MONITORING PENCEGAHAN INFEKSI

PUSKESMAS : DULUPI
BULAN /TAHUN :

I CUCI TANGAN

AKTUAL
NO KETERSEDIAAN BAHAN HABIS PAKAI KETERANGAN
ADA TIDAK

1 TERSEDIA WASTAFEL/ GALON KRAN DENGAN

EMBER
2 WASTAFEL DALAM KEADAAN BAIK DAN BERSIH
3 TERSEDIA AIR MENGALIR DENGAN BAIK
4 TERSDIA SABUN CUCI TANGAN
5 TERSEDIA TISSUE
6 TERSEDIA TEMPAT SAMPAH DI WASTAFEL
7 TERSDIA HANDRUB DI TROLI TINDAKAN
8 TERSEDIA HANDRUB DI TEMPAT TIDUR PASIEN
9 STIKER CUCI TANGAN

II ALAT PELINDUNG DIRI

AKTUAL
NO KETERSEDIAAN APD ADA TIDAK KETERANGAN
1 HANDSCOEN STERIL
2 HANDSCOEN STERIL PANJANG/GYNEKOLOGI
3 HANDSCOEN ON STERIL
4 HANDSCOEN RUMAH TANGGA/TEBAL
5 GAUN STERIL
6 BAJU KERJA
7 BAJU OK
8 CELEMEK PLASTIK
9 TOPI/PENUTUP KEPALA
10 KACAMATA GOOGLE
11 SEPATU / SANDAL TERTUTUP
12 STIKER PENGGUNAAN DAN PELEPASAN APD

III PENGELOLAAN PERALATAN

AKTUAL
NO KETERSEDIAAN PERALATAN ADA TIDAK KETERANGAN
1 RUANGAN PENCUCIAN ALAT
2 RUANGAN PENGERINGAN ALAT
3 RUANGAN SET/ PENYIMPANAN ALAT
4 LOYANG PERENDAMAN DEKONTAMINASI KLORIN
0,5%
5 LOYANG DETERGEN
6 LOYANG DTT
7 SIKAT HALUS
8 CAIRAN CLORIN
9 DETERGEN
1V PENGENDALIAN LINGKUNGAN

AKTUAL
NO KEBERSIHAN KETERANGAN
YA TIDAK
1 RUANG KAMAR BERSALIN KEADAAN BERSIH
2 LANTAI BERSIH TDK LICIN
3 DINDING BERSIH
4 LANGIT-LANGIT BERSIH
5 TIDAK BERBAU
6 TEMPAT TIDUR PASIEN BERSIH
7 TEMPAT TIDUR BAYI BERSIH
8 TROLI PERLATAN BERSIH
9 LEMARI PERALATAN BERSIH
10 KAMAR MANDI BERSIH
11 MEJA RESUSITASI BERSIH
10 MEJA KERJA BERSIH

V PENGELOLAAN LIMBAH

AKTUAL
NO KETERSEDIAAN PENGELOLAAN LIMBAH KETERANGAN
ADA TIDAK
1 TEMPAT SAMPAH NON INFEKSIUS
2 TEMPAT SAMPAH INFEKSIUS
3 SAFETY BOX
4 TEMPAT SAMPAH FARMASI
5 WADAH PENAMPUNG PLASENTA

VII PENGELOLAAN LINEN

AKTUAL
NO KETERSEDIAAN ALAT KETERANGAN
YA TIDAK
1 LINEN BERSIH UNTUK IBU
2 LINEN BERSIH UNTUK BAYI
3 SPREI/LAKEN BERSIH
4 SARUNG BANTAL
5 ZEIL/PERLAK BERSIH

VIII KESEHATAN KARYAWAN

JUMLAH
NO SKRINING PETUGAS KETERSEDIAAN
ADA TIDAK
1 JUMLAH PETUGAS YANG SDH DI IMUNISASI
2 JUMLAH PETUGAS YANG SEHAT
3 JUMLAH PETUGAS YANG SAKIT
4 JUMLAH PETUGAS YANG TERTUSUK JARUM
5 JUMLAH PETUGAS YANG TERPAPAR CAIRAN
BERESIKO
 MONITORING PERALATAN DAN BAHAN PERSALINAN NORMAL
PUSKESMAS
BULAN

I PERALATAN PEMERIKSAAN HAMIL

AKTUAL
KETERANGAN
NO KETERSEDIAAN ALAT ANC ADA TIDAK
1 TEMPAT TIDUR PASIEN BERSIH
2 TENSIMETER BERSIH
3 PENGUKUR SUHU BADAN BERSIH
4 PITA PENGUKUR BERSIH
5 PITA PENGUKUR LILA BERSIH
6 TIMBANGAN IBU BERSIH
7 PENGUKUR TINGGI BADAN BERSIH
8 LEENEC BERSIH
9 DOOPLER BERSIH

II PERALATAN PERTOLONGAN PERSALINAN

AKTUAL
NO KETERSEDIAAN ALAT PERSALINAN KETERANGAN
ADA TIDAK
1 BAK INSTRUMEN BERTUTUP SEDANG

2
KLEM TALI PUSAT / KLEM ARTERI 2 BUAH
3 GUNTING TALI PUSAT 1 BH

4 BENANG TALI PUSAT / KLEM UMBILIKAL 1

BUAH
5 SETENGAH KLEM KOCHER 1 BUAH
6 GUNTING EPISIOTOMI I BUAH
7 KASA STERIL
8 SPUIT 3 CC
9 OXYTOSIN INJEKSI
10 KANULE SUCTION BAYI
11 KANULE OKSIGEN IBU
12 FOLLEY CATHTETHER
13 DUK STERIL
14 DUK ALAS BOKONG IBU
15 UNDERPAD
III SET HECTING

AKTUAL
NO KETERSEDIAAN ALAT HECTING KETERANGAN
ADA TIDAK
1 BAK INSTRUMEN BERTUTUP KECIL
2 PINSET ANATOMI 1 BUAH
3 PINSET SIRURGIS 1 BUAH
4 NEEDLE HOLDER/ NALFOODER 1 BUAH
5 JARUM JAHIT
6 BENANG CHROMIC
7 SPUIT 10 CC
8 LIDOCAIN INJEKSI
9 AQUADEST
10 DUK STERIL

1V TROLI EMERGENSI IBU

AKTUAL
KETERSEDIAAN
NO KETERSEDIAAN ALAT EMERGENCY ADA TIDAK
A PERALATAN

1 1. AMBUBAG,SUNGKUP,SLANG
OKSIGEN,CANULE
2 2.TABUNG OKSIGEN
3 3. KATETER PENGHISAP UKURAN 18

4 4. GUDEL DENGAN DUA UKURAN NO 90

MM DAN 100 MM
5 5. TENSI METER
6 6. STETOSKOP
7 7. TOURNIQET

8 8. FOLLEY CATHETER NO 14 DAN KANTONG

URINE
9 PALU REFLEX

V PERSEDIAAN OBAT EMERGENSI OBAT-OBATAN UMUM

AKTUAL
KETERANGAN
NO KETERSEDIAAN OBAT EMERGENCY ADA TIDAK
1 ADRENALIN
2 ATROPINE SULFATE
3 DIPENHIDYDRAMINE ATAU PHENERGEN
4 LIDOKAIN
5 DEKSAMETHASON
6 DIAZEPAM
VII OBAT OBSTETRI

AKTUAL
KETERANGAN
NO KETERSEDIAAN OBAT OBSTETRI ADA TIDAK
1 OXYTOSIN INJEKSI
2 ERGOMETRIN INJEKSI
3 NIFEDIPINE INJEKSI
4 MAGNESIUM SULFATE 40 % DAN 20 %
5 KALSIUM GLUKONAS

VIII PERSEDIAAN OBAT LAINNYA

AKTUAL
NO KETERSEDIAN BHP KETERANGAN
ADA TIDAK
1 PLESTER
2 POVIDONE IODINE 10 %
3 ALKOHOL 70 %
4 ABOCATH DENGAN UKURAN 16,18,20
5 SET INFUS
6 BLOOD INFUS SET
7 CAIRAN INFUS RL
8 CAIRAN INFUS NACL 0,9 %
9 AKUABIDES
BENANG DENGAN JARUM CHROMIC
10 CATCUT 3 NO 3.0
BENANG DENGAN JARUM CHROMIC
11 CATCUT NO 2.0
SARUNG TANGAN BERBAGAI UKURAN
12 NO,61/2,7,8
13 SPUIT NO 1,2 1/2,3,5,10,20,50 CC

IX RESUSITASI BAYI

AKTUAL
KETERANGAN
NO KETERSEDIAAN ALAT RESUSITASI BAYI ADA TIDAK
INFANT WARMER ATAU MEJA DENGAN
1 LAMPU PENGHANGAT

2 BALON SUNGKUP DENGAN KATUP PEEP

3 t - PIECE RESUSITATOR
4 T - PIECE SYSTEM (JACKSON REESE)
5 TABUNG OKSIGEN
6 PULSE OXYMETRI
7 SUCTION PENGHISAP
8 RESUSITASI KIT
9 MEJA TROLI
 LAPORAN MONITORING KASUS KEGAWATDARURATAN OBSTERI DAN NEONATAL

PUSKESMAS
BULAN

I PERSALINAN

JUMLAH
NO JUMLAH TINDAKAN KETERANGAN
ADA TIDAK
1 PERSALINAN NORMAL
2 PERSALINAN SUNGSANG
3 PERSALINAN DENGAN INDUKSI

4 PERSALINAN DENGAN EKSTRASI

VAKUM
5 PERSALINAN PRETERM
6 PERSALINAN POSTTERM
7 KPD

8 OBSERVASI PERSALINAN
MENGGUNAKAN PARTOGRAF
9 PERSALINAN LAMA (KELAINAN
HIS,CPD,MAKROSEMIA)
10 PROLAPS TALI PUSAT
11 DISTOSIA BAHU
12 RETENSIO PLASENTA
13 MANUAL PLASENTA
14 HPP
15 MASASE
16 KBI
17 KBE
18 KOMPRESI AORTA
19 KONDOM KATETER
20 SISA PLASENTA
21 ROBEKAN JALAN LAHIR
22 RUPTURE PORTIO
23 RUPTUR UTERI
24 INVERSIO UTERI
25 GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH
26 INFEKSI NIFAS
 II KEHAMILAN

JUMLAH
NO JENIS KOMPLIKASI KETERANGAN
ADA TIDAK
1 HIPEREMESIS GRAVIDARUM
2 KEHAMILAN EKTOPIK
3 ABORTUS IMINENS
4 ABORTUS INSIPIENS
5 ABORTUS INKOMPLIT
6 ABORTUS KOMPLIT
7 MISSED ABORTION
8 KURETASE
9 PERDARAHAN ANTEPARTUM
10 PLASENTA PREVIA
11 SOLUTIO PLASENTA
12 MALPOSISI
13 PRESENTASI DAHI
14 PRESENTASI MUKA
15 PRESENTASI MAJEMUK
16 PRESENTASI BOKONG
17 PRESENTASI LINTANG
18 HIPERTENSI KRONIK
19 HIPERTENSI GESTASIONAL
20 PRE EKLAMSIA RINGAN
21 PRE EKLAMSIA BERAT
22 EKLAMSIA

III BAYI BARU LAHIR

AKTUAL
KETERANGAN
NO ADA TIDAK
1 ASFIKSIA
2 RESUSITASI PADA BAYI ASFIKSIA
3 BBLR
4 KEJANG
5 IKTERUS
6 METODE KANGGURU
 MONITORING STABILISASI RUJUKAN
PUSKESMAS :
BULAN

I MOBIL AMBULANCE

AKTUAL
KETERANGAN
NO KETERSEDIAAN ALAT AMBULANCE ADA TIDAK
1 MOBIL AMBULANCE LAYAK DIGUNAKAN
2 SET RESUSITASI IBU
3 SET RESUSITASI BAYI
4 ALAT PARTUS
5 OKSIGEN
6 OBAT - OBATAN

II KIT HPP

AKTUAL
NO KETERSEDIAAN ALAT KETERANGAN
ADA TIDAK
1 HANDSCOEN GYNEKOLOGI
2 OXYTOSIN INJEKSI
3 ERGOMETRIN INJEKSI
4 INFUS SET / TRANFUSI
5 ABOCET NO 18,16
6 KONDOM KATETER
7 BENANG KASUR
8 FOLLEY CATHTETER
9 CAIRAN RL,NACL 0,9 %
10 ALAT STERIL :
11 SPEKULUM SIMS
12 RING TANG/ CUNAN OVUM

III KIT PEB / EKLAMSIA

AKTUAL
NO KETERSEDIAAN BHP KETERSEDIAAN
ADA TIDAK
1 ABOCATH NO 16, 18
2 INSUS SET/ BLOOD SET
3 CAIRAN RL
4 MAGNESIUM SULFAT 40 % DAN 20 %
5 CALSICUS GLUKONAS
6 SPUIT 10 CC
7 SPUIT 20 CC
8 TONG SPATEL
9 GUDEL
10 FOLEEY CATHETER
11 URINE BAG