PENILAIAN SIKAP PERILAKU

(BOBOT 5%)

KEGIATAN : Pelatihan Dasar CPNS Golongan III Angkatan …. Provinsi Gorontalo

Hari/Tanggal :
Penilai : Instansi Asal Peserta (OPD/Unit Kerja: …................................................................................................
Indikator
No. Nama Peserta Kedisiplinan Kepemimpinan
(1%) (2%)
1 2 3 4
Iswan Hamzah, S.Kom
1 1.00 2.00
NIP.
2
NIP.
3
NIP.
4
NIP.
5
NIP.
Keterangan:
1) Skor Penilaian:
a. sangat memuaskan (skor 90,01 – 100);
b. memuaskan (skor 80,01 – 90,0);
c. cukup memuaskan (skor 70,01 – 80,0);
d. kurang memuaskan (skor 60,01 – 70,0); dan
e. tidak memuaskan (skor ≤60).
2) Nilai = Skor x Persentase nilai
 Formulir 3B: Penilaian Sikap Perilaku
CPNS Golongan III
P PERILAKU
5%)

.....................................................................................)
Indikator
Jumlah
Kerjasama Prakarsa (5%)
(1%) (1%)
5 6 7
0.95 0.95 4.90

…................, 2021
Penilai,

(…..........................................)
 REKAPITULASI NILAI PENGUATAN KOMPETENSI TEKNIS BIDANG TUGAS
(BOBOT 20%)
Program : Pelatihan Dasar CPNS Golongan III Angkatan …. Provinsi Gorontalo
Nama Peserta :
NIP :
Jabatan/Unit Kerja : Tenaga Kesehatan (…...............................................................) / …...........................

Jenis Penguatan Strategi/Metoda

No. Standar Kompetensi Kompetensi Tujuan Penguatan Penguatan
1 2 3 4 5
1 Membuat laporan kegiatan Non Klasikal Meningkatkan Pembimbingan
pemahaman langsung
membuat laporan

2 Mengoperasikan aplikasi komputer Klasikal Meningkatkan Ceramah / Latihan

Pengolah Kata (Ms. Word), Pengolah pemahaman
Tabel dan Kertas Kerja (Ms. Excell, dan mengoperasikan
Presentasi (Ms. Power Point) komputer
3 Mengoperasikan pemanfaatan
teknologi informasi dan Internet

4 Melaksanakan pelayanan prima kepada

penerima layanan (pasien/keluarga
pasien/masyarakat penerima layanan)

5 Memberikan tindakan
medis/kesehatan sesuai keahlian

6 Melaksanakan prosedur persetujuan

tindakan kesehatan

7 Membuat rekam medis pasien

NILAI TOTAL

NILAI RATA-RATA

NILAI AKHIR (20%)

Keterangan:
Kolom 1 diisi dengan nomor urut.
Kolom 2 diisi dengan standar kompetensi teknis bidang tugas yang harus dikuasai peserta dalam melaksanakan tugas jabatan.
Kolom 3 diisi dengan jenis penguatan kompetensi teknis bidang tugas dalam bentuk pelatihan klasikal dan/atau pelatihan non kla
Kolom 4 diisi dengan tujuan diberikannya penguatan kompetensi teknis bidang tugas yang diberikan sesuai jenis pelatihan yang d
Kolom 5 diisi dengan strategi/metoda penguatan kompetensi teknis bidang tugas.
Kolom 6 diisi dengan mata pelatihan/materi pelatihan penguatan kompetensi teknis bidang tugas yang diberikan.
Kolom 7 diisi dengan jumlah JP mata pelatihan/materi pelatihan atau hari pelatihan yang diberikan kepada peserta.
Kolom 8 diisi dengan nama tempat diselenggarakannya penguatan kompetensi teknis bidang tugas.
Kolom 9 diisi dengan perolehan nilai setiap penguatan kompetensi untuk mencapai tuntutan standar kompetensi.
Pada baris NILAI TOTAL, kolom nilai diisi dengan jumlah total nilai penguatan kompetensi bidang tugas
Pada baris NILAI RATA-RATA, kolom nilai diisi dengan jumlah nilai RATA-RATA yakni NILAI TOTAL dibahagi JUMLAH STANDAR KOM
Pada Barus NILAI AKHIR, kolom nilai diisi dengan perolehan nilai RATA-RATA dikali bobot 20%
 Formulir 11: Rekapitulasi Nilai Penguatan
Kompetensi Teknis Bidang Tugas
Pelatihan Dasar CPNS
MPETENSI TEKNIS BIDANG TUGAS
20%)
Provinsi Gorontalo

.....................) / …...............................

Tempat Nilai
Mata Pelatihan Jumlah JP/Hari Pelaksanaan (Skor 0-100)
6 7 8 9
Membuat laporan 2 JP Di kantor

Operasi MS Word 10 JP Diklat RSUD

….........., 2021
Penilai,
 (…..............................................)

m melaksanakan tugas jabatan.

klasikal dan/atau pelatihan non klasikal.
erikan sesuai jenis pelatihan yang dipilih.

gas yang diberikan.

rikan kepada peserta.

tandar kompetensi.

AL dibahagi JUMLAH STANDAR KOMPETENSI

 LEMBAR EVALUASI PENILAIAN KOMPETENSI TEKNIS BIDANG TUGAS
PELATIHAN DASAR CPNS GOLONAN III TAHUN 2021 PROVINSI GORONTALO

NAMA PESERTA :
NIP :
NOMOR ABSEN :
JABATAN : Tenaga Kesehatan
UNIT KERJA :

No. Standar Kompetensi Level Uraian Konversi Nilai

A. KOMPETENSI UMUM/ADMINISTRASI

1 Membuat laporan kegiatan 4 Sangat mampu dan menguasai 80,1 - 100

3 Mampu dan menguasai 70,1 - 80

2 Cukup mampu menguasai 60,1 - 70

1 Kurang mampu menguasai 0 - 60

2 Mengoperasikan aplikasi komputer 4 Sangat mampu dan menguasai 80,1 - 100

Pengolah Kata (Ms. Word),
Pengolah Tabel dan Kertas Kerja
(Ms. Excell, dan Presentasi (Ms. 3 Mampu dan menguasai 70,1 - 80
Power Point)
2 Cukup mampu menguasai 60,1 - 70

1 Kurang mampu menguasai 0 - 60

3 Mengoperasikan pemanfaatan 4 Sangat mampu dan menguasai 80,1 - 100

teknologi informasi dan Internet
3 Mampu dan menguasai 70,1 - 80

2 Cukup mampu menguasai 60,1 - 70

1 Kurang mampu menguasai 0 - 60

B. KOMPETENSI SUBSTANTIF

1 Melaksanakan pelayanan prima 4 Sangat mampu dan menguasai 80,1 - 100

kepada penerima layanan
(pasien/keluarga
pasien/masyarakat penerima 3 Mampu dan menguasai 70,1 - 80
layanan)
2 Cukup mampu menguasai 60,1 - 70
 kepada penerima layanan
(pasien/keluarga
pasien/masyarakat penerima
layanan)

No. Standar Kompetensi Level Uraian Konversi Nilai

1 Kurang mampu menguasai 0 - 60

2 Memberikan tindakan 4 Sangat mampu dan menguasai 80,1 - 100

medis/kesehatan sesuai keahlian
3 Mampu dan menguasai 70,1 - 80

2 Cukup mampu menguasai 60,1 - 70

1 Kurang mampu menguasai 0 - 60

3 Melaksanakan prosedur 4 Sangat mampu dan menguasai 80,1 - 100

persetujuan tindakan kesehatan
3 Mampu dan menguasai 70,1 - 80

2 Cukup mampu menguasai 60,1 - 70

1 Kurang mampu menguasai 0 - 60

4 Membuat rekam medis pasien 4 Sangat mampu dan menguasai 80,1 - 100

3 Mampu dan menguasai 70,1 - 80

2 Cukup mampu menguasai 60,1 - 70

1 Kurang mampu menguasai 0 - 60

…..................., 2021
Penilai,

(….........................................................)