Khayangan :
1. Pengamanan untuk tamu atau orang asing yang akan masuk ke cluster, semuanya
dimintakan tanda pengenal (KTP/SIM) untuk selanjutnya diberikan kartu cluster dan
ditukar kembali saat akan keluar.
2. Setiap tamu yang tidak mengetahui letak rumah yang dituju, akan diantar oleh
petugas security.
3. Pemulung, pengamen, peminta sumbangan atau tamu yang dirasa mengganggu
ketertiban dilarang masuk cluster
4. Portal, untuk saat ini portal ditutup full hanya pada malam hari sekitar pukul 22.00 –
05.00 wib. Untuk siang hari ditutup setengah dan akan dibuka full pada saat jam
pulang & pergi kantor.
5. Beberapa jam sekali akan dilakukan patroli untuk memastikan lingkungan aman
6. Security akan melakukan penertiban jika ada hal-hal yang menggangu ketertiban
lingkungan
Ada pun rencana unit keamanan RT 07 kedepan adalah :
1. Membuat papan pengumuman atau rambu-rambu di depan pos satpam seperti :

a. Tamu harap Lapor petugas
b. Harap buka kaca mobil, kaca helm (half face) & buka helm (full face)
c. Tamu yang menginap lebih dari 24 Jam harus lapor pada pengurus RT
d. Batas kecepatan kendaraan 10Km/hrs
e. dll.
2. Kawat berduri untuk tembok yang rendah di Blok Q, Blok R5 dan belakang mushola.
3. Sticker untuk kendaraan warga atau pembuatan Kartu
4. Modernisasi CCTV, kalau bisa ada layar LCD di pos security dan tahap awal perlu
ditambah cctv di 4 titik dan tahap berikut mungkin pasang cctv tiap rumah.
5. Pembangunan pos baru di Blok Q dan pembangunan Saung buat bapak-bapak
siskamling.
Beberapa prosuder keamanan diatas merupakan standar yang diberlakukan di Cluster

Khayangan. Berikut no telepon (call center) security/satpam Cluster Khayangan : 021
– 6020 5226. Semoga keamanan di lingkungan kita tetap terjaga dengan baik
(Sumber diolah dari informasi unit keamanan Cluster Khayangan.)
TUGAS POKOK, FUNGSI DAN PERANAN PETUGAS KEAMANAN

PERALATAN SARANA PENUNJANG
KEKUATAN PERSONIL DAN ATURAN KERJA PETUGAS KEAMANAN
TUGAS POKOK, FUNGSI DAN PERANAN PETUGAS KEAMANAN

1. Tugas Pokok
Menyelenggarakan Aktifitas Keamanan dan Ketertiban di dalam area lingkungan Palm Residence
serta menjamin Kelancaran Aktifitas Warga terhindari dari segala bentuk gangguan Keamanan.
2. Fungsi
Petugas Keamanan adalah bagian Integral dari Organisasi garis depan sekaligus Pengaman semua
Asset yang ditugasi untuk melakukan Pencegahan dan Pengamanan Dini terhadap terjadinya
berbagai gangguan. Sebagai elemen dari POLRI, maka Petugas Keamanan juga mendapat tugas
menangani awal Permasalahan Pelanggaran Hukum yang terjadi di area Lingkungan Palm Residence
3. Peranan
Petugas Keamanan berperan serta secara Aktif dalam mengemban Citra (image) Lingkungan Palm
Residence dan senantiasa harus mampu bekerja secara efisien namun tetap efektif, memiliki
kebanggaan akan tugasnya serta diharapkan tetap tegar dalam situasi kerja yang monoton dan
paham sepenuhnya tentang :
a) Peran sebagai Karyawan yaitu sebagai unsur membantu Pengurus RT dalam menciptakan Keamanan
dan Ketertiban terhadap Warga maupun Tamu yang berada di lingkungan Palm Residence
b) Peran sebagai Pengaman dan Penjaga kebutuhan barang-barang Asset Lingkungan Palm Residence.
c) Peran sebagai Penegak Peraturan / Ketentuan-Ketentuan Lingkungan Palm Residence yang berlaku
di lingkungan Palm Residence.
d) Peran sebagai elemen POLRI yaitu membantu POLRI dalam menciptakan kondisi Aman dan Tertib
khususnya dalam Penegakan Hukum dan Informasi Keamanan di lingkungan Palm Residence
PERALATAN SARANA PENUNJANG
Guna Kelancaran Operasional Tugas Pengamanan di wilayah Kerja Lingkungan Palm Residence, maka
Keamanan akan dilengkapi peralatan inventaris tugas penunjang sebagai berikut :
1. Peralatan Administrasi / Kantor
- Telepon
- Daftar nama Pengurus RT Lingkungan Palm Residence dan Nomor Telepon
- Buku jurnal harian
- Buku Identifikasi tamu
- Alat-alat / Obat-obatan P3K
2. Peralatan Lapangan (disesuaikan Area Kantor Pengguna Jasa)
- HT dan Chargernya Trunking Koordinasi Kepolisian setempat
- Senter untuk Patroli Malam
- Jas Hujan
- Rambu lalu-lintas / parkir kendaraan yang diletakkan pada area strategis tertentu
- Board Attention di lokasi Posko
- Kartu Parkir kendaraan Mobil/motor
- Kartu tamu / Visitor
- Pos Penjagaan permanen Posko Pintu Utama
- Dan perlengkapan lain yang kemungkinan suatu saat akan diperlukan.
3. Peralatan / Perlengkapan Perorangan
- Untuk Seragam Dinas Harian (PDH) maupun lapangan (PDL)
- Seluruh perlengkapan dan peralatan seragam tidak diperkenankan dilepas pada saat tugas, kecuali
bagi Petugas yang jaga di dalam ruangan dapat melepas topi selama dalam posisi duduk di ruangan
tersebut, namun bagi Petugas yang jaga di Pos lainnya apabila dengan posisi berdiri tidak
diperkenankan melepas topi apapun alasannya.
- Buku Saku Pedoman Pelaksanaan Tugas Keamanan
KEKUATAN PERSONIL DAN ATURAN KERJA
Guna mengcover Keamanan semua aktifitas rumah di Lingkungan Palm Residence, jumlah Personil
SATPAM disesuaikan dengan situasi dan kondisi di Lingkungan Palm Residence serta disusun se-
efisien mungkin.
1. URAIAN TUGAS DI POS JAGA
A. Pemeriksaan Kendaraan Milik Warga atau Tamu Yang Masuk Maupun Keluar Dari Lingkungan
Perumahan Palm Residence
1) Setiap kendaraan milik Warga atau tamu yang MASUK Perumahan Palm Residence wajib untuk
dilakukan pemeriksaan keamanan (Keamanan check) oleh Petugas Keamanan di pos jaga pintu masuk
dengan melakukan tindakan sebagai berikut:
 Petugas Keamanan meminta dengan ramah setiap warga atau tamu untuk membuka kaca jendela
untuk mobil, maupun helm untuk pengendara motor.
 Menyapa dengan santun kepada warga atau tamu yang memasuki komplek Perumahan Palm
Residence.
 Petugas Keamanan wajib menanyakan maksud dan tujuan tamu yang masuk Lingkungan
Perumahan Palm Residence. Apabila alasan tidak jelas atau salah memberikan informasi maupun
patut dicurigai maksud dan tujuannya, maka Petugas Keamanan berhak untuk melarang masuk orang
maupun kendaraan tersebut sambil melakukan konfirmasi kepada Warga yang dituju.
 Petugas Keamanan wajib menghubungi dengan menggunakan telp yg telah disediakan, ke rumah
yang dimaksud dan memastikan bahwa tamu tersebut adalah tamu pemilik rumah, bukan tamu PRT
(pembantu rumah tangga), kecuali setelah mendapat persetujuan pemilik rumah.
 Memberikan Kartu Pass kepada setiap kendaraan yang masuk, dan meminta/menahan tanda
pengenal (KTP atau SIM asli) untuk setiap Tamu. Apabila tamu yang bersangkutan tidak membawa
identitas asli, maka dapat berupa fotocopi identitas, namun Petugas Keamanan wajib untuk
mengawal tamu yang bersangkutan sampai kepada Warga yang dituju.
 Petugas Keamanan wajib mencatat dalam buku jaga setiap kendaraan yang masuk & nomor Kartu
Pass yang diambil oleh pengemudi dan mencocokkan kembali kendaraan & nomor kartu pass ketika
keluar perumahan.
2) Setiap kendaraan milik Warga yang KELUAR Perumahan Palm Residence wajib untuk :
 Menyapa dengan santun kepada warga yang keluar dari Perumahan Palm Residence.
 Mengambil Kartu Pass yang telah diberikan sebelumnya dan mengembalikan kartu identitas diri
yang ditinggalkannya kepada Petugas Keamanan. Bagi Warga atau tamu yang tidak bisa menunjukkan
dan/atau menghilangkan Kartu Pass akan dikenakan denda.
 Petugas Keamanan berhak memeriksa kendaraan milik Warga yang akan keluar Lingkungan
Perumahan Palm Residence. Apabila diketahui Kendaraan yang tercatat milik Warga dikendarai oleh
orang yang bukan Warga yang memiliki kendaraan tersebut, Petugas Keamanan berhak untuk
melarang kendaraan tersebut keluar dan akan melakukan konfirmasi kepada Warga yang memiliki
kendaraan tersebut.
B. Pemeriksaan Keamanan Terhadap Angkutan Umum dan Angkutan Barang
1) Setiap angkutan umum seperti ojek sepeda motor dan taxi dalam keadaan tanpa penumpang
dilarang masuk lingkungan Perumahan Palm Residence kecuali apabila dipanggil dan/atau dipesan
oleh Warga.
2) Setiap Warga yang hendak masuk dengan menggunakan angkutan umum, maka wajib
memberitahukan kepada Petugas Keamanan yang berjaga di pos jaga pintu masuk dengan membuka
kaca jendela untuk taxi dan membuka helm untuk ojek sepeda motor
3) Setiap angkutan umum seperti ojek sepeda motor dan taxi yang mengangkut penumpang bukan
Warga, maka wajib menjalani pemeriksaan keamanan sebagai tamu.
4) Petugas Keamanan berhak untuk melarang masuk setiap kendaraan angkutan barang maupun
material yang bermuatan melebihi berat 3 (tiga) ton, kecuali atas persetujuan dari Pengurus terlebih
dahulu.
5) Petugas Keamanan berhak untuk memeriksa kendaraan angkutan barang yang akan masuk dan
keluar lingkungan Perumahan Palm Residence dengan memeriksa surat jalan dan muatan barang
yang dibawanya, serta menjalani pemeriksaan keamanan.
6) Petugas Keamanan dilarang meminta sejumlah uang kepada setiap angkutan umum dan angkutan
barang yang memasuki Perumahan Palm Residence.
C. Pemeriksaan Keamanan Terhadap Pedagang, Petugas PLN/Telkom, Sales/ Tenaga Pemasaran dan
Pemulung Yang Masuk Lingkungan Palm Residence
1) Setiap pedagang yang akan berjualan/berdagang di lingkungan Perumahan Palm Residence wajib
untuk mendaftar terlebih dahulu kepada Petugas Keamanan dengan menyerahkan identitas diri.
Petugas Keamanan wajib untuk melakukan seleksi terhadap Pedagang yang mendaftar untuk bisa
berjualan/berdagang di lingkungan Perumahan Palm Residence. Hanya pedagang tertentu yang
diijinkan berjualan di area perumahan sesuai persetujuan warga dan pedagang yang tidak terdaftar
dilarang untuk masuk lingkungan Perumahan Palm Residence.
2) Petugas Keamanan wajib untuk memeriksa surat tugas maupun kartu pegawai petugas telkom
maupun petugas perbaikan PLN yang akan masuk lingkungan Perumahan Palm Residence.
3) Setiap pemulung, sales/tenaga pemasaran dilarang memasuki rumah warga, kecuali sales yang telah
memperoleh ijin karena permintaan warga harus mendatangi rumah yang bersangkutan.
4) Petugas Keamanan berhak untuk melarang setiap orang yang tidak berkepentingan dan tanpa
maksud yang jelas untuk masuk ke lingkungan Perumahan Palm Residence.
5) Setiap permintaan sumbangan dari pihak luar yang akan masuk/meminta sumbangan ke dalam
lingkungan Perumahan Palm Residence, harus melalui Pengurus RT terlebih dahulu.
2. TUGAS-TUGAS PATROLI
1) Memeriksa, kelengkapan Tugas sebelum melaksanakan Patroli
- Buku Jaga / Buku Mutasi / alat tulis
- Jas hujan bila diperlukan
- Senter bila diperlukan
2) Bersikap hati-hati, teliti, pengawasan yang tajam dan gaya simpatik tetapi tidak over acting /
sombong.
3) Hati-hati dan selalu waspada terhadap apa yang dilihat maupun apapun yang didengar dan selalu
curiga terhadap adanya keganjilan-keganjilan.
4) Melaksanakan pengontrolan seluruh Area Palm Residence.
5) Catat seluruh kejadian dan barang-barang yang ditemukan apabila hal itu menjadi suatu keganjilan.
6) Hal-hal yang perlu diperhatikan adalah :
- Menghidupkan dan mematikan lampu-lampu yang ada di sekitar Area.
- Komunikasi aktif baik dengan pengurus dilokasi Lingkungan Palm Residence sebagai pengendali
untuk melaporkan keganjilan-keganjilan yang terjadi / ditemukan selama melaksanakan Patroli.
- Petugas Patroli dilarang untuk bercakap-cakap dalam melaksanakan tugas, bila ada pihak-pihak yang
berkepentingan menanyakan sesuatu / minta penjelasan, harus dijawab dengan jelas, singkat tetapi
Sopan dan Ramah.
- Tidak boleh ragu-ragu, tindakan harus Cepat, Tegas dan Tepat namun Bijaksana, perhatikan
Peraturan-Peraturan / Ketentuan-Ketentuan yang berlaku didalam lingkungan Lingkungan Palm
Residence
- Selesai melaksanakan Patroli, segera koordinasikan dengan Petugas Keamanan pendamping untuk
dicatat dalam buku Jurnal, selanjutnya dikoordinasikan dengan Koordinator keamanan atau
Pengurus RT.
3. PENGATURAN SHIFT TUGAS
1) Guna Kelancaran Operasional Pengamanan di lingkungan Palm Residence, Team Keamanan
melaksanakan Pengaturan Shift Tugas sebagai berikut :
- Shift Pagi/siang Pukul : 08:00 s/d 20:00 WIB (12 jam)
- Shift malam Pukul : 20:00 s/d 08:00 WIB (12 jam)
2) Apabila dalam satu hal tidak bisa dilaksanakan pengaturan shift tugas seperti pada point 1) diatas,
maka pengaturan shift tugas dapat disesuaikan dengan kebutuhan yang ada dan harus dengan
persetujuan Pengurus Palm Residence.
3) Apabila dalam satu hal petugas berhalangan hadir pada waktunya bertugas, maka yang
bersangkutan wajib melapor kepada Ketua dan/atau Pengurus Harian RT Palm Residence.
4. CARA MELAKSANAKAN TUGAS

A. Cara bersikap, Penghormatan/Salam dalam menerima dan menjumpai Tamu
1) Sapalah dengan Ramah (senyum), Sopan dan Tegas, setiap Warga atau Tamu yang akan masuk atau
keluar di lingkungan Palm Residence.
2) Semua Tamu diharapkan untuk mengisi Buku Tamu yang telah tersedia.
3) Pandulah Tamu secara estafet dari Pos-Pos yang berdekatan, mulai dari mana mereka memparkir
kendaraan sampai dengan tujuan bertamu, bila memungkinkan (memandu tamu mulai dari parkir
kendaraan)
4) Tanggapi setiap keluhan dan Laporan dari Tamu dengan Baik dan Sopan, berikut jawaban yang
jelas, bila ada hal-hal yang kurang jelas laporkan kepada Koordinator Keamanan dan/atau Pengurus
Harian untuk mendapat petunjuk lebih lanjut.
5) Beri petunjuk / bantuan sesuai kebutuhan Tamu bila ada Ketentuan- Ketentuan yang melarang
Tamu sampaikanlah dengan kata-kata yang Sopan dan Baik.
6) Selama melayani Tamu hindarkanlah kata-kata atau Sikap yang kurang Baik / Simpati.
B. Cara Menerima Laporan / Pengaduan
1) Dilaksanakan oleh petugas yang sedang berdinas, atas Dasar Laporan langsung dari si-pengadu atau
pesan pengadu yang disampaikan melalui Petugas. Setiap Pelapor / Tamu harus di layani dengan
Ramah dan Sopan, jangan membuat kesan penolakan terhadap Laporan / Pengaduan yang
disampaikan dan tanggapilah dengan Bijaksana. serta penuh perhatian.
2) Catat setiap Laporan / Pengaduan tersebut dalam Buku Laporan Kejadian atau bila terdapat kasus,
Laporan / Pengaduan yang harus ditulis pada Formulir Laporan Kejadian yang telah ada sebagai Data
dan Bahan argumentasi guna mempermudah proses tindak lanjut.
3) Petugas harus menulis setiap Laporan / Pengaduan di Buku Mutasi / Jurnal yang ada dalam setiap
tugasnya, dengan mencantumkan : "Siapa, Apa, Bilamana, Dimana, Berapa, Mengapa dan
Bagaimana.
4) Bila terjadi hal-hal diluar kewenangan Petugas, maka segera lapor kepada Koordinator Keamanan
atau Pengurus RT.
C. Serah Terima Pergantian Tugas Antar Shift
1) Minimal 15 s/d 30 menit sebelum Serah Terima Tugas antar Shift dilaksanakan, Petugas Shift yang
baru naik Tugas sudah mempersiapkan diri.
2) Petugas melakukan Absensi, Pemeriksaan teliti mengenai Perlengkapan dan Seragam serta
Kerapihan antara lain Kebersihan Baju, Rambut, Kumis, Jenggot, dll.
3) Diharuskan bagi Petugas yang baru naik Tugas, jangan memasuki Ruang Jaga agar tidak
menggangu Petugas lama dalam menyelesaikan pekerjaannya dan untuk menghindarkan kesan
menggerombol dalam Pos.
4) Petugas melaksanakan Pembuatan Jadwal Penempatan Pos bagi Petugas baru yang naik Tugas,
selanjutnya Serah Terima dilakukan tepat pada waktunya, Petugas melaksanakan Pengawasan. Serah
Terima Petugas Pos.
5) Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat Serah Terima Jaga antara lain:
- Periksa barang Inventaris di Pos Jaga dan Sarana Pos (Telepon, dll).
- Periksa Buku Jurnal dan formulir-formulir Tugas yang telah di isi oleh Petugas sebelumnya
- Perhatikan apakah ada Instruksi dari Pengurus RT atau pesan-pesan yang harus dilaksanakan.
6) Setelah Petugas Jaga baru menempati Pos masing-masing, dilarang meninggalkan Pos apapun
alasannya sebelum ada penggantinya
D. Cara Berpatroli
Dilaksanakan oleh 1(satu) orang atau lebih langsung dikendalikan dari Pos Keamanan dengan
ketentuan sebagai berikut :
1) Setiap Petugas harus mencatat / mendata secara tertulis pada Formulir Kontrol yang tersedia
sebagai pertanggung jawaban Administrasi Tugas Patroli untuk dilaporkan kepada Koordinator
Keamanan/Pengurus RT.
2) Selalu di ingat bahwa : Tugas utamanya adalah Tindakan Preventif (pencegahan), sedangkan
Tindakan Represif hanya terhadap kejadian-kejadian yang tertangkap tangan dan Pelanggaran Tindak
Pidana.
3) Petugas dalam memonitor Patroli, bila terdapat hal-hal yang memerlukan tindakan cepat / khusus
pada malam hari segera hubungi Polsek / Koramil terdekat sebagai Unsur Bantuan lainnya dan
hubungi Koordinator Keamanan/Pengurus RT
4) Mengenal dan berusaha untuk mengetahui sumber-sumber gangguan yang selalu menimbulkan
kerawanan antara lain
5) Laluilah Route Patroli sepenuhnya dengan sikap waspada dan tanggap serta kecepatan yang teratur
antara lain:
- Pergunakan mata dan telinga, dengan sebaik-baiknya.
- Perhatikan dengan teliti daerah-daerah rawan.
- Dalam ber-Patroli agar tidak menggunakan Route arah yang tetap.
6) Kenali kebiasaan yang sering terjadi didalam lingkungan Palm Residence, karena dengan mengenal
kebiasaan, maka akan diketahui sasaran yang ganjil dan tidak beres.
7) Dalam hal harus mengambil tindakan, perhatikan Petaturan Perundang-Undangan yang berlaku
dengan tidak menyimpang dengan kebijaksanaan Management Lingkungan Palm Residence
Pengguna Jasa.
E. Cara Mengatasi Kejahatan
1) Sesuai dengan Fungsinya dan mengingat bahwa Keamanan adalah berperan sebagai Unsur
Pembantu Polisi dalam Lingkungan Palm Residence, maka setiap anggota Keamanan berhak
mengambil langkah-langkah atau tindakan Yuridis yang bersifat sementara, seperti menangkap dan
memborgol seorang atau lebih oknum penjahat (hanya dalam hal tertangkap tangan) yang nyata-
nyata telah melakukan suatu tindak pidana dalam area Palm Residence.
2) Pencurian / Perampokan.
Bila dilingkungan kerja menjumpai orang yang mencurigakan gerak-geriknya, bahkan telah berbuat
kejahatan, maka tindakan yang perlu diambil adalah :
a) Lakukan peneguran langsung kepada yang bersangkutan seperlunya
b) Bila yang bersangkutan mengadakan perlawanan, segera mengambil langkah-langkah sebagai
berikut:
- Selalu wapada dan jangan melakukan tindakan ceroboh sehingga dapat menimbulkan kerugian diri
sendiri.
- Jika pelakunya hanya seorang dan yakin bisa diatasi sendiri, maka segera adakan penangkapan.
- Bila pelaku lebih dari satu orang, maka segera hubungi Koordinator Keamanan atau Pengurus RT
untuk melakukan penangkapan bersama terhadap pelaku.
- Setelah diadakan penangkapan segera, pelakunya diamankan berikut barang bukti bila ada di Posko.
- Jangan sekali-kali mengadakan pemukulan / menghakimi sendiri.
- Bila unsur Polisi telah datang, serahkan pelaku dengan disertai Laporan Kejadian (formulir resmi dari
Lingkungan Palm Residence), yang ditanda tangani Koordinator Keamanan serta diketahui oleh
Pengurus RT
- Mernbuat Berita Acara Kejadian.
3) Perkelahian.
a) Perkelahian satu lawan satu
- Usahakan melerai / memisahkan para pelakunya dengan peringatan atau mengalihkan perhatian.
- Bila perkelahian menggunakan alat-alat yang berbahaya (rantai, pentungan, senjata tajam)
usahakan pemisahan itu diarahkan kepada, salah satu pihak yang bersenjata.
b) Perkelahian Kelompok.
- Usahakan memberikan peringatan yang dapat menarik dan mengalihkan perhatian para pelaku.
- Hubungi Polisi / Koramil terdekat & meminta bantuan massa (warga lain) untuk dapat memisahkan
kelompok yang berkelahi menjadi kelompok kecil.
- Membuat Berita Acara Kejadian.
4) Pembunuhan.
Segera amankan tempat terjadinya pembunuhan dengan cara
- Tempat kejadian ditutup (blokir), Jaga jangan sampai ada orang-orang yang tidak berkepentingan
dapat keluar / masuk lokasi tersebut, guna mencegah adanya jejak-jejak / bekas-bekas lain yang tidak
diperlukan dan bahkan dapat menghilangkan jejak / bekas yang sesungguhnya.
- Buat bagan / sketsa / gambar disekeliling korban dengan kapur tulis.
- Segera hubungi ke Pos Polisi tedekat, untuk segera datang kelokasi guna Pengusutan lebih lanjut.
- Segera hubungi Koordinator Keamanan dan Pengurus RT.
- Segera berikan informasi kepada Keluarga Korban sesuai identitasnya jika perlu.
- Bila unsur Polisi / Koramil telah tiba dilokasi, maka serahkan Data maupun Informasi kejadian yang
diperlukan Pihak Kepolisian dalam hal Pengusutan selanjutnya.
- Membuat Berita Acara kejadian.
5. TAMBAHAN TUGAS-TUGAS DETAIL
A. Dilakukan melalui Surat Tugas Khusus secara detail
B. Disampaikan hanya dari Pengurus RT Lingkungan Palm Residence
C. Sistem Pelaporan Laporan Rutin dan Tugas Rutin di kendalikan melalui koordinator keamanan dan
Kecuali adanya Tugas-Tugas Insidentil melalui Pengurus RT Lingkungan Palm Residence
6. LAIN-LAIN
A. Seluruh Lingkungan Palm Residence dijaga selama 24 jam
B. 99 Jumlah Personil SATPAM di lingkungan palm residence disesuaikan dengan situasi dan kondisi
Area lingkungan tersebut dan atas persetujuan Pengurus RT.
C. Hal-hal yang belum diatur dalam SOP ini akan diatur tersendiri.
Lampiran :-
Kantor Unit
Cabang Karawang
Di –
Tempat
No. Rekening : 0057507780001
(0267) 414520 - 524
Rekening Koran Per bulan : 01 Januari 2016 s/d 18 Maret 2016

terima kasih.

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :

- Arsip
SURAT KETERANGAN
Jabatan : Kepala Bagian Keuangan
Instansi : Rumah Sakit Islam Karawang
Selanjutnya dalam surat keterangan ini menyatakan :
Nama : Dr. Wuri Iswarsigit, Sp B
Jabatan : Dokter Spesialis Bedah Umum
Instansi : Rumah Sakit Islam Karawang
Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas memiliki pendapatan di Rumah Sakit Islam
Karawang atas sewa alat kesehatan {Alkes} pada tahun 2011 sebesar Rp. 9.500.000,- {Sembilan juta
lima ratus ribu rupiah}.
Demikian surat keterangan ini di buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kepala Bagian Keuangan
REKAPITULASI PENGELUARAN RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG
BULAN JUNI DAN JULI TAHUN 2015
2 THR Karyawan/Ti RS. Islam Karawang Rp. 492.404.000,-
3 Bingkisan Lebaran 1436 H Rp. 84.440.000,-
6 Uang Jaga Lebaran Rp. 18.000.000,-
7 Buka Bersama Rp. 15.000.000,-

8 Makan Sahur Rp. 52.500.000,-
T O T A L Rp. 829.044.000,-
2 THR Karyawan/Ti RS. Islam Karawang { + 10% } Rp. 541.644.400,-
3 Bingkisan Lebaran 1437 H {Naik Rp. 2.000.000,-} Rp. 86.440.000,-
6 Uang Jaga Lebaran {Naik Rp. 2.000.000,-} Rp. 20.000.000,-

7 Buka Bersama {Naik Rp. 2.000.000,-} Rp. 17.000.000,-
8 Makan Sahur {Naik Rp. 2.000.000,-} Rp. 54.500.000,-
T O T A L Rp. 905.084.000,-
Ket :
Perkiraan naik sebesar Rp. 76.040.000,- dari tahun 2015 Rp. 829.044.000,-
Lampiran :-
Kantor Unit
Cabang Karawang
Di –
Tempat
No. Rekening : 0057507780001

(0267) 414520 - 524
Rekening Koran Per bulan : 01 Maret 2016 s/d 13 April 2016
terima kasih.

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :

- Arsip
0.
Lampiran :-
Bp. Drs. H. Warsidi
Di –
Tempat

66/RSIK/TU/IV/2016 perihal perpanjang kontrak kerja karyawan / karyawati Rumah Sakit Islam
Karawang atas nama saudari Hani Atul Faidza, dengan hormat kami sampaikan hal - hal
sebagai berikut :
1. Bahwa nama yang disebutkan diatas telah bekerja sesuai dengan tata tertib yang berlaku
di Rumah Sakit Islam Karawang.

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
- Arsip
Lampiran :-
Kepada Yth :
Di –
Tempat

tanggal 25 April 2016, nomor : 63/RSIK/TU/IV/2016 tentang seleksi peningkatan status karyawan
dari bagian Kasir mengajukan 1 (satu) orang kandidat untuk dinaikkan statusnya dari karyawan
kontrak menjadi karyawan tetap, untuk lebih jelasnya kedua orang tersebut data terlampir.

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
- Arsip
Lampiran :
BAG. KASIR RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG
TAHUN 2016
1 Yulia Agustini
Lampiran :-
Kepada Yth :
Claim Departement
Up. Dr. Fridolin Seto Pandu
Di –
Tempat

Menindaklanjuti surat yang disampaikan oleh PT. Avrist Assurance tanggal 12 April 2016
dengan no reff: 00000894/IV/CLCLAIM/2016 perihal permohonan keterangan pasien atas nama
Tn. Nana Suwarna Wirya, SPD, tanggal lahir 06 July 1952 dengan alamat Dusun Pagadungan RT. 002,
RW, 001 Desa Pagadungan Kec. Tempuran Kab. Karawang – Jawa Barat. Bahwa nama yang telah
disebutkan diatas tidak pernah mendapatkan perawatan/ pengobatan di Rumah Sakit Islam
Karawang.
Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
- Arsip
Lampiran :-
Kepada Yth :
Claim Departement
Up. Dr. Fridolin Seto Pandu
Di –
Tempat
Menindaklanjuti surat yang disampaikan oleh PT. Avrist Assurance tanggal 11 April 2016
dengan no reff: 00000835/IV/CLCLAIM/2016 perihal permohonan keterangan pasien atas nama
Tn. Maman Suparno, tanggal lahir 03 June 1957 dengan alamat Jl. Cisadane VIII No. 40, RT 001, RW
015 Kel. Adiarsa Barat, Kec. Karawang Barat. Kab. Karawang – Jawa Barat. Bahwa nama yang telah
disebutkan diatas tidak pernah mendapatkan perawatan/ pengobatan di Rumah Sakit Islam
Karawang.
Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
- Arsip
Lampiran :-
Kepada Yth :
Bank Jabar Banten {BJB}
Kantor Unit, Cabang Karawang
Di –
Tempat
No. Rekening : 0057507780001
(0267) 414520 - 524
Rekening Koran Per bulan : 01 April 2016 s/d 12 Mei 2016
terima kasih.

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :

- Arsip
Lampiran :-
Bp. Drs. H. Warsidi
Di –
Tempat
Karawang atas nama saudari Hani Atul Faidza, dengan hormat kami sampaikan hal - hal
sebagai berikut :
1. Bahwa nama yang disebutkan diatas telah bekerja sesuai dengan tata tertib yang
berlaku di Rumah Sakit Islam Karawang.
2. Atas dasar pertimbangan tersebut, kami merekomendasikan untuk dapat
diperpanjang kembali bekerja di Rumah Sakit Islam Karawang.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamnya kami ucapkan terima kasih.
Waasalamu’alaikum Wr. Wb.

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
- Arsip
Lampiran :-
Kepada Yth :
Di –
Tempat
tanggal 25 April 2016, nomor : 63/RSIK/TU/IV/2016 tentang seleksi peningkatan status karyawan
dari bagian Keuangan mengajukan 3 (tiga) orang kandidat untuk dinaikkan statusnya dari karyawan
kontrak menjadi karyawan tetap, untuk lebih jelasnya ketiga orang tersebut data terlampir.

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
- Arsip
Lampiran :
RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG TAHUN 2016
NO N A M A MASA KERJA UNIT KERJA
1 Yulia Agustini 02 Mei 2012 Bag. Kasir
2 Renna Ostarina Sasmita 26 November 2012 Bag. Kasir
3 Nurfaidah Heni Kus Indri A 05 Juli 2013 Bag. Kasir

Lampiran :-
Bp. Drs. H. Warsidi
Di –
Tempat
Karawang atas nama saudara : Sarah Saufika, Devia Fitriana, Siti Jubaedah, Oman Suharja dan
Nuryanah, dengan hormat kami sampaikan hal - hal sebagai berikut :
1. Bahwa nama-nama yang disebutkan diatas telah bekerja sesuai dengan tata tertib yang

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
- Arsip
Lampiran :-
Bp. Drs. H. Warsidi
Di –
Tempat
83/RSIK/TU/VI/2016 perihal perpanjang kontrak kerja karyawati Rumah Sakit Islam Karawang bagian
Penata Jasa atas nama saudari Ellsa Yuniar dengan hormat kami sampaikan hal - hal sebagai berikut :

0 Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
- Arsip
REKAPITULASI SURAT KABAR PENERIMA TUNJANGAN THR
TAHUN 2016 / 1437 H
NO S U R A T KABAR TGL DITERIMA RUPIAH

1 Koran Sentana 14-6-2016 Rp. 30.000,-
2 Reaksi Nasional 14-6-2016
3 UPTD Kebakaran 14-6-2016 Rp. 100.000,-
4 BNNK Karawang 14-6-2016 Rp. 1.000.000,-
5
6 ,- Rp. 30.000
7 Panji Ummat Rp. 30.000,-
8 Galak News Rp. 30.000,-
9 Kelurahan Tanjung Pura Rp. 100.000,-
10 Gempita Swara News
11 Nuansa Metro Rp. 30.000,-
12 Rajawali News
13 Sriwijaya News
14 Suara Lokal News Rp. 30.000,-
15 Media Kejar
16 Grafika News
17 Jabar Online News Rp. 30.000,-
18 Media Nuansa Pagi
19 Koran Sorot
20 Jurnal Media Indonesia
21 Lintas Media Rp. 30.000,-
22 Inti Jaya
23 Kupas Tuntas
24 Buana Minggu Rp. 30.000,-
25 Khatulistiwa
26 Rakyat Indonesia
27 Karya Swara News Rp. 30.000,-
28 Koran Kartika News
29 Detak Jiwa {DJ} Rp. 30.000,-
30 Suara Reformasi Post
31 LSM – LIDIK Rp. 30.000,-
32 Media Republik Rp. 30.000,-
33 Melayu Pos
34 Top News
35 Surya Pagi Rp. 30.000,-
36 Inti Media
37 DPC – FPWNI Kab. Karawang Rp. 30.000,-
38 Warta Nurani LSM Rp. 30.000,-
39 Karang Taruna Chakra – Tanjung Rp. 100.000,-
Mekar
40 Kompas Indonesia Rp. 30.000,-
41 Media Demokrat Rp. 30.000,-
42 Proposal Ikatan Remaja Mesjid Rp. 100.000,-
43 2 Orang RT Sangkali Rp. 150.000,-
44 1 Orang RW Sangkali Rp. 75.000,-
T O T A L Rp. 1.155.000,-
REKAPITULASI SURAT KABAR PENERIMA TUNJANGAN THR
TAHUN 2016 / 1437 H
NO S U R A T KABAR TGL DITERIMA RUPIAH
1 Koran Sentana 14-6-2016 Rp. 30.000,-
2 Reaksi Nasional 14-6-2016
3 UPTD Kebakaran 14-6-2016 Rp. 100.000,-

4 BNNK Karawang 14-6-2016 Rp. 1.000.000,-
5 Jurnal Media Indonesia 20-6-2016 Rp. 30.000,-
6 Inti Jaya 20-6-2016
7 Buana Minggu 20-6-2016
8 Duta Bangsa 20-6-2016
9 Suara Publik 20-6-2016 Rp. 30.000,-
10 Indonesia Update 20-6-2016
11 Prestasi Expose 20-6-2016
12 Media Stabilitas 20-6-2016 Rp. 30.000,-
13 Ombudsman Indonesia 20-6-2016
14 Kabar Nusantara 20-6-2016
15 Suara Kota 21-6-2016 Rp. 30.000,-
T O T A L Rp. 1.250.000,-
REALISASI PENGELUARAN RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG

1 THR Pengurus Yayasan: Rp. 34.612.500,-

Yayasan : Rp. 33.000.000,- + Pa Yudi : Rp. 1.612.500,-
2 THR Karyawan / ti RS. Islam Karawang : Rp. 549.137.850,-

Payrol : Rp. 502.098.850,- Cash : Rp.47.039.000,-
3 Biaya Bingkisan Lebaran 1437 H :

Yayasan : Rp. 1.150.000,- Karyawan / ti Rp. 79.350.000,- Rp. 94.250.000,-
Dokter spesialis : Rp. 5.750.000,- PT : Rp. 4.000.000,-
Wartawan dan Tukang : Rp. 4.000.000,-
4 Biaya Pendidikan @ ( Rp. 300.000,-) Rp. 91.050.000,-
5 Biaya Munggah @ ( Rp. 200.000,- ) Rp. 60.850.000,-
6 Biaya Uang Jaga Lebaran Rp. 26.880.000,-
7 Buka Bersama seluruh Karyawan / ti RS. Islam Karawang Rp. 19.500.000,-
8 Biaya Makan Sahur ( Penambahan 3 Orang x Rp. 15.000,- ) Rp. 48.465.000,-
T O T A L Rp. 924.745.350,-

DESA SUKALUYU
Nomor : /RT03-RW18/BLOK M/V/2016
Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Pemberitahuan Kepada Yth :
Seluruh Warga RT 03 / RW 18 Blok M
Di –
Tempat
Menindaklanjuti hasil pertemuan / rapat warga (Paguyuban Blok M dan NP) yang
dilaksanakan pada tanggal 23 Juni 2016, maka melalui surat edaran ini kami sampaikan beberapa
hasil keputusan rapat sebagai berikut :
1. Untuk Iuran bulan warga Blok M yang semula Rp. 50. 000,- telah berubah menjadi
Rp. 85.000,- kemudian mengingat akan memasuk Hari Raya Idul Fitri 1437 H maka dipandang
perlu adanya penambahan insentif bagi petugas security yang masing- masing warga dikenai
biaya sebesar Rp. 10.000,-. Dan penambahan uang makan lembur petugas secutiry sebesar
Rp. 5.000,- Berikut juga adanya rencana pembelian alat kelengkapan security berupa senter +
kejut listrik sebesar Rp. 6.000,- terakhir guna kelancaran aktivitas petugas security maka
rencana akan membeli sebuah 1 dan kembali warga akan dipungut biaya sebesar Rp. 6.000,-
jadi total keseluruhan biaya yang harus dikeluarkan oleh masing -masing warga untuk bulan
juni ini sebesar Rp.115.000,-.
2. Kemudian juga dalam rangka pengamanan mudik lebaran, diperlukan antisipasi pengamanan
rumah warga guna menghidari hal-hal yang tidak diinginkan, maka akan menutup pos
panjang 1 jalur, juga penutupan ini diberlakukan pula untuk jalur jalan Blok NP no 1 dan jalur
jalan Blok NP no 27.
Demikin surat pemberitahuan ini kami sampaikan, bagi warga yang tidak sempat hadir maka
apa yang sudah menjadi kesepakatan bersama diharapkan dapat disetujui, demikian agar maklum.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Ketua RT Sekretaris
Efrizaldi Asril Tedy Syafiudin

DESA SUKALUYU
Nomor : /RT03-RW18/BLOK M/VI/2016

Lampiran :-
Perihal : Pemberitahuan Kepada Yth :
Warga RT 03/RW 18 Blok MK-ML-MM dan MN
Di –
Tempat
Salam sejahtera bagi kita semua, semoga kita selalu dalam keadaan sehat wal’afiat dan senantiasa
dalam lindungan Nya, Amin.
Menindaklanjuti hasil pertemuan / rapat warga Blok MK-ML-MM-MN dan Blok NP (Paguyuban Blok M
dan NP) yang dilaksanakan pada tanggal 23 Juni 2016, maka melalui surat edaran ini kami sampaikan beberapa
hasil kesepakatan rapat warga sebagai berikut :
1. Untuk Iuran bulanan

2. warga RT 03/ RW 18 Blok M ditetapkan nilainya sebesar Rp. 85.000,- (delapan puluh lima ribu rupiah)
/ perbulan
3. Menjelang memasuki Hari Raya Idul Fitri 1437 H maka dipandang perlu adanya penambahan insentif
berupa uang makan dan lembur petugas security / keamanan mandiri besarannya Rp. 15.000,-
(lima belas ribu rupiah)
4. Demi meningkatkan kualitas keamanan dilingkungan warga Blok MK-ML-MM-MN dan Blok NP
(Paguyuban Blok M dan NP) diperlukan adanya sarana dan prasarana pemenuhan kelengkapan dan
fasilitas security / keamanan demi kelancaran petugas dilapangan, maka telah disepakati bersama
adanya rencana penambahan pembelian alat kelengkapan security yang besarannya setiap warga
dikenai beban biaya sebesar Rp. 15.000,- (lima belas ribu rupiah) sehingga total biaya yang harus
dikeluarkan oleh warga bulan ini sebesar Rp. 115.000,- (Seratus lima belas ribu rupiah).
5. Kemudian juga dalam rangka antisipasi pengamanan mudik lebaran, dipandang perlu adanya
penutupan bahu jalan. Penutupan ini telah disepakati disekitar area pos panjang, ditutup (di Portal) 1
jalur. Penutupan ini juga berlaku pula untuk jalan yang menuju Blok NP no. 1 dan jalan yang menuju
Blok NP no. 27 (Ditutup secara permanen terhitung mulai tanggal 1 s/d 11 Juli 2016).
6. Dan bagi sebagian warga RT 03/ RW 18 yang akan mudik lebaran mohon sekiranya diinformasikan
rencana tanggal mudik lebarannya via SMS atau WA ditujukan kepada Ketua RT.
Demikian surat ini kami sampaikan, bagi warga yang berhalangan hadir pada saat pertemuan maka
apa yang sudah menjadi kesepakatan bersama diharapkan dapat disetujui, demikian agar maklum.

Ketua RT Sekretaris
Nomor : 93/RSIK/KEU/ VI/2016
Lampiran :-
Kepada Yth :
Pimpinan
Di –
Tempat
Berkaitan dengan tagihan pembayaran dari PT. Bina San Prima (BSP), dengan ini kami sampaikan hal -
1. Mengingat Hari Raya Idul Fitri 1437 H sebentar lagi dan juga sudah mendekati akhir bulan
(tutup buku) sehingga kami fokus terlebih dahulu untuk penggajihan karyawan/ti
2. Berkaitan dengan hal tersebut diatas maka kami akan membuka kembali pembayaran obat
kepada rekanan pada minggu ke-2 (dua) bulan Juli 2016.

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
- Arsip
Lampiran :-
Kepada Yth :
Di –
Tempat
No. Rekening : 0057507780001
(0267) 414520 - 524
Rekening Koran Per bulan : 01 Mei 2016 s/d 30 Juni 2016
terima kasih.

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
- Arsip
Lampiran :-
Perihal : Penambahan petugas Kepada Yth :
Kasir Direktur RS. Islam Karawang
CC. Ka. Bagian Adm & Umum
Bp. Drs. H. Warsidi
Di –
Tempat
Sehubungan dengan terbatasnya jumlah petugas kasir diruangan dan juga semakin
meningkat jumlah kunjungan pasien akhir-akhir ini di Rumah Sakit Islam Karawang, disatu sisi kualitas
pelayanan harus tetap prima namun kondisi dilapangan jumlah personil sangat terbatas, maka atas
dasar pertimbagan tersebut kami dari Bagian Keuangan bermaksud mengajukan penambahan
1 (satu) orang personil untuk ditempatkan di Bagian Kasir.
Adapun kualifikasi yang kami butuhkan adalah seorang wanita dengan syarat pendidikan
SMA atau sederajat, menguasai komputer dan belum menikah.

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
- Kepala Kasir
- Arsip
Lampiran :-
Perihal : Hasil Wawancara
Kepada Yth :
Ka. Bagian Adm & Umum
Bp. Drs. H. Warsidi
Di –
Tempat
Bersama ini kami sampaikan hasil seleksi wawacara peningkatan status karyawan kontrak
menjadi karyawan tetap Rumah Sakit Islam Karawang tanggal 23 Juli 2016, untuk lebih jelasnya hasil
wawancara tersebut data terlampir.

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
- Arsip
HASIL SELEKSI WAWANCARA CALON KARYAWAN KONTRAK MENJADI KARYAWAN TETAP
RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG TANGGAL 23 JULI 2016
NO NAMA BAGIAN NILAI

1 Endang Khaerudin Pelaksana Perawat Haemodialisa 75
2 Sadi Suhardi Pelaksana Perawat Marwah 70
3 Siti Diana M Pelaksana Perawat VIP HDM 70
4 Yeni Puspitasari Pelaksana Perawat Jabal Nur 75
5 Yogi Firmansyah Pelaksana Perawat Assyfa 80
6 Lia Nurhayati Pelaksana Perawat Shafa 75
7 Fery Wardansyah Pelaksana Perawat Marwah 75
8 Ahmad Firdaus Pelaksana Perawat Assyfa 70
9 Sihabudin Pelaksana Perawat Jabal Nur 75
10 Didin Jamaludin Pelaksana Perawat Jabal Rahmah 70
11 Dede Ahmad Sidiq Pelaksana Perawat Kamar Bedah 75
12 Baddar Pamungkas Pasa Pelaksana Perawat VIP Singaperbangsa 75
13 Ida Septiani Pelaksana Perawat Annisa 70
14 Arie Purnama Pelaksana Perawat IGD 80
15 Barok Sonjaya Pelaksana Perawat Jabal Rahmah 70
16 Astri Yulianti Pelaksana Bidan Perina 75
17 Wifa Rani Kumala Pelaksana Perawat VIP Singaperbangsa 75
18 Retno Mindari Pelaksana Perawat Marwah 80
19 Toni Wijaya Pelaksana Perawat VIP HDM 80
20 Irwan Anugrah Pelaksana Perawat VIP SIngaperbangsa 75
21 Padila Oktavia Instalasi Gizi 70
22 Intan Haryati Instalasi Farmasi 75
23 Sri Solihatun Instalasi Laboratorium 70
24 Nurfaidah Heni Kus Indri A Kasir 80
25 Yulia Agustini Kasir 75
26 Rena Ostarina Sasmita Kasir 75
27 Alam Security 75
28 Osar Pengemudi / Driver 70
Lampiran :-
Perihal : Hasil tes wawancara
calon karyawan Kepada Yth :
Bp. Drs. H. Warsidi
Di –
Tempat
Bersama ini kami sampaikan hasil tes wawacara calon karyawan baru Rumah Sakit Islam
Karawang tanggal 25 Agustus 2016, untuk lebih jelasnya hasil wawancara tersebut data terlampir.

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
- Arsip
HASIL TES WAWANCARA CALON KARYAWAN BARU
RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG TANGGAL 25 AGUSTUS 2016
NO NAMA NILAI
1 Maulydia Yulyana 85
2 Ika Luthfiah 75
3 Mega Khairunnisa 75
4 Indah Wulandra Sahputra 75
5 Dian Rosalina 70
6 Dina 70
7 Tantri Risyanti 70
Lampiran :-
Perihal : KegiatanFun Bike
Rumah Sakit Islam Karawang Kepada Yth :
Bupati Karawang
Ibu. Dr. Cellica Nurrachadiana
Di –
Tempat
Ba’da salam kita panjatkan puji syukur ke hadirat Allah SWT, shalawat serta salam semoga
Dalam rangka memperingati Hari Ulang Tahun Rumah Sakit Islam Karawang yang ke – 17,
kami selaku panitia bermaksud mengadakan acara kegiatan yang salah satunya diadakan kegiatan
Fun Bike di Rumah Sakit Islam Karawang. Besar harapan kegiatan ini dapat terlaksana dengan baik
dan lancar. Untuk itu Bersama ini kami sampaikan hasil tes wawacara calon karyawan baru Rumah
Sakit Islam Karawang tanggal 25 Agustus 2016, untuk lebih jelasnya hasil wawancara tersebut data
terlampir.

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
- Arsip
Lampiran :-
Kepada Yth :
Di –
Tempat
No. Rekening : 0057507780001
(0267) 414520 - 524
Rekening Koran Per bulan : 01 Juni 2016 s/d 29 September 2016
terima kasih.
Karawang, 29 September 2016

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
- Arsip
Nomor : 406/KEU/VIII/ RSIK/2016 Karawang 31 Agustus 2016
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Tagihan Pelayanan Rawat Jalan
(Poliklinik Gigi dan Mulut) Kepada Yth :
Ibu. Dr. Cellica Nurrachadiana
Di –
Karawang
Melalui surat ini kami sampaikan tagihan biaya pelayanan kesehatan rawat jalan (Poliklinik
Gigi dan Mulut) pasien atas nama Tn. Hasyim Suryadi (75 tahun), alamat dusun Teluk Mungkal Pintu
002/013 Karawang yang berobat di Rumah Sakit Islam Karawang tanggal 15 Agustus 2016 sebagai
berikut :
Tagihan Rawat jalan (Poliklinik Gigi dan Mulut) Rp. 4.896.000,-
(Empat juta delapan ratus sembilan puluh enam ribu rupiah)
(Rincian tagihan terlampir)
Pembayaran ini bisa melalui transfer ke nomor rekening 0001917447 Bank BNI 46 Cabang
Karawang atas nama Rumah Sakit Islam Karawang atau bisa langsung melalui petugas kami bagian
kasir Rumah Sakit Islam Karawang.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
- Arsip
RENCANA PENDAPATAN DAN PENGELUARAN FUN BIKE
HUT RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG, MINGGU 25 SEPTEMBER 2016
A. Pemasukan Dana :
1. Penjualan Tiket Fun Bike 1500 Lembar x Rp. 40.000,- = Rp. 60.000.000,-
2. Pemasukan dana sponsor CV. Bina Mitra = Rp. 6.000.000,-
3. Pemasukan dana sponsor CV. Kenari = Rp. 3.500.000,-
4. Pemasukan dana sponsor PT. Kalbe Farma = Rp. 3.000.000,-
Total Pemasukan Dana : Rp. 72.500.000,-
B. Rencana Pengeluaran Dana :

1. Biaya Cetak Kaos Jersey
Kaos Jersey dicetak sebanyak 1.500 Pcs x Rp. 27.500,- = Rp. 41.250.000,-
2. Biaya Konsumsi Panitia
Nasi Box dipesan Sebanyak 150 Pcs x Rp. 15.000,- = Rp. 2.250.000,-
3.
Biaya Marshall dan MC Pindo Delli

Biaya Marshall / Paket Rp. 1.500.000,- / Event = Rp. 1.500.000,-
Biaya MC Pindo Delli / Paket Rp. 300.000,- = Rp. 300.000,-
1. Biaya Minum Peserta
Aqua Botol 330 ML sebanyak 60 Dus x Rp. 29.000,- = Rp. 1.740.000,-
Aqua Gelas sebanyak 30 Dus x Rp. 24.000,- = Rp. 720.000,-
2. Biaya Roti Peserta
Roti Peserta dipesan sebanyak 1.300,- Pcs x Rp. 1.000,- = Rp. 1.300.000,-
3. Biaya Survey Rute / Trek
Survey Rute / Trek sebanyak 2 kali x Rp. 150.000,- = Rp. 300.000,-
4. Biaya Cetak Bahan Promosi :
Cetak Banner 10 Pcs Ukuran 5x1 {Rp. 90.000,-} ` = Rp. 900.000,-
Cetak Bendera Start 1 Pcs Ukuran 1x75 {Rp. 35.000,-} = Rp. 35.000,-
Total Biaya Cetak Bahan Promosi = Rp. 1.511.000,-
5. Biaya Izin Fun Bike {Polsek + Tanjung Pura} = Rp. 900.000,-
6. Biaya Organ Tunggal Fun Bike = Rp. 1.000.000,-
7. Biaya Snack Jamuan tamu ditenda = Rp. 220.000,-
8. Biaya Pengurusan Fun Bike :
Biaya Izin Fun Bike Ke Polsek Karawang = Rp. 1.500.000,-
Biaya Tiket Cobra Community {10 Tiket x Rp. 20.000,-} = Rp. 200.000,-
Biaya Jasa Kirim Motor {Motor Undian} = Rp. 50.000,-
Biaya Jasa Kirim Aqua {Botol dan Gelas} = Rp. 20.000,-
Total Biaya Pengurusa Fun Bike = Rp. 1.770.000,-
9. Biaya MC Fun Bike {Dibayarkan 2 x} = Rp. 200.000,-
10. Biaya Laminating dan Figura untuk Sertifikat = Rp. 414.000,-
11. Biaya Transport Panitia Fun Bike :

Transport petugas Security RSIK 8 orang x Rp. 15.000,- = Rp. 120.000,-
Transport petugas Kesehatan RSIK 9 orang x Rp. 15.000,- = Rp. 135.000,-
Transport petugas Kebersihan RSIK 7 orang x Rp. 15.000,- = Rp. 105.000,-
Total Biaya Transport = Rp. 360.000,-
12. Biaya Pembelian Door Prize Undian {Dana RSIK} = Rp. 5.090.000,-
TV LED merk Ichiko 1 Buah
Kulkas Uchida 1 Buah
Mesin cuci merk Midea 1 Buah
DVD merk Ichiko 2 Buah
Kipas Angin merk GMC 3 Buah
Setrika merk Cosmos 3 Buah
13. Biaya sewa panggung Fun Bike = Rp. 1.600.000,-
14. Biaya makan pasang spanduk = Rp. 150.000,-
15. Biaya beli tali rapia = Rp. 20.000,-
16. Biaya Survey + Bensin = Rp. 95.000,-
17. Biaya Tiket Marshall 20 lembar x Rp. 20.000,- = Rp. 400.000,-
Total Pengeluaran Dana Keseluruhan = Rp. 49.090.000,-
C. Dana Awal {DP} Event Fun Bike RSIK {Tgl 26-9-2015} = Rp. 14.000.000,-
D. Total Pendapatan + Dana Awal {DP} Event Fun Bike – Total Pengeluaran Keseluruhan
Rp. 39.840.000,- + Rp. 14.000.000,- = Rp. 53.840.000,-
Rp. 53.840.000,- - Rp. 49.090.000,- = Rp. 4.750.000,-
Catatan :
Biaya Pendapatan Fun Bike – Biaya Pengeluaran Fun Bike
Rp. 39.840.000,- - Rp. 49.090.000,- = Rp. – 9.250.000,-
Kekurangan biaya pengeluaran FunBike Rp. –9.250.000,- ditutupi oleh biaya operasional RSIK

Ketua PHBI – PHBN Ketua Panitia Fun Bike
Ahmad Sujdana, AMK Tedy Syafiudin, SE. MM
Bendahara
Tresna Fitri Eftiani, SE

DAFTAR TIKET PESERTA FUN BIKE
HUT RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG KE - 17
NO NAMA ALAMAT NO HP TANGGAL
501
502
503
504
505
506
507
508
509
510
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525
526
527
528
529
530
531
532
533
534
535
536
537
538
539
540
541
542
543
544
545
546
547
548
549
550
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564
565
566
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
596
597
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
611
612
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
623
624
625
626
627
628
629
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
641
642
643
644
645
646
647
648
649
650
651
652
653
654
655
656
657
658
659
660
661
662
663
664
665
666
667
668
669
670
671
672
673
674
675
676
677
678
679
680
681
682
683
684
685
686
687
688
689
690
691
692
693
694
695
696
697
698
699
700
701
702
703
704
705
706
707
708
709
710
711
712
713
714
715
716
717
718
719
720
721
722
723
724
725
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762
763
764
765
766
767
768
769
770
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786
787
788
789
790
791
792
793
794
795
796
797
798
799
800
801
802
803
804
805
806
807
808
809
810
811
812
813
814
815
816
817
818
819
820
821
822
823
824
825
826
827
828
829
830
831
832
833
834
835
836
837
838
839
840
841
842
843
844
845
846
847
848
849
850
851
852
853
854
855
856
857
858
859
860
861
862
863
864
865
866
867
868
869
870
871
872
873
874
875
876
877
878
879
880
881
882
883
884
885
886
887
888
889
890
891
892
893
894
895
896
897
898
899
900
901
902
903
904
905
906
907
908
909
910
911
912
913
914
915
916
917
918
919
920
921
922
923
924
925
926
927
928
929
930
931
932
933
934
935
936
937
938
939
940
941
942
943
944
945
946
947
948
949
950
951
952
953
954
955
956
957
958
959
960
961
962
963
964
965
966
967
968
969
970
971
972
973
974
975
976
977
978
979
980
981
982
983
984
985
986
987
988
989
990
991
992
993
994
995
996
997
998
999
1000
1001
1002
1003
1004
1005
1006
1007
1008
1009
1010
1011
1012
1013
1014
1015
1016
1017
1018
1019
1020
1021
1022
1023
1024
1025
1026
1027
1028
1029
1030
1031
1032
1033
1034
1035
1036
1037
1038
1039
1040
1041
1042
1043
1044
1045
1046
1047
1048
1049
1050
1051
1052
1053
1054
1055
1056
1057
1058
1059
1060
1061
1062
1063
1064
1065
1066
1067
1068
1069
1070
1045
1046
1047
1048
1049
1050
1051
1052
1053
1054
1055
1056
1057
1058
1059
1060
1061
1062
1063
1064
1065
1066
1067
1068
1069
1070
1071
1072
1073
1074
1075
1076
1077
1078
1079
1080
1081
1082
1083
1084
1085
1086
1087
1088
1089
1090
1091
1092
1093
1094
1095
1096
1097
1098
1099
1100
1101
1102
1103
1104
1105
1106
1107
1108
1109
1110
1111
1112
1113
1114
1115
1116
1117
1118
1119
1120
1121
1122
1123
1124
1125
1126
1127
1128
1129
1130
1131
1132
1133
1134
1135
1136
1137
1138
1139
1140
1141
1142
1143
1144
1145
1146
1147
1148
1149
1150
1151
1152
1153
1154
1155
1156
1157
1158
1159
1160
1161
1162
1163
1164
1165
1166
1167
1168
1169
1170
1171
1172
1173
1174
1175
1176
1177
1178
1179
1180
1181
1182
1183
1184
1185
1186
1187
1188
1189
1190
1191
1192
1193
1194
1195
1196
1197
1198
1199
1200
1201
1202
1203
1204
1205
1206
1207
1208
1209
1210
1211
1212
1213
1214
1215
1216
1217
1218
1219
1220
1221
1222
1223
1224
1225
1226
1227
1228
1229
1230
1231
1232
1233
1234
1235
1236
1237
1238
1239
1240
1241
1242
1243
1244
1245
1246
1247
1248
1249
1250
1251
1252
1253
1254
1255
1256
1257
1258
1259
1260
1261
1262
1263
1264
1265
1266
1267
1268
1269
1270
1271
1272
1273
1274
1275
1276
1277
1278
1279
1280
1281
1282
1283
1284
1285
1286
1287
1288
1289
1290
1291
1292
1293
1294
1295
1296
1297
1298
1299
1300
1301
1302
1303
1304
1305
1306
1307
1308
1309
1310
1311
1312
1313
1314
1315
1316
1317
1318
1319
1320
1321
1322
1323
1324
1325
1326
1327
1328
1329
1330
1331
1332
1333
1334
1335
1336
1337
1338
1339
1340
1341
1342
1343
1344
1345
1346
1347
1348
1349
1350
1351
1352
1353
1354
1355
1356
1357
1358
1359
1360
1361
1362
1363
1364
1365
1366
1367
1368
1369
1370
1371
1372
1373
1374
1375
1376
1377
1378
1379
1380
1381
1382
1383
1384
1385
1386
1387
1388
1389
1390
1391
1392
1393
1394
1395
1396
1397
1398
1399
1400
1401
1402
1403
1404
1405
1406
1407
1408
1409
1410
1411
1412
1413
1414
1415
1416
1417
1418
1419
1420
1421
1422
1423
1424
1425
1426
1427
1428
1429
1430
1431
1432
1433
1434
1435
1436
1437
1438
1439
1440
1441
1442
1443
1444
1445
1446
1447
1448
1449
1450
1451
1452
1453
1454
1455
1456
1457
1458
1459
1460
1461
1462
1463
1464
1465
1466
1467
1468
1469
1470
1471
1472
1473
1474
1475
1476
1477
1478
1479
1480
1481
1482
1483
1484
1485
1486
1487
1488
1489
1490
1491
1492
1493
1494
1495
1496
1497
1498
1499
1500
RUTE FUNBIKE HUT RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG KE – 17

START : RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG - - KODIM – KEPUH – TEGAL TANJUNG – BAMBU DURI –
BUHER -- TAMIANG -- TEGAL SAWAH – PASIR KALIKI – PASIR AWI – BALONGSARI /
RAWAGEDE – CILEMPUK – MEKARJATI – KW 8 – TUNGGAK JATI – KW 7 –
FINISH RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG

REKAPITULASI PENDAPATAN DAN PENGELUARAN FUN BIKE
HUT RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG KE 17
MINGGU 25 SEPTEMBER 2016
A. PENDAPATAN DANA FUN BIKE

1. Dana Dari Rumah Sakit Islam KRW Rp. 12.500.000,-
2. CV. Bina Mitra Rp. 6.000.000,-
3. PT. Kalbe Rp. 3.000.000,-
4. CV. Kenari Rp. 3.500.000,-
5. CV. Bambu Runcing (Pa Putut) Rp. 3.000.000,-
6. CV. Rian Wijaya (Alkes) Rp. 1.500.000,-
7. PT. Sinar Roda Rp. 5.000.000,-
8. PT. NCI Rp. 3.000.000,-
9. CV. Burung Nuri Rp. 3.000.000,-
10. BKKBN Rp. 500.000,-
11. PEMDA Rp. 950.000,-
12. Smart Parkir Rp. 1.000.000,-
13. Sewa Stand dan Buka Lapak Rp. 700.000,-
14. Penjualan Tiket di Rumah Sakit = 516 Rp. 20.610.000,-
509 x Rp. 40.000,- = Rp. 20.360.000,-
10 x Rp. 25.000,- = Rp. 250.000,-
15. Penjualan tiket di Toko Rejeki Jaya (RJ) Rp. 29.055.000,-
745 x Rp. 39.000,-
16. Sisa Saldo di RSIK Rp. 8.575.000,-
Rp. 101.890.000,-
B. PENGELUARAN DANA FUN BIKE

1. Ijin Fun Bike ke Pospol Tanjung Pura Rp. 300.000,- (Dari dana RSIK)
2. Ijin Fun Bike ke Polsek Karawang Rp. 700.000,- (Dari dana Tiket)
Kapolsek Rp. 500.000,-
Petugas pengetik Rp. 200.000,-
3. Dp. Kaos Jersey Fun Bike Rp. 20.000.000,- (Dari dana RSIK)
4. Pembelian 1 unit Motor Mio Z Rp. 1 2.800.000,- (dana
Sumbangan)
5. Sewa Panggung Ukuran 8 m x 6 m + Sound Rp. 4.100.000,- (Dari dana RSIK)
6. Dp. Artis Fun Bike Rp. 100.000,- (Dari Tiket) 16-9-16
7. Pembelian Kayu Untuk Umbul2 (4 Batang) Rp. 100.000,- (Dari Tiket) 17-9-16
8. BBM Rp. 100.000,- (Dari dana Tiket)
9. Pembelian Door Prize Rp. 4.427.000,- (dari dana tiket )
Power bank 2 x Rp. 110.000,- =Rp. 222.000,-
Sepeda MTB 26 + ongkos =Rp. 985.000,-
Dispenser Miyako = Rp. 600.000,-
Majic com = Rp. 600.000,-
S/f Cosmos = Rp. 750.000,-
DVD Mito = Rp. 550.000,-
Panasonic Electrekrik = Rp. 220.000,-
Hp = Rp. 500.000,-
10. Foto Copy Proposal Rp. 22.500,-
11. Pelunasan Kaos Jersey : 1.500 x Rp 28.500,- Rp. 22.750.000,-
12. BBM Rp. 215.500,-
13. Pembuatan Pigura + Laminating (7 buah) Rp. 472.000,-
14. Snack Komsumsi di Meja+Snack Dus Tamu Rp. 540.000,-
15. Jasa Pekerja Rp. 50.000,-
16. Biaya MC (500.000,-) + Artis ( 600.000,-) Rp. 1.100.000,-
17. Wartawan Rp. 150.000,-
18. Organ + Rampak Rp. 450.000,-
19. Nasi Box Panitia : 120 Box x Rp. 17.000,- Rp. 2.040.000,-
20. Air vit Rp. 2.498.000,-
21. Nasi Bungkus Panitia 40 x Rp. 15.0000,- Rp. 600.000,-
22. Pengamanan Polsek Karawang + Pospol Rp. 975.000,-
2 Komandan x Rp. 150.000,- = Rp. 300.000,-
9 Anak buah x Rp. 75.000,- = Rp. 675.000,-
23. Iklan Koran Rp. 350.000,-
24. Penginapan Hotel Dewi RS. Assyfa Skbmi Rp. 990.000,-
25. Roti : 1500 pcs x Rp. 1.600,- Rp. 2.400.000,-
26. Marshall PBC Pindo Deli Rp. 2.000.000,-
27. Pilox untuk petunjuk arah Rp. 100.000,-
28. Biaya percetakan arie Rp. 1.580.000,-
Rp. 81.910.000,-
SALDO (Rp. 19.980.000,-)
4.100.000,- = Rp. 15.880.000,- - Rp. 11.325.000,-

Lampiran :-
Bp. Drs. H. Warsidi
Di –
Tempat
136/RSIK/TU/X/2016 perihal perpanjang kontrak kerja karyawati Rumah Sakit Islam Karawang bagian
Kasir atas nama saudari Nurfaidah Heni Kus Indri A dengan hormat kami sampaikan hal - hal sebagai
berikut :

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
- Arsip
Lampiran :-
Kepada Yth :
Di –
Tempat
No. Rekening : 0057507780001
(0267) 414520 - 524
Rekening Koran Per bulan : 01 September 2016 s/d 31 Oktober 2016
terima kasih.

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
- Arsip
Lampiran :-
Bp. Drs. H. Warsidi
Di –
Tempat
144/RSIK/TU/X/2016 perihal perpanjangan kontrak kerja karyawan / karyawati Rumah Sakit Islam
Karawang atas nama saudari Gina Indrayani (Bag. Keuangan) dan Maulydia Yulyana (Bag. Kasir)
dengan hormat kami sampaikan hal - hal sebagai berikut :

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
- Arsip
SURAT KETERANGAN
Bersama ini kami sampaikan bahwa :
Nama : dr. Ratna Gina, Sp. Rad
Bagian : Dokter Spesialis Radiologi di Rumah Sakit Islam Karawang
Adalah benar bahwa nama yang disampaian tersebut diatas adalah dokter spesialis
radiologi yang berpraktek di Rumah Sakit Islam Karawang.
K arawang, 7 November 2016
Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
- Arsip
Lampiran :-
Kepada Yth :
Di –
Tempat
No. Rekening : 0057507780001
(0267) 414520 - 524
Rekening Koran Per bulan : 01 Oktober 2016 s/d 17 November 2016
terima kasih.

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
- Arsip
Nomor : 154/RSIK/TU/XI/2016
Lampiran :-
Perihal : Tagihan Sewa lokasi ATM BRI
Kepada Yth :
Bank Rakyat Indonesia Tbk (BRI)
Di –
Tempat
Bersama ini kami sampaikan tagihan sewa lokasi ATM BRI di Rumah Sakit Islam Karawang,
sebagai berikut :
KETERANGAN JUMLAH
Sewa Lokasi ATM BRI Rp. 60.000.000,-

PERIODE 1 November 2016 s/d 31 Oktober 2019 (Belum termasuk pajak)
TOTAL Rp. 60.000.000,-

(Enam puluh juta rupiah)
Mohon pembayarannya untuk ditransfer ke rekening atas nama KOPKARSIK BRI

Unit Karawang Wetan dengan nomor Rekening : 3729 - 01 - 000743506.
terima kasih.

Direktur
Dr. H. Agus M Sukandar, MM.Kes
Tembusan :
- Ka. Bag. Keuangan

- Arsip
Lampiran :-
Kepada Yth :
Bendahara Deputi Keuangan
Republik Indonesia
Di –
Tempat
Melalui surat ini kami sampaikan bahwa Rumah Sakit Islam Karawang telah melakukan
pembayaran cicilan pertama (1) uang ke kas negara sebesar Rp. 10.000.000,- (sepuluh juta rupiah),
uang tersebut telah kami kirimkan via transfer melalui Bank Rakyat Indonesia (BRI) pada tanggal
23 November 2016 dengan ditujukan kepada Ny. Suparmi dengan nomor Rekening : 0122-01-
060724-50-3.
Berdasarkan tersebut diatas kewajiban Rumah Sakit Islam Karawang harus mengembalikan
uang ke kas negara sisanya sebesar Rp. 77.150.000,- (tujuh puluh tujuh juta seratus lima puluh ribu
rupiah) dari total sebelumnya sebesar Rp. 87.150.000,- (delapan puluh tujuh juta seratus lima puluh
ribu rupiah).
terima kasih.

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
- Arsip
Lampiran :-
Kepada Yth :
Pimpinan PT. Sinar Roda Utama
Di –
Tempat
Puji dan syukur kita panjat
kan kehadirat Allah SWT, seraya berharap semoga segala aktivitas kita senantiasa mendapat
petunjuk dan ridho Nya, Amin.
Sebelumnya kami ucapkan terima kasih atas jalinan kerjasama yang baik selama ini.
Sehubungan dengan adanya keterlambatan pembayaran dari BPJS Kesehatan
, sehingga dengan kejadian ini berdampak terhambatnya kelancaran pembayaran kami

kepada PT. Sinar Roda Utama. Bersadarkan hal tersebut diatas, untuk sementara waktu kami akan
menangguhkan pembayaran kepada PT. Sinar Roda Utama sampai dengan adanya pembayaran dari
BPJS Kesehatan kira-kira dibayarkan dibulan Januari 2017. Atas keterlambatan pembayaran ini kami
mohon maaf.
terima kasih.

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
- Arsip
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
Alamat : Jl. Pangkal Perjuangan Km. 2 (By-Pass) Tanjungpura Karawang
Telp : (0267) 414520 – 524 Fax (0267) 413277 Ext. Keuangan 817
Memberikan perintah kerja kepada :
Nama Perusahaan : PT. Omega Lestari Mandiri
Alamat : Jl. Kertabumi No. 38 RT 12 / RW 07 Karawang kulon, Karawang
Telp : (0267) 402539 Fax (0267) 402006
Untuk melakukan perbaikan / service rutin kendaraan operasional milik Rumah Sakit Islam
Karawang :
Jenis Kendaraan : Toyota Kijang Inova
Tahun Pembuatan : 2008
Plat nomor : T 1273 P
Demikian surat perintah kerja ini dibuat agar dapat dilaksanakan sebaik-baiknya dengan
penuh tanggung jawab, atas perhatian serta kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Ka. Bagian Keuangan

Telp : (0267) 402539 Fax (0267) 402006
Karawang :
Jenis Kendaraan : Suzuki Ertiga
Plat nomor : T 1251 KW
Ka. Bagian Keuangan

Lampiran :-
Kepada Yth :
Republik Indonesia
Di –
Tempat
pembayaran cicilan Kedua (2), uang ke kas negara sebesar Rp. 10.000.000,- (sepuluh juta rupiah),
14 Desember 2016 dengan ditujukan kepada Ny. Suparmi dengan nomor Rekening : 0122-01-
060724-50-3, dengan nama penyetor sdr. Affan.
uang ke kas negara sisanya sebesar Rp.67.150.000,- (enam puluh tujuh juta seratus lima puluh ribu
rupiah) dari total sebelumnya sebesar Rp. 77.150.000,- (tujuh puluh tujuh juta seratus lima puluh
ribu rupiah).
terima kasih.

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
- Arsip
Telp : (0267) 402539 Fax (0267) 402006
Karawang :
Jenis Kendaraan : Suzuki APV (Ambulance)
Plat nomor : T 1011 DQ
Ka. Bagian Keuangan

Lampiran :-
Kepada Yth :
Di –
Tempat
No. Rekening : 0057507780001
(0267) 414520 - 524
Rekening Koran Per bulan : 01 November 2016 s/d 20 Desember 2016
terima kasih.

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
- Arsip
REKAPITULASI DANA PROMOSI
PERUM JASA TIRTA (PJT) II JATILUHUR PURWAKARTA
TAHUN 2016
NO BULAN JUMLAH
1. Mei, Juni, Juli dan Agustus Rp. 6.806.500,-
2. September Rp. 316.500,-
3. Oktober Rp. 949.000,-
4. November Rp. 685.000,-
T O T A L Rp. 8.757.000,-
DANA PROMOSI Rp. 875.700,-
Ka. Bagian Keuangan

TAHUN 2016 - 2017
No PEMBAYARAN JUMLAH JENIS TAGIHAN BULAN
1. 22 Sept 2016 Rp. 6.806.500,- R. Inap & R. Jalan Mei, Jun, Jul, Agst
2. 20 Des 2016 Rp. 1.950.500,- R. Jalan Sept, Okt, Nov
3. 16 Feb 2017 Rp. 1.648.047,- R. Jalan
4. 13 Maret 2017 Rp. 1.462.000,- R. Jalan Jan, Feb
5. 3 Mei 2017 Rp. 7. 716.000,- R. Inap & R. Jalan Maret
6. 18 Mei 2017 Rp. 776.000,- R. Jalan April
TOTAL Rp. 20.359.047,-
DANA PROMOSI 10 % Rp. 2.035.904,-
Ka. Bagian Keuangan

Lampiran :-
Kepada Yth :
Pimpinan PT. Bina San Prima
Di –
Tempat
Sebelumnya kami ucapkan terima kasih atas jalinan kerjasama yang baik selama ini.
Sehubungan dengan adanya keterlambatan pembayaran dari BPJS Kesehatan, sehingga dengan
kejadian ini berdampak terhambatnya kelancaran pembayaran kami kepada PT. Bina San Prima.
Bersadarkan hal tersebut diatas, untuk sementara waktu kami akan menangguhkan pembayaran
kepada PT. Bina San Prima sampai dengan adanya pembayaran dari BPJS Kesehatan kira-kira
dibayarkan dibulan Januari 2017. Atas keterlambatan pembayaran ini kami mohon maaf.
terima kasih.

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
- Arsip
Lampiran :-
Kepada Yth :
Pimpinan Bank Negara Indonesia (BNI)
Cab. Karawang
Di –
Tempat
Guna kelancaran Penggajihan karyawan/ karyawati Rumah Sakit Islam Karawang bulan
Desember 2016, maka kami bermaksud kepada bapak/ ibu pimpinan Bank Negara Indonesia (BNI)
kantor Cabang Karawang agar kami kiranya dapat diberikan persetujuan pengambilan saldo Rekening
atas nama Rumah Sakit Islam Karawang pada hari Sabtu tanggal 31 Desember 2016 atau hari Senin
tanggal 2 Januari 2017. Hal ini disebabkan karena adanya keterlambatan pembayaran BPJS Kesehatan
kantor cabang Karawang kepada Rumah Sakit Islam Karawang.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian serta kerjasamanya yang baik selama ini

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
- Arsip
Lampiran :-
Kepada Yth :
Republik Indonesia
Di –
Tempat
pembayaran cicilan Ketiga (3), uang ke kas negara sebesar Rp. 10.000.000,- (sepuluh juta rupiah),
5 Januari 2017 dengan ditujukan kepada Ny. Suparmi dengan nomor Rekening : 0122-01-060724-
50-3, dengan nama penyetor Rumah Sakit Islam Karawang.
uang ke kas negara sisanya sebesar Rp.57.150.000,- (lima puluh tujuh juta seratus lima puluh ribu
rupiah) dari total sebelumnya sebesar Rp. 67.150.000,- (enam puluh tujuh juta seratus lima puluh
ribu rupiah).
terima kasih.

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
- Arsip
Lampiran :-
Kepada Yth :
Di –
Tempat
No. Rekening : 0057507780001
(0267) 414520 - 524
Rekening Koran Per bulan : 01 Desember 2016 s/d 18 Januari 2017
terima kasih.

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
- Arsip
Lampiran :-
Kepada Yth :
Republik Indonesia
Di –
Tempat
pembayaran cicilan Keempat (4), uang ke kas negara sebesar Rp. 20.000.000,- (dua puluh juta
rupiah), uang tersebut telah kami kirimkan via transfer melalui Bank Rakyat Indonesia (BRI) pada
tanggal 3 Februari 2017 dengan ditujukan kepada Ny. Suparmi dengan nomor Rekening : 0122-01-
060724-50-3, dengan nama penyetor Rumah Sakit Islam Karawang.
uang ke kas negara sisanya sebesar Rp.37.150.000,- (tiga puluh tujuh juta seratus lima puluh ribu
rupiah) dari total sebelumnya sebesar Rp. 57.150.000,- (lima puluh tujuh juta seratus lima puluh
ribu rupiah).
terima kasih.

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
- Arsip
Lampiran :-
Kepada Yth :
Republik Indonesia
Di –
Tempat
pembayaran cicilan kelima (5), uang ke kas negara sebesar Rp. 20.000.000,- (dua puluh juta rupiah),
3 Maret 2017 dengan ditujukan kepada Ny. Suparmi dengan nomor Rekening :
0122-01-060724-50-3, dengan nama penyetor Rumah Sakit Islam Karawang.
uang ke kas negara sisanya sebesar Rp.17.150.000,- (tujuh belas juta seratus lima puluh ribu rupiah)
dari total sebelumnya sebesar Rp. 37.150.000,-(tiga puluh tujuh juta seratus lima puluh ribu rupiah).
terima kasih.

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
- Arsip
Lampiran :-
Kepada Yth :
Republik Indonesia
Di –
Tempat
pembayaran cicilan keenam (6) / cicilan terakhir (pelunasan), uang ke kas negara sebesar
Rp. 17.150.000,- (tujuh belas juta seratus lima puluh ribu rupiah), uang tersebut telah kami kirimkan
via transfer melalui Bank Rakyat Indonesia (BRI) pada tanggal 17 April 2017 dengan ditujukan
kepada Ny. Suparmi dengan nomor Rekening : 0122-01-060724-50-3, dengan nama penyetor
Berdasarkan hal tersebut diatas Rumah Sakit Islam Karawang telah melunasi semua cicilan
uang ke kas negara dari total keseluruhannya sebesar Rp. 87.150.000,- (delapan puluh tujuh juta
seratus lima puluh ribu rupiah).
terima kasih.

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
- Arsip
REKAPITULASI BIAYA PEMBANGUNAN KANTIN
RUMAH SAKIT SILAM KARAWANG
NO TANGGAL KETERANGAN JUMLAH
1 06 Oktober 2016 Dp Kantin Rp. 100.000.000,-
2 07 November 2016 Cicilan ke - 2 Rp. 10.000.000,-
3 November 2016 Cicilan ke - 3 Rp. 100.000.000,-
4 02 Desember 2016 Cicilan ke - 4 Rp. 125.000.000,-
5 04 Januari 2017 Cicilan ke - 5 Rp. 150.000.000,-
6 25 Januari 2017 Cicilan ke - 6 Rp. 50.000.000,-
7 02 Februari 2017 Cicilan ke - 7 Rp. 50.000.000,-
8 02 Maret 2017 Cicilan ke - 8 Rp. 50.000.000,-
9 31 Maret 2017 Cicilan ke - 9 Rp. 50.000.000,-
10 09 Mei 2017 Pelunasan Rp. 65.000.000,-
TOTAL Rp. 750.000.000,-

BULAN MEI DAN JUNI TAHUN 2017
NO U R A I A N JUMLAH
1. THR Pengurus Yayasan

Yayasan : Rp. 36.300.000,- + Pa Yudi Rp. 5.000.000 Rp. 41.300.000,-
2. THR Karyawan / ti RS. Islam Karawang naik 10% dr thn 2016 Rp. 598.693.750,-
3. Biaya bingkisan Lebaran 1438 H Rp. 102.750.000,-
4. Biaya Pendidikan @(Rp. 300.000,-) Tidak naik sama dgn 2016 Rp. 104.400.000,- ?????
5. Biaya Munggah @ (Rp. 200.000,-) Tidak naik sama dgn 2016 Rp. 65.600.000,-
6. Biaya Uang Jaga Lebaran :

- Tgl 25 Juni Rp. 11.600.000,- Rp. 26.560.000,-
- Tgl 26 Juni Rp. 14.960.000,-
7. Biaya Buka Bersama Karyawan/ti RS. Islam Karawang Rp. 21.250.000,-
8. Biaya Makan Sahur Rp. 49.500.000,-
T O T A L Rp. 1.010.053.750,-
Lampiran :-
Kepada Yth :
Di –
Tempat
No. Rekening : 0057507780001
(0267) 414520 - 524
Rekening Koran Per bulan : 01 Januari 2017 s/d 18 April 2017
terima kasih.

Ka. Bagian Keuangan

Tembusan :
- Arsip
Lampiran :-
Bp. Drs. H. Warsidi
Di –
Tempat
192/RSIK/TU/IV/2017 perihal perpanjangan kontrak kerja karyawan / karyawati Rumah Sakit Islam
Karawang atas nama saudari Hani Atul Faidza (Bag. Keuangan), Siti Jubaedah dan Oman Suharja (Bag.
Penata Jasa) dengan hormat kami sampaikan hal - hal sebagai berikut :
1. Bahwa nama – nama yang disebutkan diatas telah bekerja sesuai dengan tata tertib yang

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
- Arsip
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN PENGAWAS KOPERASI KARYAWAN
(KOPKARSIK) RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG TAHUN 2017
I. Pendahuluan
Puji dan syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan
rahmat dan hidayahnya kepada kita semua sehingga kami dapat melaporkan hasil
evaluasi pelaksanaan kegiatan Koperasi Karyawan (Kopkarsik) Rumah Sakit Islam
Karawang tahun 2017.
Laporan pengawas ini merupakan bentuk pertanggungjawaban dalam mengemban
tugas kepengawasan sebagaimana yang telah menjadi amanat dan mandat yang
diberikan oleh Rapat Anggota selaku pemegang kekuasaan tertinggi serta sebagai
pengguna jasa dalam kehidupan berkoperasi.
Pengawasan yang kami laksanakan meliputi pengawasan langsung dan tidak
langsung serta pengawasan terhadap bidang organisasi, administrasi, usaha dan
keuangan.
Adapun laporan ini di susun secara singkat dan pada dasarnya sebagai pelengkap
dari apa yang dipertanggungjawabkan oleh pengurus dalan laporan
pertanggungjawabannya.
Pengawas telah berupaya memenuhi harapan anggotannya dalam tugas pengawasan,
namun disadari masih banyak kekurangan dan kelemahannya oleh karena itu kami
mohon maaf.
ii. Dasar Pengawasan
1. Keputusan RAT tahun 2016

2. Rencana kerja Pengurus tahun 2014
3. Kepengurusan Koperasi Karyawan (Kopkarsik) Rumah Sakit Islam Karawang
iii. Hasil Pengawasan
A. Bidang Organisasi
1. Keanggotaan
a. Jumlah Anggota : ........ Orang
b. Jumlah simpanan anggota s/d sekarang mei 2017
Simpanan Pokok : Rp. .............
Simpanan Wajib : Rp. .............
Jumalah Rp. .............
2. Kepengurusan
Susunan Pengurus Koperasi Karyawan (Kopkarsik) Rumah Sakit Islam Karawang adalah
sebagai berikut :
Pembina : Dr. H. Agus M Sukandar, SH. MH, MM.Kes
Drs. H. Warsidi
Ketua Koperasi : Ai Kartini, S. Kep
Wakil Koperasi : Ahmad Sudjana, Amk
Bendahara : Tresna Fitri Eftiani, Amd
Kodariah, Amk
Sekretaris : Lilis, Amk
Melani Shanti, Amk
Pengawas I : Tedy Syafiudin, SE. MM
Pengawas II : Yudiana
Pengawas III : Thoyib Zakaria
B. Bidang Administrasi
Administrasi pembukuan :
1. Bukti - bukti Pembukuan : ada dan tertib
2. Buku Harian : ada dan tertib
3. Buku Besar : ada dan terib
C. Bidang Usaha
Usaha yang dilakukan oleh koperasi karyawan (Kopkarsik) Rumah Sakit Islam Karawang
sebagai upaya pengembangan koperasi dan pemenuhan pelayanan kepada anggota meliputi
:
1. Ruko
Usaha ini menyediakan bahan kebutuhan sehari hari misalnya : beras, gula, kopi, minyak
goreng, sabun dan bahan kebutuhan pokok lainnya. Selama tahun 2017 dari omzet penjualan
mendapatkan keuantungan per bulan april 2017 sebesar Rp. ................................
2. Pinjaman
Usaha Unit Simpan Pinjam (USP) ini selam tahun buku 2017 terdapat perputaran atau
omzet pemberian pinjaman yang besarnya sebagai berikut :
Saldo awal piutang pada anggota :
Realisasi pinjaman selama 1 tahun dalam tahun 2017 :
Jumlah realisasi piutang dalam tahun 2017 :
Angsuran pinjaman selam 1 tahun :
Saldo akhir piutang pada anggota :
Pinjaman yang diberikan oleh usaha koperasi karyawang (Kopkarsik) Rumah Sakit Islam
Karawang
IX. Penutup
1. Kesimpulan
Pelaksanaan tugas roda organisasi dan pengelolaan usaha koperasi Karyawan
(Kopkarsik) Rumah Sakit Islam Karawang secara umum telah berjalan dengan baik, tertib
dengan jalinan kerjasama antar pengurus dan juga dengan pengawas serta dengan
karyawan koperasi.
Bidang usaha dan permodalan harus ditingkatkan terus.
Bidang keuangan sudah baik, untuk dapat dipertahankan terus.
2. Demikian laporan pengawas ini yang kami sampaikan kepada anggota sebagai wujud
pertanggungjawaban pelaksanaan tugas kepengawasan, akhirnya kami menyadari
bahwa terdapat kekurangan dan ketidak sempurnaan dalam penyampaian laporan ini
semoga Allah SWT selalu memberikan petunjuk dan bimbingan kepada kita semua,
Aamiin.
Karawang, .............. Mei 2017
Pengawas Koperasi Karyawan (Kopkarsik)
1. Tedy Syafiudin, SE. MM : Pengawas I (.................................................)
2. Yudiana Abdullah Yusuf, SE : Pengawas II (.................................................)
3. Thoyeb Zakaria : Pengawas III (.................................................)

Lampiran :-
Perihal : Penyalahgunaan
uang pasien Kepada Yth :
Di - Tempat
Bersama ini kami sampaikan bahwa kami menerima laporan dari saudara affan Ramadhan,
Jabatan Kepala Kasir Rumah Sakit Islam Karawang, melaporkan telah terjadinya penyalahgunaan
uang pasien di bagian kasir oleh saudari Rena Oktaviana, bahwa uang pasien tersebut tidak dicatat /
dilaporkan ke pembukuan kasir tetapi uang tersebut dipergunakan untuk keperluan pribadinya, dan
setelah di cross check lalu ditanyakan langsung ke yang bersangkutanpun mengakui atas
perbuatannya. Perlu kami sampaikan pula uang tersebut telah dikembalikan kepada Rumah Sakit
Islam Karawang melalui via orang tuanya sebesar Rp. 18.931.300,-.
Berkaitan dengan penyalahgunaan uang pasien tersebut lebih rincinyanya sebagai berikut :
No Nama Pasien Tgl Plng Pasien Jumlah DP Pasien Keterangan

1. Ny. Aan 28 - 4 - 2017 Rp. 7.331.500,- Rp. 2.500.000,- Diambil Rp. 4.831.500,-
2. Tn. Ambran 29 - 4 - 2017 Rp. 15.309.800,- Rp. 5.500.000,- Diambil Rp. 9.809.800,-
3. Ny. Hj. Romah 22 - 5 - 2017 Rp. 4.290.000,- Diambil Rp. 4.290.000,-
4. Ny. Wati 23 - 5 - 2017 Rp. 2.848.500,- Sdh dikembalikan
5. Bayi Ny. Wati 24 - 5 - 2017 Rp. 455.000,- Sdh dikembalikan
Tota yang diambil
TOTAL Rp. 30.234.800,- Rp. 8.000.000,- Rp. 18.931.300,-
Sehubungan dengan hal tersebut diatas kami berharap kejadian ini agar diproses secepatnya
sesuai dengan Tata Tertib yang berlaku di Rumah Sakit Islam Karawang.
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb. Karawang, 31 Mei 2017

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
-
KEKURANGAN PEMBAYARAN DPLK
KARYAWAN RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG
UNIT TAHUN MULAI JUMLAH

NO NAMA KERJA MASUK DPLK KEKURANGAN
1. AGUS TRI JAYA SATPAM 25 - 10 - 16 17 - 11 - 15 Rp. 1.050.000,-
2. IWAN SETIAWAN SATPAM 26 - 11 - 13 17 - 11 - 15 Rp. 350.000,-
3. SAEFULLOH IGD 2008 - 2012 Rp. 2.000.000,-
TOTAL Rp. 3.400.000,-
Ka. Bagian Keuangan
1. Rumah sakit Islam Karawang bekerjasama dengan BPJS sejak tahun 2014
2. Tarif INA – CBG dirasakan kurang besar bila dibandingkan dengan tarif umum Rumah Sakit
Islam Karawang sebelumnya, apalagi dengan kondisi sekarang harga barang banyak yang naik
otomatis mempengaruhi operasional rumah sakit.. Besaran Tarif INA- CBG ini juga banyak
dikeluhkan oleh rumah sakit swasta daerah lainnya. Perlu dikaji dan dievaluasi kembali oleh
pemerintah agar Tarif INA – CBG ini dapat memenuhi kebutuhan yang layak khususnya
rumah sakit swasta.
3. System Paket INA – CBG betul menyebabkan kesulitan bagi pengelolaan keuangan sehingga
kita tidak bisa mengetahui secara rinci dan pasti seberapa besar unit cost dari masing2 pasien
dan diagnosa yang didapat nilai uangnya.. kesulitan berapa besaran nilai yang di dapat ini
otomatis mempengaruhi ketika akan membuat anggaran rumah sakit.
4. Jalannya proses klaim BPJS di verifikasi oleh verfikator rumah sakit kemudian disampaikan /
dilaporkan ke BPJS Kesehatan.. sebelum pembayaran dibayarkan oleh BPJS diverifikasi
terlebih dahulu kelengkapan datanya oleh verifikasi BPJS bila semuanya sudah lengkap
rumah sakit tinggal menunggu pembayaran prosesnya 15 hari kerja.
5. Keterlambatan proses klaim rata rata tidak terlalu lama tidak lebih dari 5 hari herja.
6. Bila keterlambatan pembayaran dari BPJS tentunya untuk saat ini Rumah Sakit akan kesulitan
membayar gajih seluruh karyawan/ti rumah sakit dan pembayaran lainnya karena
pendapatan paling besar 75 s/d 90 % adalah dari BPJS. Untuk menanggani hal tersebut
paling mengumpulkan uang pasien umum yang cash dan selisih - selisih pembayaran BPJS di
bagian kasir tapi saat ini uang yang dikumpulkan relatif tidak terlalu besar setiap harinya.
Ditambah dengan pemasukan dana dari pasien perusahaan dan pasien karawang sehat.
7. Untuk mencegah terjadinya keterlambatan otomatis mempercepat proses verifikasi data

pasien lebih awal dengan melihat jumlah hari kerja setiap bulannya karena prosesnya 15 hari
kerja.. otomatis apabila banyak hari libur maka akan semakin cepat proses verifikasi data itu
dilakukan agar tidak menyebrang bulan berikutnya.
8. Di Rumah Sakit Islam Karawang kami menyediakan petugas khusus yang menangani proses
klaim administrasi pasien BPJS sedangkan untuk pelayanan langsung kepada pasien peserta
BPJS tidak ada artinya rumah sakit tidak membeda - bedakan status pasiennya...
9. Jasa medik pasien BPJS dibawah jasa medis pasien umum karena tarifnya juga memang kecil.
10. Besaran jasa medik dan tindakan karena tarifnya juga kecil otomatis akan mempengaruhi
besaran jasa dan tindakannya juga kecil
Lampiran :-

Kepada Yth :
Bank Jabar Banten (BJB)
Di –
Tempat
No. Rekening : 0057507780001
(0267) 414520 - 524
Rekening Koran Per bulan : 01 April 2017 s/d 07 Juni 2017
terima kasih.

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
- Arsip
NO BULAN JUMLAH
1. 05 Februari 2016 Rp. 300.000.000,-
2. 29 April 2016 Rp. 100.000.000,-
3. 21 Juli 2016 Rp. 250.000.000,-
4. 05 Agustus 2016 Rp. 250.000.000,-
5. 03 Oktober 2016 Rp. 50.000.000,-

6. 17 November 2016 Rp. 100.000.000,-
7. 27 Januari 2017 Rp. 50.000.000,-
8. 03 Maret 2017 Rp. 150.000.000,-
9. 09 Mei 2017 Rp. 100.000.000,-
10. 05 Juni 2017 Rp. 50.000.000,-
JUMLAH Rp. 1.500.000.000,-
06 April 2016 Rp. 100 jt
NO PERIODE WAKTU JUMLAH
1. 05 Februari 2016 Rp. 300.000.000,-
2. 06 April 2016 Rp. 100.000.000,-

3. 29 April 2016 Rp. 100.000.000,-
4. 21 Juli 2016 Rp. 250.000.000,-
5. 05 Agustus 2016 Rp. 250.000.000,-
6. 03 Oktober 2016 Rp. 50.000.000,-
7. 17 November 2016 Rp. 100.000.000,-
8. 27 Januari 2017 Rp. 50.000.000,-
9. 03 Maret 2017 Rp. 150.000.000,-
10. 09 Mei 2017 Rp. 100.000.000,-
11. 05 Juni 2017 Rp. 50.000.000,-
JUMLAH Rp. 1.500.000.000,-

Lampiran :-
Bp. Drs. H. Warsidi
Di –
Tempat
212/RSIK/TU/VI/2017 perihal perpanjangan kontrak kerja karyawati Rumah Sakit Islam Karawang
atas nama saudari Ellsa Yuniar (Bag. Penata Jasa), dengan hormat kami sampaikan hal - hal sebagai
berikut :
1. Bahwa nama yang disebutkan diatas telah bekerja dengan baik sesuai dengan tata tertib yang
kembali masa kontrak kerjanya di Rumah Sakit Islam Karawang.

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
- Arsip
Lampiran :-
Kepada Yth :
Di –
Tempat
nomor : 211/RSIK/TU/VI/2017 tanggal 06 Juni 2017 tentang seleksi peningkatan status karyawan
Rumah Sakit Islam Karawang dari karyawan kontrak menjadi karyawan tetap, dengan ini kami
mengajukan 4 (empat) orang kandidat untuk dinaikkan statusnya dari karyawan kontrak menjadi
karyawan tetap, adapun ke empat orang tersebut sebagai berikut :
NO NAMA BAGIAN MASA KERJA PENDIDIKAN

1. Nurfaidah Heni Kus Indri A Pelaksana Kasir 04 Juli 2013 SMA
2. Hani Atul Faidza Staff Keuangan 10 Februari 2014 SMA
3. Sarah Saufika Pelaksana Verifikator 10 Februari 2014 SMA
4. Gina Indriyani M Pelaksana Penata Jasa 26 Agustus 2014 SMA

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
- Arsip
Lampiran :-
Perihal : Permohonan penukaran
Uang baru
Kepada Yth :
Pimpinan PT. Bank BNI (Persero) Tbk
Cab. Karawang
Di –
Tempat
Bersama ini kami bermaksud mengajukan permohonan penukaran uang baru untuk keperluan
Karyawan/ti Rumah Sakit Islam Karawang dalam rangka menyambut datangnya Hari Raya Idul Fitri
1438 H, adapun jumlah uang baru yang ingin kami tukarkan sebagai berikut :
1. Uang baru Rp. 20.000,- an sejumlah Rp. 6.000.000,-

Total uang baru yang ditukarkan sejumlah Rp. 41.400.000,- (Empat puluh satu juta
empat ratus ribu rupiah).
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya yang baik selama ini

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
- Arsip
Lampiran :-
Kepada Yth :
Di –
Tempat
No. Rekening : 0057507780001
(0267) 414520 - 524
terima kasih.

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
- Arsip
REALISASI PENGELUARAN RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG
BULAN MEI, JUNI DAN JULI TAHUN 2017
NO U R A I A N JUMLAH
1. THR Pengurus Yayasan

Yayasan : Rp. 36.300.000,- + Pa Yudi Rp. 5.000.000,- Rp. 41.300.000,-
2. THR Karyawan / ti RS. Islam Karawang Naik 10% Dr Thn 2016 Rp. 607.416.650,-
3. Biaya Bingkisan Lebaran 1438 H Rp. 102.750.000,-
4. Biaya Makan Sahur Rp. 51.552.000,-
5. Biaya Munggah @ (Rp. 200.000,-) Tidak Naik Sama Dgn 2016 Rp. 65.600.000,-
6. Biaya
Uang Jaga Lebaran : Rp. 24.780.000,-
- Tgl 25 Juni Rp. 11.120.000,-
- Tgl 26 Juni Rp. 13.360.000,-
- Uang Jaga Petugas Ambulance Rp. 300.000,- (Pa Sahri)
7. Biaya Buka Bersama Karyawan/ti RS. Islam Karawang Rp. 21.250.000,-
8. Biaya Pendidikan : Rp. 117.950.000,-

337 orang x Rp. 350.000,- (Naik Rp. 50.000,-)
T O T A L Rp. 1.032.598.650,-
Ka. Bagian Keuangan

Lampiran :-
Kepada Yth :
Di –
Tempat
No. Rekening : 0057507780001
(0267) 414520 - 524
Rekening Koran Per bulan : 01 Juni 2017 s/d 04 Juli 2017
terima kasih.

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
- Arsip
PERUMAHAN BUMI TELUK JAMBE RT 03 / RW 18 BLOK M BERSAHABAT
DESA SUKALUYU, KECAMATAN TELUK JAMBE TIMUR – KARAWANG
DAFTAR ABSENSI
RAPAT TGL : ..............................................................
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Hasil Wawancara
Kepada Yth :
Bp. Drs. H. Warsidi
Di –
Tempat
Bersama ini kami sampaikan hasil seleksi wawacara peningkatan status karyawan kontrak
menjadi karyawan tetap Rumah Sakit Islam Karawang tanggal 21 Juli 2017, untuk lebih jelasnya hasil
wawancara tersebut data terlampir.

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
- Arsip
Lampiran :
HASIL SELEKSI WAWANCARA
CALON KARYAWAN KONTRAK MENJADI KARYAWAN TETAP
RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG TANGGAL
21 JULI 2017
NO NAMA BAGIAN MASA KERJA NILAI
1. Nurfaidah Heni Kus Indri A Pelaksana Kasir 04 Juli 2013 80
2. Hani Atul Faidza Staff Keuangan 10 Februari 2014 80
3. Sarah Saufika Pelaksana Verifikator 10 Februari 2014 79
4. Gina Indriyani M Pelaksana Penata Jasa 26 Agustus 2014 77

Lampiran :-
Kepada Yth :
Di –
Tempat
No. Rekening : 0057507780001
Alamat & Nomor Telp : Jl. Pangkal Perjuangan KM. 2 (By-Pass) Karawang
(0267) 414520 – 524 Fax (0267) 413277
Rekening Koran Per bulan : 01 Juli 2017 s/d 04 Agustus 2017
terima kasih.

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
- Arsip
DAFTAR TIKET PESERTA FUN BIKE
MINGGU, 29 OKTOBER 2017
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505
506
507
508
509
510
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525
526
527
528
529
530
531
532
533
534
535
536
537
538
539
540
541
542
543
544
545
546
547
548
549
550
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564
565
566
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
596
597
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
611
612
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
623
624
625
626
627
628
629
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
641
642
643
644
645
646
647
648
649
650
651
652
653
654
655
656
657
658
659
660
661
662
663
664
665
666
667
668
669
670
671
672
673
674
675
676
677
678
679
680
681
682
683
684
685
686
687
688
689
690
691
692
693
694
695
696
697
698
699
700
701
702
703
704
705
706
707
708
709
710
711
712
713
714
715
716
717
718
719
720
721
722
723
724
725
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762
763
764
765
766
767
768
769
770
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786
787
788
789
790
791
792
793
794
795
796
797
798
799
800
801
802
803
804
805
806
807
808
809
810
811
812
813
814
815
816
817
818
819
820
821
822
823
824
825
826
827
828
829
830
831
832
833
834
835
836
837
838
839
840
841
842
843
844
845
846
847
848
849
850
851
852
853
854
855
856
857
858
859
860
861
862
863
864
865
866
867
868
869
870
871
872
873
874
875
876
877
878
879
880
881
882
883
884
885
886
887
888
889
890
891
892
893
894
895
896
897
898
899
900
901
902
903
904
905
906
907
908
909
910
911
912
913
914
915
916
917
918
919
920
921
922
923
924
925
926
927
928
929
930
931
932
933
934
935
936
937
938
939
940
941
942
943
944
945
946
947
948
949
950
951
952
953
954
955
956
957
958
959
960
961
962
963
964
965
966
967
968
969
970
971
972
973
974
975
976
977
978
979
980
981
982
983
984
985
986
987
988
989
990
991
992
993
994
995
996
997
998
999
1000
976
977
978
979
980
981
982
983
984
985
986
987
988
989
990
991
992
993
994
995
996
997
998
999
1000
1001
1002
1003
1004
1005
1006
1007
1008
1009
1010
1011
1012
1013
1014
1015
1016
1017
1018
1019
1020
1021
1022
1023
1024
1025
1026
1027
1028
1029
1030
1031
1032
1033
1034
1035
1036
1037
1038
1039
1040
1041
1042
1043
1044
1045
1046
1047
1048
1049
1050
1051
1052
1053
1054
1055
1056
1057
1058
1059
1060
1061
1062
1063
1064
1065
1066
1067
1068
1069
1070
1071
1072
1073
1074
1075
1076
1077
1078
1079
1080
1081
1082
1083
1084
1085
1086
1087
1088
1089
1090
1091
1092
1093
1094
1095
1096
1097
1098
1099
1100
1101
1102
1103
1104
1105
1106
1107
1108
1109
1110
1111
1112
1113
1114
1115
1116
1117
1118
1119
1120
1121
1122
1123
1124
1125
1126
1127
1128
1129
1130
1131
1132
1133
1134
1135
1136
1137
1138
1139
1140
1141
1142
1143
1144
1145
1146
1147
1148
1149
1150
1151
1152
1153
1154
1155
1156
1157
1158
1159
1160
1161
1162
1163
1164
1165
1166
1167
1168
1169
1170
1171
1172
1173
1174
1175
1176
1177
1178
1179
1180
1181
1182
1183
1184
1185
1186
1187
1188
1189
1190
1191
1192
1193
1194
1195
1196
1197
1198
1199
1200
1201
1202
1203
1204
1205
1206
1207
1208
1209
1210
1211
1212
1213
1214
1215
1216
1217
1218
1219
1220
1221
1222
1223
1224
1225
1226
1227
1228
1229
1230
1231
1232
1233
1234
1235
1236
1237
1238
1239
1240
1241
1242
1243
1244
1245
1246
1247
1248
1249
1250
1251
1252
1253
1254
1255
1256
1257
1258
1259
1260
1261
1262
1263
1264
1265
1266
1267
1268
1269
1270
1271
1272
1273
1274
1275
1276
1277
1278
1279
1280
1281
1282
1283
1284
1285
1286
1287
1288
1289
1290
1291
1292
1293
1294
1295
1296
1297
1298
1299
1300
1301
1302
1303
1304
1305
1306
1307
1308
1309
1310
1311
1312
1313
1314
1315
1316
1317
1318
1319
1320
1321
1322
1323
1324
1325
1326
1327
1328
1329
1330
1331
1332
1333
1334
1335
1336
1337
1338
1339
1340
1341
1342
1343
1344
1345
1346
1347
1348
1349
1350
1351
1352
1353
1354
1355
1356
1357
1358
1359
1360
1361
1362
1363
1364
1365
1366
1367
1368
1369
1370
1371
1372
1373
1374
1375
1376
1377
1378
1379
1380
1381
1382
1383
1384
1385
1386
1387
1388
1389
1390
1391
1392
1393
1394
1395
1396
1397
1398
1399
1400
1401
1402
1403
1404
1405
1406
1407
1408
1409
1410
1411
1412
1413
1414
1415
1416
1417
1418
1419
1420
1421
1422
1423
1424
1425
1426
1427
1428
1429
1430
1431
1432
1433
1434
1435
1436
1437
1438
1439
1440
1441
1442
1443
1444
1445
1446
1447
1448
1449
1450
1451
1452
1453
1454
1455
1456
1457
1458
1459
1460
1461
1462
1463
1464
1465
1466
1467
1468
1469
1470
1471
1472
1473
1474
1475
1476
1477
1478
1479
1480
1481
1482
1483
1484
1485
1486
1487
1488
1489
1490
1491
1492
1493
1494
1495
1496
1497
1498
1499
1500
1501
1502
1503
1504
1505
1506
1507
1508
1509
1510
1511
1512
1513
1514
1515
1516
1517
1518
1519
1520
1521
1522
1523
1524
1525
1526
1527
1528
1529
1530
1531
1532
1533
1534
1535
1536
1537
1538
1539
1540
1541
1542
1543
1544
1545
1546
1547
1548
1549
1550
1551
1552
1553
1554
1555
1556
1557
1558
1559
1560
1561
1562
1563
1564
1565
1566
1567
1568
1569
1570
1571
1572
1573
1574
1575
1576
1577
1578
1579
1580
1581
1582
1583
1584
1585
1586
1587
1588
1589
1590
1591
1592
1593
1594
1595
1596
1597
1598
1599
1600
1601
1602
1603
1604
1605
1606
1607
1608
1609
1610
1611
1612
1613
1614
1615
1616
1617
1618
1619
1620
1621
1622
1623
1624
1625
1626
1627
1628
1629
1630
1631
1632
1633
1634
1635
1636
1637
1638
1639
1640
1641
1642
1643
1644
1645
1646
1647
1648
1649
1650
1651
1652
1653
1654
1655
1656
1657
1658
1659
1660
1661
1662
1663
1664
1665
1666
1667
1668
1669
1670
1671
1672
1673
1674
1675
1676
1677
1678
1679
1680
1681
1682
1683
1684
1685
1686
1687
1688
1689
1690
1691
1692
1693
1694
1695
1696
1697
1698
1699
1700
1701
1702
1703
1704
1705
1706
1707
1708
1709
1710
1711
1712
1713
1714
1715
1716
1717
1718
1719
1720
1721
1722
1723
1724
1725
1726
1727
1728
1729
1730
1731
1732
1733
1734
1735
1736
1737
1738
1739
1740
1741
1742
1743
1744
1745
1746
1747
1748
1749
1750
1751
1752
1753
1754
1755
1756
1757
1758
1759
1760
1761
1762
1763
1764
1765
1766
1767
1768
1769
1770
1771
1772
1773
1774
1775
1776
1777
1778
1779
1780
1781
1782
1783
1784
1785
1786
1787
1788
1789
1790
1791
1792
1793
1794
1795
1796
1797
1798
1799
1800
1801
1802
1803
1804
1805
1806
1807
1808
1809
1810
1811
1812
1813
1814
1815
1816
1817
1818
1819
1820
1821
1822
1823
1824
1825
1826
1827
1828
1829
1830
1831
1832
1833
1834
1835
1836
1837
1838
1839
1840
1841
1842
1843
1844
1845
1846
1847
1848
1849
1850
1851
1852
1853
1854
1855
1856
1857
1858
1859
1860
1861
1862
1863
1864
1865
1866
1867
1868
1869
1870
1871
1872
1873
1874
1875
1876
1877
1878
1879
1880
1881
1882
1883
1884
1885
1886
1887
1888
1889
1890
1891
1892
1893
1894
1895
1896
1897
1898
1899
1900
1901
1902
1903
1904
1905
1906
1907
1908
1909
1910
1911
1912
1913
1914
1915
1916
1917
1918
1919
1920
1921
1922
1923
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
2031
2032
2033
2034
2035
2036
2037
2038
2039
2040
2041
2042
2043
2044
2045
2046
2047
2048
2049
2050
2051
2052
2053
2054
2055
2056
2057
2058
2059
2060
2061
2062
2063
2064
2065
2066
2067
2068
2069
2070
2071
2072
2073
2074
2075
2076
2077
2078
2079
2080
2081
2082
2083
2084
2085
2086
2087
2088
2089
2090
2091
2092
2093
2094
2095
2096
2097
2098
2099
2100
2101
2102
2103
2104
2105
2106
2107
2108
2109
2110
2111
2112
2113
2114
2115
2116
2117
2118
2119
2120
2121
2122
2123
2124
2125
2126
2127
2128
2129
2130
2131
2132
2133
2134
2135
2136
2137
2138
2139
2140
2141
2142
2143
2144
2145
2146
2147
2148
2149
2150
2151
2152
2153
2154
2155
2156
2157
2158
2159
2160
2161
2162
2163
2164
2165
2166
2167
2168
2169
2170
2171
2172
2173
2174
2175
2176
2177
2178
2179
2180
2181
2182
2183
2184
2185
2186
2187
2188
2189
2190
2191
2192
2193
2194
2195
2196
2197
2198
2199
2200
2201
2202
2203
2204
2205
2206
2207
2208
2209
2210
2211
2212
2213
2214
2215
2216
2217
2218
2219
2220
2221
2222
2223
2224
2225
2226
2227
2228
2229
2230
2231
2232
2233
2234
2235
2236
2237
2238
2239
2240
2241
2242
2243
2244
2245
2246
2247
2248
2249
2250
2251
2252
2253
2254
2255
2256
2257
2258
2259
2260
2261
2262
2263
2264
2265
2266
2267
2268
2269
2270
2271
2272
2273
2274
2275
2276
2277
2278
2279
2280
2281
2282
2283
2284
2285
2286
2287
2288
2289
2290
2291
2292
2293
2294
2295
2296
2297
2298
2299
2300
2301
2302
2303
2304
2305
2306
2307
2308
2309
2310
2311
2312
2313
2314
2315
2316
2317
2318
2319
2320
2321
2322
2323
2324
2325
2326
2327
2328
2329
2330
2331
2332
2333
2334
2335
2336
2337
2338
2339
2340
2341
2342
2343
2344
2345
2346
2347
2348
2349
2350
2351
2352
2353
2354
2355
2356
2357
2358
2359
2360
2361
2362
2363
2364
2365
2366
2367
2368
2369
2370
2371
2372
2373
2374
2375
2376
2377
2378
2379
2380
2381
2382
2383
2384
2385
2386
2387
2388
2389
2390
2391
2392
2393
2394
2395
2396
2397
2398
2399
2400
2401
2402
2403
2404
2405
2406
2407
2408
2409
2410
2411
2412
2413
2414
2415
2416
2417
2418
2419
2420
2421
2422
2423
2424
2425
2426
2427
2428
2429
2430
2431
2432
2433
2434
2435
2436
2437
2438
2439
2440
2441
2442
2443
2444
2445
2446
2447
2448
2449
2450
2451
2452
2453
2454
2455
2456
2457
2458
2459
2460
2461
2462
2463
2465
2465
2466
2467
2468
2469
2470
2471
2472
2473
2474
2475
2476
2477
2478
2479
2480
2481
2482
2483
2484
2485
2486
2487
2488
2489
2490
2491
2492
2493
2494
2495
2496
2497
2498
2499
2500
0 – 500
501 – 1.000
1.001 – 1.500
1.501 – 2.000
2.001 – 2.500
Lampiran : 1 eksemplar
Perihal : Proposal Kegiatan Fun Bike
Kepada Yth :
PT. Sinar Roda Utama
Di –
Tempat
Dalam rangka memperingati Hari Ulang Tahun Rumah Sakit Islam Karawang ke 18,
kami selaku panitia PHBI – PHBN Rumah Sakit Islam Karawang bermaksud akan mengadakan acara
kegiatan Fun bike yang akan dilaksanakan pada hari minggu tanggal 29 Oktober 2017. Untuk itu kami
mohon bantuan dan partisipasinya dari bapak / ibu selaku pimpinan agar kegiatan ini dapat
terselenggara dengan baik dan lancar.

Ketua
Ati Sugiarti SKM
Tembusan :
- Arsip
DESA SUKALUYU
Nomor : 03/RT03-RW18/BLOK M/VIII/2017

Lampiran : 2 lembar
Kepada Yth :
Warga RT 03/RW 18 Blok MK-ML
- MM dan MN
Di –
Tempat
dan NP) yang dilaksanakan pada Sabtu (malam minggu) tanggal 05 Agustus 2017, maka melalui surat edaran ini
kami sampaikan hasil rapat sebagai berikut :
1. Keamanan.
Karena petugas keamanan sempat terakhir kali menjadi 2 orang dan dianggap kurang mumpuni dalam
menjaga keamanan dilingkungan paguyuban Blok M dan NP, maka disepakati petugas keamanan
ditetapkan seperti semula yaitu 4 orang.
2. Iuran Bulanan.
Untuk Iuran bulanan (keamanan dan sampah) warga RT 03/ RW 18 Blok M ada kenaikan yang semula
sebesar Rp. 85.000,- (delapan puluh lima ribu rupiah) / bulan menjadi sebesar Rp. 110.000,- (seratus
sepuluh ribu rupiah) / bulan. Kenaikan ini berlaku mulai bulan SEPTEMBER 2017.
yang sudah menjadi kesepakatan bersama diharapkan dapat disetujui, demikian agar maklum.
Ketua RT Sekretaris

DESA SUKALUYU
Nomor : 03/RT03-RW18/BLOK M/VIII/2017
Lampiran : ..... lembar
Kepada Yth :
Warga RT 03/RW 18 Blok MK-ML
- MM dan MN
Di –
Tempat
dan NP) yang dilaksanakan pada hari Sabtu (malam minggu) tanggal 05 Agustus 2017, maka melalui surat
edaran ini kami sampaikan hasil rapat sebagai berikut :
1. Iuran Bulanan.
Sehubungan dengan kondisi keuangan kas RT 03 yang terus defisit setiap bulannya dikarenakan untuk
menutupi biaya petugas keamanan dan biaya kebutuhan operasional lainnya. Maka telah disepakati
bersama untuk Iuran bulanan (keamanan dan sampah) warga RT 03/ RW 18 Blok M mengalami
kenaikan dari yang semula sebesar Rp. 85.000,- (delapan puluh lima ribu rupiah) / bulan menjadi
sebesar Rp. 110.000,- (seratus sepuluh ribu rupiah) / bulan. Kenaikan ini berlaku mulai bulan
SEPTEMBER 2017.
2. Keamanan.
Aman dan nyaman dianggap sesuatu yang dianggap penting didalam menjaga lingkungan perumahan,
maka disepakati formasi petugas keamanan kembali seperti semula yaitu 4 orang. Karena formasi saat
ini 3 orang tinggal merekrut 1 orang lagi. Formasi 4 orang ini dianggap cukup mumpuni didalam
menjaga keamanan dilingkungan Paguyuban Blok M dan NP.
yang sudah menjadi kesepakatan bersama diharapkan dapat disetujui, demikian agar maklum.

Ketua RT Sekretaris

Nomor : 01/RSIK/F - BIKE/VIII/2017
Lampiran :-
Perihal : Permohonan ijin & Pengamanan
Kegiatan Fun Bike RS. Islam Karawang Kepada Yth :
Pospol Tanjung pura
Bpk. M. Soemantri
Di –
Tempat
Dalam rangka memperingati Hari Sumpah Pemuda 28 Oktober 2017, kami selaku panitia
PHBI – PHBN Rumah Sakit Islam Karawang bermaksud akan mengadakan acara kegiatan Fun bike
yang insya Allah akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Minggu tanggal 29 Oktober 2017
Waktu : 06.00 WIB s/d selesai
Tempat : Start – Finish di Rumah Sakit Islam Karawang
Rute : Start RS. Islam Krw menuju daerah Kepuh keluar Mekarjati – Finish RS. Islam Krw.
Untuk itu kami mohon dengan hormat minta bantuan dari Institusi Kepolisian yang Bapak
Pimpin dalam hal perijinan dan pengamanan agar kegiatan tersebut dapat terselengara dengan baik,
lancar dan sesuai dengan jadwal yang telah kami tentukan.
Demikian surat ini disampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Ketua
Ati Sugiarti
Tembusan :
- Arsip
Nomor : 02/RSIK/F - BIKE/VIII/2017
Lampiran :-
Perihal : Permohonan ijin & Pengamanan
Kegiatan Fun Bike RS. Islam Karawang
Kepada Yth :
Bpk. Kapolsek Karawang
Di –
Tempat
Dalam rangka memperingati Hari Sumpah Pemuda 28 Oktober 2017, kami selaku panitia
PHBI – PHBN Rumah Sakit Islam Karawang bermaksud akan mengadakan acara kegiatan Fun bike
yang insya Allah akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Minggu tanggal 29 Oktober 2017
Waktu : 06.00 WIB s/d selesai
Tempat : Start – Finish di Rumah Sakit Islam Karawang
Rute : Start RS. Islam Krw menuju daerah Kepuh keluar Mekarjati – Finish RS. Islam Krw.
Untuk itu kami mohon dengan hormat minta bantuan dari Institusi Kepolisian yang Bapak
Pimpin dalam hal perijinan dan pengamanan agar kegiatan tersebut dapat terselengara dengan baik,
lancar dan sesuai dengan jadwal yang telah kami tentukan.
Demikian surat ini disampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Ketua
Ati Sugiarti
Tembusan :
-
- Arsip
RUTE FUN BIKE

START : RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG – BABAKAN – TUGU UDANG – TANJUNG PURA –
TANGGUL CITARUM – KW 8 – MEKAR JATI – TEGAL KONENG – BAMBU DURI – BABATON – TEGAL
TANJUNG – KEPUH – PASIR MALANG – KERTIJAYA FINISH : RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG
RUTE FUN BIKE
RUTE FUN BIKE
RUTE FUN BIKE
START : RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG – BABAKAN – TUGU UDANG –
TANJUNG PURA – TANGGUL CITARUM – KW 8 – MEKAR JATI – TEGAL
KONENG – BAMBU DURI – BABATON – TEGAL TANJUNG – KEPUH – PASIR
MALANG – KERTIJAYA FINISH : RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG

RUTE FUN BIKE
START : RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG – KEPUH – TEGAL TANJUNG –
BABATON – BAMBU DURI – TEGAL KONENG – CILEMPUK – JARAKOSTA
SECANG – MEKARJATI – KADEYE – BABAKAN TOGE – KERTIJAYA –
FINISH : RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG

DESA SUKALUYU
RUKUN TETANGGA 03 / RUKUN WARGA 18 BLOK M BERSAHABAT
Nomor : 04/RT03-RW18/BLOK M/XI/2017

Lampiran :-
Perihal : Undangan Kepada Yth :
Warga RT 03/RW 18 Blok MK-ML-MM dan MN
Di –
Tempat
Menindaklanjuti penyampaian dari ketua RW 018, perihal pergantian waktu Ketua RW dan seluruh
Pengurus RT di lingkungan RW 018 Blok M Bersahanbat karena sudah selesai masa baktinya, maka dengan ini
kami bermaksud mengundang bapak untuk dapat hadir yang insya Allah dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Sabtu (Malam Minggu) / 11 November 2017
Tempat : Pos yandu RT 03 / RW 18 Blok M
Waktu : Ba’da Isya (Pukul 20.00 WIB) s/d selesai
Agenda : Rapat RT 03 dan Pembahasan kepengurusan RT 03 / RW 18 BloK M Bersahabat
Demikian disampaikan dan kami mohon untuk dapat meluangkan waktunya, atas partisipasi dan
kehadirannya kami ucapkan terima kasih.
Ketua RT Sekretaris

DESA SUKALUYU
RUKUN TETANGGA 03/RUKUN WARGA 18 BLOK M BERSAHABAT
Nomor : 04/RT03-RW18/BLOK M/XI/2017

Lampiran :-
Perihal : Undangan
Kepada Yth :
Warga RT 03/RW 18
Blok MK-ML-MM dan MN
Di –
Tempat
Dalam rangka meningkatkan silahturahmi kembali antar warga RT 03 / RW 18 Blok M Bersahabat,

bersama ini kami bermaksud mengundang bapak untuk dapat hadir yang Insya Allah dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Sabtu (Malam Minggu) / 11 November 2017
Tempat : Pos yandu RT 03 / RW 18 Blok M
Waktu : Ba’da Isya (Pukul 20 .00 WIB) s/d selesai
Agenda : Rapat RT 03 dan Pembahasan kepengurusan RT 03 / RW 18 Blok M Bersahabat
Demikian disampaikan dan kami mohon untuk dapat meluangkan waktunya, atas partisipasi dan
kehadirannya kami ucapkan terima kasih.
Ketua RT Sekretaris
Lampiran :-
Bp. Drs. H. Warsidi
Di –
Tempat
terlimpah curahkan kepada junjungan kita Nabi Muhamad SAW. Menunjuk surat yang disampaikan
oleh Ka. Bagian Administrasi & Umum nomor : 270/RSIK/TU/XI/2017 perihal perpanjangan kontrak
kerja karyawati Rumah Sakit Islam Karawang atas nama saudari Gina Indryani (Bag.Keuangan),
dengan hormat kami sampaikan hal-hal sebagai berikut :

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
- Arsip
Lampiran :-
Kepada Yth :
Pimpinan
PT. Kimia Farma, Tbk
Di –
Tempat
Berkaitan dengan tagihan pembayaran PT. Kimia Farma Tbk, dengan ini kami sampaikan hal - hal
sebagai berikut :
1. Sehubungan dengan keterlambatan pembayaran pelayanan dari BPJS Kesehatan sampai

saat ini belum ada realisasinya, sehingga otomatis berpengaruh kepada kewajiban
pembayaran Rumah Sakit Islam Karawang kepada rekanan obat.
2. Akibat hal tersebut diatas kami mohon maaf atas keterlambatan pembayaran ini mudah -
mudahan dengan waktu yang tidak terlalu lama BPJS Kesehatan dapat merealisasikan
pembayaran tersebut.
3. Apabila kami sudah menerima pembayaran dari BPJS Kesehatan maka kami akan segera
merealisasikan kewajiban pembayaran kepada PT. Kimia Farma Tbk.

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
- Arsip
Lampiran :-
Kepada Yth :
Pimpinan
PT. Bina San Prima
Di –
Tempat
Berkaitan dengan tagihan pembayaran PT. Bina San Prima, dengan ini kami sampaikan hal - hal
sebagai berikut :
1. Sehubungan dengan keterlambatan pembayaran pelayanan dari BPJS Kesehatan sampai saat
ini belum ada realisasinya, sehingga otomatis berpengaruh kepada kewajiban pembayaran
Rumah Sakit Islam Karawang kepada rekanan obat.
membayarkan kewajiban kami kepada PT. Bina San Prima.
Demikian surat ini
disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
- Arsip
Lampiran :-
Kepada Yth :
Pimpinan
PT. Penta Valent
Di –
Tempat
Berkaitan dengan tagihan pembayaran PT. Penta Valent, dengan ini kami sampaikan hal - hal sebagai
berikut :
membayarkan kewajiban kami kepada PT. Penta Valent.

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
- Arsip
UNDANG – UNDANG REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 44 TAHUN 2009
TENTANG
RUMAH SAKIT
PERATURAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 77 TAHUN 2015
TENTANG
PEDOMAN PENGORGANISASIAN RUMAH SAKIT
MENTERI DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI
NOMOR 21 TAHUN 2011
TENTANG
PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR 13 TAHUN 2006
TENTANG PEDOMAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAERAH

Lampiran :-
Kepada Yth :
Pimpinan
PT. Antar Mitra Serasi (AMS)
Di –
Tempat
Berkaitan dengan tagihan pembayaran PT. Antar Mitra Serasi (AMS), dengan ini kami sampaikan
hal - hal sebagai berikut :
3. Apabila sudah menerima pembayaran dari BPJS Kesehatan maka dengan waktu yang tidak
terlalu lama, kewajiban kami kepada PT. Antar Mitra Serasi (AMS) akan segera dibayarkan.

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
- Arsip
-
TAHUN 2016 - 2017
No PEMBAYARAN JUMLAH JENIS TAGIHAN BULAN
1. 22 Sept 2016 Rp. 6.806.500,- R. Inap & R. Jalan Mei, Jun, Jul, Agst
2. 20 Des 2016 Rp. 1.950.500,- R. Jalan Sept, Okt, Nov
3. 16 Feb 2017 Rp. 1.648.047,- R. Jalan
4. 13 Maret 2017 Rp. 1.462.000,- R. Jalan Jan, Feb
5. 3 Mei 2017 Rp. 7. 716.000,- R. Inap & R. Jalan Maret
6. 18 Mei 2017 Rp. 776.000,- R. Jalan April
TOTAL Rp. 20.359.047,-
DANA PROMOSI 10 % Rp. 2.035.904,-

Ka. Bagian Keuangan
REKAPITULASI DANA PROMOSI RAWAT JALAN
TAHUN 2017
NO BULAN JUMLAH JENIS TAGIHAN
1. 06 Juni 2017 Rp. 376.000,- R. Jalan
2. 20 Juni 2017 Rp. 356.000,- R. Jalan
3. 04 Juli 2017 Rp. 395.000,- R. Jalan
4. 18 Juli 2017 Rp. 381.000,- R. Jalan
5. 01 Agustus 2017 Rp. 365.000,- R. Jalan
TOTAL Rp. 1.875.000,-
DANA PROMOSI 10 % Rp. 187.500,-

Ka. Bagian Keuangan
Lampiran :-
Kepada Yth :
Di –
Tempat
No. Rekening : 0057507780001
(0267) 414520 – 524 Fax (0267) 413277

Rekening Koran Per bulan : 01 Juli 2017 s/d 12 Desember 2017
terima kasih.

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
- Arsip
-
NO PENDIDIKAN JUMLAH NILAI JUMLAH

INSENTIF
1 SEKOLAH DASAR (SD) 19 ORANG Rp. 200.000,- Rp. 3.800.000,-
2 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA (SMP) 11 ORANG Rp. 250.000,- Rp. 2.750.000,-
3 SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) 79 ORANG Rp. 300.000,- Rp. 23.700.000,-
4 DIPLOMA 1 (D1) 9 ORANG Rp. 350.000,- Rp. 3.150.000,-
6 STRATA 1 (S1) 10 ORANG Rp. 450.000,- Rp. 4.500.000,-
T O T A L 286 ORANG Rp. 101.300.000,-
NO PENDIDIKAN JUMLAH NILAI JUMLAH

INSENTIF
1 SEKOLAH DASAR (SD) 19 ORANG Rp. 200.000,- Rp. 3.800.000,-

2 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA (SMP) 11 ORANG Rp. 300.000,- Rp. 2.750.000,-
3 SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) 79 ORANG Rp. 400.000,- Rp. 23.700.000,-
T O T A L 286 ORANG Rp. 101.300.000,-

Lampiran :-
Kepada Yth :
Di –
Tempat
No. Rekening : 0057507780001
(0267) 414520 – 524 Fax (0267) 413277
Rekening Koran Per bulan : 01 Agustus 2017 s/d 04 Januari 2018
terima kasih.

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
- Arsip
TAGIHAN BPJS KESEHATAN
BULAN SEPTEMBER S/D DESEMBER 2017
KE RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG
NO BULAN DIAJUKAN DIVERIFIKASI BPJS SELISIH REALISASI

KESEHATAN
1. SEPTEMBER Rp. 3.480.244.500,- Rp. 3.480.244.500,- Rp. - Rp. 3.480.244.500,-
2. OKTOBER Rp. 3.852.435.100,- Rp. 3.745.581.200,- Rp. 106.853.900,- Rp. 3.745.581.200,-
3. NOVEMBER Rp. 3.686.242.500,- Rp. 3.684.626.300,- Rp. 1.616.200,- Rp. 3.684.626.300,-
4. DESEMBER Rp. 3.544.281.600,- Rp. 3.481.162.300,- Rp. 63.119.300,- Rp. 3.481.162.300,-
T O T A L Rp. 14.391.614.300,-
Ket :
- Tagihan bulan Desember 2017 belum ada realisasi pembayaran sampai dengan sekarang.
LAPORAN TRISEMESTER
PENDAPATAN LAIN-LAIN
TAHUN 2018
JL. PANGKAL PERJUANGAN KM. 2 (BY – PASS) TANJUNG PURA - KARAWANG
TELP. (0267) 414520 – 524, FAX. (0267) 413277

PENDAPATAN LAIN – LAIN
TAHUN 2017
JL. PANGKAL PERJUANGAN KM. 2 (BY – PASS) TANJUNG PURA - KARAWANG
TELP. (0267) 414520 – 524, FAX. (0267) 413277

REKAPITULASI PENDAPATAN LAIN LAIN
NO URAIAN D K SALDO
1. Pendapatan MCU Karyawan
2. Pendapatan PKL Mahasiswa/wi
3. Pendapatan Sewa Kantin
4. Pendapatan Mow
5. Pendapatan Sewa Parkir
6.
Lampiran :-
Bp. Drs. H. Warsidi
Di –
Tempat
57/RSIK/TU/IV/2018 perihal perpanjangan kontrak kerja karyawati Rumah Sakit Islam Karawang atas
nama saudari Herawan Nurbaely Saadah (Bag. Kasir) selesai masa bakti 26 April 2018, dengan hormat
kami sampaikan hal - hal sebagai berikut :

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
- Arsip
SPO
MEMBANGUN KESADARAN TENTANG
BUDAYA KESELAMATAN PASIEN
Prosedur No. Pokok No. Revisi Halaman

Tetap
Tgl Terbit. Karawang, ......... 2018
Direktur
Dr. H. Agus M Sukandar, MH. MM.Kes
Pengertian Keselamatan pasien rumah sakit merupakan suatu sistem dimana rumah sakit membuat
asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk; Asesmen resiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien. Pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan belajar dari insidae dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi
untuk meminimalkan timbulnya resiko.Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tandakan atau tadak mengambil
tandakan yang seharusnya diambil.
Tujuan 1 Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit.
2. Meningkatkan akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat.
3. Menurunnya kejadian yang tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit.
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan
kejadian tidak diharapkan.
Kebijakan Surat penugasan oleh Direktur Rumah Sakit tentang penunjukan sebagai tim
keselamatan rumah sakit..
Prosedur 1. Seluruh personil / staff memiliki kesadaran yang konstan dan aktif tentang hal yang
potensial menimbulkan kesalahan.
2. Baik staff maupun organisasi mampu membicarakan kesalahan, belajar dari
kesalahan tersebut, dan mengambil tindakan perbaikan.
3. Bersikap terbuka dan adil / jujur dalam membagi informasi secara terbuka dan bebas,
dan penanganan adil bagi staff bila insiden terjadi.
4. Pimpinan terkait menerangkan bahwa penyebab insiden keselamatan pasien tidak
dapat dihubungkan dengan kesederhanaan ke staff yang terlibat. Semua insiden
berkaitan juga dengan sistem tempat orang itu bekerja.
5. Perubahan nilai, keyakinan dan perilaku menuju keselamatan pasien penting bukan
hanya bagi staff, melainkan semua orang yang bekerja di rumah sakit serta pasien dan
keluarganya. Tanyakan apa yang biasa yang mereka bantu untuk meningkatkan
keselamatan pasien.
6. Bersifat resiko tinggi dan rentan kesalahan.
7. Lingkungan yang bebas menyalahkan, sehingga orang dapat melapor kesalahan
tanpa penghukuman.
8. Pimpinan wajib berkomitmen mendukung dan memberikan penghargaan kepada
staff yang melaporkan insiden keselamatan pasien. bahkan meskipun kemudian
dinyatakan salah.
9. Komunikasi antar staff dan antar tingkatan harus sering terjadi.
10. Terdapat keterbukaan tentang kesalahan dan masalah bila terjadi pelaporan .
11. Pemnbelajaran organisasi. tanggapan atas suatu masalah lebih difokuskan untuk
meningkatkan kinerja sistem dari pada untuk menyalahkan seseorang.
12. Seluruh staff harus tahu apa yang harus dilakukan bila menemui insiden; mencatat,
melapor, dianalisis, memperoleh feed back, belajar, dan mencegah pengulangan .
Unit Terkait Seluruh unit - unit pelayanan dan tindakan kesehatan

Lampiran :-
Perihal : Pecahan Uang Baru
Kepada Yth :
Pimpinan
PT. Bank Negara Indonesia ’46 Tbk
Di –
Tempat
Dalam rangka menyambut Hari Raya Idul Fitri (1 – 2 Syawal 1439 H), seperti tradisi
masyarakat pada umumnya sudah menjadi kebiasan kebutuhan akan uang baru, untuk itu kami
membutuhkan penukaran pecahan uang baru yang jumlahnya sebesar Rp. 60.000.000,- (enam puluh
juta rupiah), adapun rinciannya sebagai berikut :
1. Pecahan Uang Baru Rp. 20.000,- sebanyak Rp. 6.000.000,-

Demikian surat ini disampaikan, kami mohon bantuannya atas perhatian dan kerjasama yang
baik selama ini kami ucapkan terima kasih.

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
- Arsip
Lampiran :-
Bp. Drs. H. Warsidi
Di –
Tempat
73/RSIK/TU/V/2018 perihal perpanjangan kontrak kerja karyawati Rumah Sakit Islam Karawang atas
nama saudari Sarah Saufika (Bag. SEP) selesai masa bakti 10 Mei 2018, Siti Jubaedah (Bag. Penata
Jasa) selesai masa bakti 12 Mei 2018 dan Nuryanah (Bag. SEP) selesai masa bakti 12 Mei 2018,
dengan hormat kami sampaikan hal - hal sebagai berikut :
1. Bahwa nama –nama yang disebutkan diatas telah bekerja dengan baik sesuai dengan tata
tertib yang berlaku di Rumah Sakit Islam Karawang.

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
- Arsip
Lampiran :-
Perihal : Print out rekening koran Kepada Yth :
Di –
Tempat
kita senantiasa mendapat petunjuk dan ridho Nya, Aamiin.
Guna tertib pembukuan keuangan Rumah Sakit Islam Karawang, bersama ini kami
No. Rekening : 0057507780001
(0267) 414520 – 524 Fax (0267) 413277
Rekening Koran Per bulan : 02 Januari 2018 s/d 26 Juni 2018
terima kasih.

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
- Arsip
Lampiran :-
Di –
Tempat
No. Rekening : 0057507780001
(0267) 414520 – 524 Fax (0267) 413277
terima kasih.

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
- Arsip
Lampiran :-
Kepada Yth :
Pimpinan
PT. Inti Sumber Hasil Sempurna
Di –
Tempat
Berkaitan dengan tagihan pembayaran PT. Inti Sumber Hasil Sempurna, dengan ini kami sampaikan
hal - hal sebagai berikut :
2. Atas dasar tersebut diatas kami mohon maaf atas keterlambatan pembayaran ini mudah -
pembayaran tersebut, dan apabila sudah menerima pembayaran dari BPJS Kesehatan maka
dengan waktu yang tidak terlalu lama, kewajiban kami kepada PT. Inti Sumber Hasil
Sempurna Insya Allah akan segera dibayarkan.

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
- Arsip
PERTANYAAN SELEKSI PENINGKATAN STATUS
KARYAWAN KONTRAK MENJADI KARYAWAN TETAP

BAGIAN KEUANGAN
1. Kenapa anda ingin menjadi karyawan tetap ?
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
2. Apabila diangkat menjadi karyawan tetap, anda siap menerima tanggung jawab yang lebih
besar nantinya ? (Ya / Tidak, berikan alasan)
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
3. Kontribusi lebih nyata apa bila anda diterima menjadi karyawan tetap ?
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
4. Selama bekerja disini, seberapa jauh anda mengetahui tentang Rumah Sakit Islam Karawang?
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
5. Halangan tersulit apa yang anda temui selama bekerja di Rumah Sakit Islam Karawang ?
(Berikan alasan)
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
 (Semua pertanyaan diberikan alasannya )

Lampiran :-
Perihal : Hasil tes seleksi
karyawan kontrak menjadi Tetap Kepada Yth :
Bp. Drs. H. Warsidi
Di –
Tempat
Bersama ini kami sampaikan hasil tes seleksi karyawan kontrak menjadi tetap Rumah Sakit
Islam Karawang tanggal 12 Juli 2018, untuk lebih jelasnya hasil wawancara tersebut data terlampir.

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
- Arsip
Lampiran :
HASIL TES SELEKSI KARYAWAN KONTRAK MENJADI TETAP
1. ADMINISTRASI
NO NAMA UNIT KERJA MULAI KERJA LAMA KERJA SCORE

1. Yudha Praja Darmawan Administrasi 10 April 2012 6 Tahun 3 Bulan 75
2. Anes Pratiwi Gusty Administrasi 26 Agustus 2014 3 Tahun 10 Bulan 70
3. Bunga Apriani Logistik 11 Februari 2013 5 Tahun 4 Bulan 70
4. Muktar Kerohanian 10 Oktober 2013 4 Tahun 8 Bulan 80
5. Sarma Tata Graha 01 Maret 2013 5 Tahun 3 Bulan 70
2. KEUANGAN

1. Sarah Saufika SEP BPJS 10 Februari 2014 4 Tahun 4 Bulan 75
3. PELAYANAN PENUNJANG MEDIS

1. Teten Supriandi Laboratorium 01 Juli 2013 4 Tahun 11 Bulan 70
3. PELAYANAN MEDIS

1. Didin Jamaludin Jabal Rahmah 27 September 2012 5 Tahun 9 Bulan 75
2. Toni Wijaya VIP HDM 30 April 2013 5 Tahun 2 Bulan 75
3. Tika Kartini Marwah 11 Oktober 2013 4 Tahun 8 Bulan 75
4. Ulfha Puji Astuti VIP Singaperbangsa 11 Oktober 2013 4 Tahun 8 Bulan 75
5. H. Maman Jabal Nur 11 Oktober 2013 4 Tahun 8 Bulan 80
6. Agung Ahmad Tarmizi Rawat Jalan 11 Februari 2014 4 Tahun 4 Bulan 75
7. Acah Maria IGD 11 Februari 2014 4 Tahun 4 Bulan 70
8. Evi Suniati VIP HDM 11 Februari 2014 4 Tahun 4 Bulan 70
HASIL TES SELEKSI KARYAWAN TENAGA HARIAN LEPAS MENJADI KARYAWAN KONTRAK
4. KONTRAK

1. Yuyun Tata Graha 05 Januari 2012 6 Tahun 5 Bulan 70
Lampiran :-
Perihal : Hasil tes tertulis seleksi
karyawan kontrak menjadi Tetap Kepada Yth :
Bp. Drs. H. Warsidi
Di –
Tempat
Bersama ini kami sampaikan hasil tes tertulis seleksi karyawan kontrak menjadi tetap Bagian
Keuangan Rumah Sakit Islam Karawang tanggal 13 Juli 2018, untuk lebih jelasnya hasil wawancara
tersebut data terlampir.

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
- Arsip
Lampiran :
HASIL TES TERTULIS SELEKSI KARYAWAN KONTRAK MENJADI TETAP
BAGIAN KEUANGAN
1. Nurjanah SEP BPJS 12 Februari 2015 3 Tahun 4 Bulan 75
2. Siti Jubaedah Penata Jasa 12 Februari 2015 3 Tahun 4 Bulan 80

Lampiran :-
Di –
Tempat
No. Rekening : 0057507780001
(0267) 414520 – 524 Fax (0267) 413277
Rekening Koran Per bulan : 01 Juli 2018 s/d 03 Agustus 2018
terima kasih.

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
- Arsip
Lampiran :-
Bp. Drs. H. Warsidi
Di –
Tempat
..../RSIK/TU/VIII/2018 perihal perpanjangan kontrak kerja karyawati Rumah Sakit Islam Karawang
atas nama saudari Gina Septiani (Bag. Kasir) selesai masa bakti 26 Agustus 2018, dengan hormat
kami sampaikan hal - hal sebagai berikut :

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
- Arsip
Lampiran :-
Di –
Tempat
No. Rekening : 0057507780001
(0267) 414520 – 524 Fax (0267) 413277
Rekening Koran Per bulan : 01 September 2018 s/d 04 Oktober 2018
terima kasih.

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
- Arsip
DAFTAR NAMA PBF
OBAT
1. Anugerah Pharmindo Lestari

2. Bina San Prima (BSP)
3. Brataco
4. Daya Muda Agung
5. Mensa Bina Sukses
6. Merapi Utama Pharma
7. Parit Padang Global
8. Promedhardjo Farmasi
9. Tempo Scan
10. Unitedc Dico Citas
11. Antar Mitra Sembada
12. Bunda Global Pharma
13. Dewi Sri Primathana
14. Dos Ni Roha
15. Indofarma Global Medika
16. Kimia Farma
17. Penta Valent
18. Singgana Witra Suryamas
19. Tiara Kencana
20. Combi Putera
21. Enseval Putera Megatrading
22. Kebayoran Pharma
23. Sapta Sari Tama
24. Distriversa Buana Mas
25. Nutrindo
26. Putera Saka Anugerah
27. Kallista Prima
28. Rajawali Nusindo
29. Tri Sapta Jaya
30. Lakeysa Karunia Abadi
31. Sawah Besar Farma
32. Anugrah Argon Medica
DAFTAR NAMA PBF
ALKES
1. Amanah Bunda Mulia

2. Delima Sarya Laras
3. Duta Rizky Anugrah
4. Intisumber Hasil Sempurna
5. Megah Medika Pharma
6. Medika Cahaya Mandiri
7. Primajaya
8. Silva Delta Pasifik
9. Surgika Alkesindo
10. Mega Utama Medika
11. Tunas Bangun Perkasa
12. Jaya Abadi
13. Amarta Wirya Darma
14. Delvi Primatama
15. Mitra Serasi Medika
16. Tamara Overseas
17. Bukit Louzer
18. Fadjar Alfa Mandiri
Lampiran :-
Di –
Tempat
No. Rekening : 0057507780001
(0267) 414520 – 524 Fax (0267) 413277
Rekening Koran Per bulan : 01 Oktober 2018 s/d 02 November 2018
terima kasih.

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
- Arsip
0
Lampiran :-
Kepada Yth :
Pimpinan
Di –
Tempat
Berkaitan dengan tagihan pembayaran PT. Bina San Prima (BSP), dengan ini kami sampaikan hal - hal
sebagai berikut :
kami kepada rekanan.
2. Atas dasar tersebut diatas kami mohon maaf atas keterlambatan pembayaran ini, adapun
rencana pembayaran akan kami realisasikan di awal bulan sekitar tanggal 7 Desember 2018
dengan total sebesar Rp. 33.210.610,- (tiga puluh tiga juta dua ratus sepuluh ribu enam ratus
sepuluh rupiah).

Ka. Bagian Keuangan
Tembusan :
- Arsip

Wddata Reg

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Wddata Reg

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

.........................................................................................................................

Nomor : 027/RSIK/ KEU/ I/2015

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Karawang, 28 Januari 2015

Affan Ramadhan, SE.,Ak

BULAN JUNI S/D OKTOBER 2012

1 Gardu listrik Rp. 110.000.000,-

2 Pembelian Lampu Ok Rp. 441.000.000,-

3 Kekurangan Jasa Medis Bln Oktober 2012 Rp. 308.753.028,-

4 Pembelian Genzet, Automatic & Bangunan Rp. 500.000.000,-

5 Pembelian Meja Operasi Rp. 450.000.000,-

6 Alat Laboratorium (Urinalizer) Rp. 80.000.000,-

7 Obat Rp. 300.000.000,-

Pembayaran Jamkesda : Rp. 2.299.665.001 – Rp. 2.189.753.028,- = Rp. 109.911.973,-

BULAN JUNI S/D OKTOBER 2012

1 Gardu listrik Rp. 110.000.000,-

2 Pembelian Lampu Ok Rp. 441.000.000,-

3 Kekurangan Jasa Medis Bln Oktober 2012 Rp. 308.753.028,-

4 Pembelian Genzet, Automatic & Bangunan Rp. 400.000.000,-

5 Pembelian Meja Operasi Rp. 400.000.000,-

6 Alat Laboratorium (Urinalizer) Rp. 60.000.000,-

7 Obat Rp. 500.000.000,-

Pembayaran Jamkesda : Rp. 2.299.665.001 – Rp. 2.219.753.028,- = Rp. 79.911.973,-

BULAN JUNI S/D OKTOBER 2012

1 Gardu listrik Rp. 110.000.000,-

2 Pembelian Lampu Ok Rp. 441.000.000,-

3 Kekurangan Jasa Medis Bln Oktober 2012 Rp. 308.753.028,-

4 Pembelian Genzet, Automatic & Bangunan Rp. 300.000.000,-

5 Pembelian Meja Operasi Rp. 300.000.000,-

6 Alat Laboratorium (Urinalizer) Rp. 60.000.000,-

7 Obat Rp. 700.000.000,-

Pembayaran Jamkesda : Rp. 2.299.665.001 – Rp. 2.219.753.028,- = Rp. 79.911.973,-

Perihal : Kwitansi Penagihan

Pimpinan PT. Mipro Indonesia

Up. Bp. Achmad Zaelani

Assalamu Alaikum Wr. Wb.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Karawang, 11 Agustus 2011

Tedy Syafiudin, SE. MM

- Yth Direktur RS. Islam Karawang

Perihal : Laporan Semester

Ka. Bagian Administrasi

Up. Bp Drs. H. Warsidi

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Karawang, September 2011

Tedy Syafiudin, SE. MM

Perihal : Tagihan Pembayaran

PT. Kereta Api Indonesia (Persero)

Daerah Operasi I Jakarta

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Karawang, 29 Septemberus 2011

Rumah Sakit Islam Karawang

Tedy Syafiudin, SE. MM

- Yth Direktur RS. Islam Karawang

Perihal : Pengalihan Rekening

PT. BANK TABUNGAN NEGARA (Persero)

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Karawang, 21 Oktober 2011

Rumah Sakit Islam Karawang

Dr. Agus M Sukandar, MM Kes