PUSKESMAS DULUPI

KWITANSI
Sudah Terima dari : Bendahara Non Kapitasi puskesmas Dulupi

Satu Juta Seratus Enam Puluh Lima Ribu

Sejumlah uang :
Rupiah

Yakni : Bayar Biaya Belanja BHP

TerbilangRp : 1.165.000

Dulupi, 2020

Pejabat Pelaksana Teknik Bendahara Non Kapitasi Yang Menerima

Kegiatan

Radmin Kamumu,SKM Sri Sarniwiarti Harim,Amd.Keb

Nip. 19780625 200901 2 001 Nip. 19920614201902 2 008

PEMERINTAH KABUPATEN BOALEMO

DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS DULUPI

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG /PEKERJAAN

NO /PKM-DLP/BAPB/ I /2020

Pada hari ini Jum’at, Tanggal Enam November Dua Ribu Dua Puluh, Yang Bertanda Tangan Di
Bawah Ini, Panitia Pemeriksaan BaRANG/ Pekerjaan Pada Puskesmas Dulupi Tahun Anggaran
2020 Kabupaten Boalemo :
1. Eko Cahyono,AMG : Ketua /Anggota
NIP : 199103252019021006

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Dulupi Nomor O9 Tahun 2020 Tanggal 7
Januari 2020 selaku Panitia Pemeriksaan Barang/Pekerjaan dan telah memeriksa barang
/Pekerjaan dengan teliti sebagaimana daftar terlampir yang diserahkan oleh Rekan “ APOTEK
CENTURY”

NO URAIAN VOL HARGA SATUAN JUMLAH KET

(RP) HARGA (RP)
1 Stik Asam Urat Nesco 3 Bh 150.000 450.000
2 Stik Cholestrol 3 Bh 225.000 675.000
3 Lancet 1 Bh 40.000 40.000

Jumlah 1.165.000
PPN
PPH

Jumlah Total 1.165.000

Di bulatkan 1.165.000

Barang yang terdapat baik kami beri tanda (V) dan selanjutnya akan diserahkan oleh rekan
Kepada Pengguna Anggaran sedangkan yang tidak baik kami beri tanda (X).

Demikan Berita Acara Pemeriksaan Barang/Pekerjaan ini di buat Untuk Di gunakan Seperlunya.

Yang Menyerahkan Panitia Pemeriksaan Barang/Pekerjaan

Rekaan
1. Eko Cahyono,AMG
1........................................

APOTEK CENTURY

MENEGETAHUI
PENGGUNA ANGGARAN

Radmin Kamumu,SKM
Nip. 19780625 200901 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN BOALEMO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DULUPI
 BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG /PEKERJAAN
NO /PKM-DLP/BAPB/ I/2020

Pada hari ini Jum’at, Tanggal Enam November Dua Ribu Dua Puluh, Yang Bertanda Tangan Di
Bawah Ini, Panitia Penerimaan Barang/ Pekerjaan Pada Puskesmas Dulupi Tahun Anggaran
2020 Kabupaten Boalemo :

Nama : Habibi
NIP : 19870505201101 1001
Jabatan : BENDAHARA BARANG

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Boalemo Pada SKPD Puskesmas Dulupi Nomor 25 Tahun
2020 Tanggal 7 Januari 2020 Telah Menerima Barang/Pekerja Diserahkan Oleh Rekan “
APOTEK CENTURY”

Sesuai Berita Acara Penerimaan Barang No. 01 Tanggal 07 Januari 2020 Dengan Kesimpulan
Sebagai Berikut :

NO URAIAN VOL HARGA SATUAN JUMLAH KET

(RP) HARGA (RP)
1 Stik Asam Urat Nesco 3 Bh 150.000 450.000
2 Stik Cholestrol 3 Bh 225.000 675.000
3 Lancet 1 Bh 40.000 40.000

Jumlah 1.165.000
PPN 116.500
PPH

Jumlah Total 1.165.000

Di bulatkan 1.165.000

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang /Pekerja ini dibuat untuk digunakan seperlunya

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Rekaan BENDAHARA BARANG

HABIBI
APOTEK CENTURY NIP. 19870505201101 1001

MENEGETAHUI
PENGGUNA ANGGARAN

Radmin Kamumu,SKM
Nip. 19780625 200901 2 001