LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LAROMPONG

NOMOR : 004/ KAPUS /PKM-L/I/2017

TENTANG : PENETAPAN INDIKATOR PRIORITAS MINITORING
DAN MENILAI KINERJA UPTD PUSKESMAS LAROMPONG

REKAPITULASI PERHITUNGAN CAKUPAN KOMPONEN KEGIATAN

KINERJA PUSKESMAS

PUSKESMAS : LAROMPONG
KABUPATEN : LUWU
TAHUN : 2017
Bulan : .......

HASIL CAKUPAN
NO KOMPONEN KEGIATAN
(%)

I UPAYA PROMOSI KESEHATAN .........

II UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN ............
III UPAYA KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA .....
IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT ........
V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR .....
VI UPAYA PENGOBATAN .......
VII UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN ......

TOTAL .......
Nilai Rata - Rata .......
 LAMPIRAN PENILAIAN MUTU PELAYANAN

SKALA 3 SKALA 2 SKALA 1

NO JENIS KEGIATAN Nilai Akhir
Nilai 10 Nilai 7 Nilai 4

1 Drop out pelayanan ANC (K1-K4) < 10 % 11-20% > 20 % .....

(.......)
2 Persalinan oleh Tenaga Kesehatan > 80 % 70-79% < 70 % .....

3 Penanganan Komplikasi Obstetri/risiko tinggi >5% 4-4,9% <4% .....

4 Error rate pemeriksaan BTA <5% 6-10% > 10 % .......

5 Error rate pemeriksaan darah malaria <5% 6-10% > 10 % .......

6 Kepatuhan terhadap standar ANC 81-100% 51-80% < 50 % ......

7 Kepatuhan terhadap standar pemeriksaan TB Paru 81-100% 51-80% < 50 % .......

8 Tingkat kepuasan pasien terhadap 81-100% 51-80% < 50 % .......

pelayanan Puskesmas

9 Tersedianya SOP / Protap Pelayanan Puskesmas 81-100% 51-80% < 50 % .......

10 Tim mutu puskesmas 81-100% 51-80% < 50 % ......

Nilai Rata- Rata ......

Cara penilaian :
1. Nilai mutu kegiatan dihitung sesuai dengan hasil pencapaian/cakupan kegiatan
di Puskesmas dan dimasukkan ke dalam kolom skala yang sesuai
2. Nilai pada tiap skala dan standar nilai tiap skala yang ditetapkan oleh masing-masing
daerah sesuai dengan kesepakatan
3. Hssil nilai pada skala dimasukkan ke dalam kolom nilai akhir tiap variabel
4. Hasil rata-rata nilai variabel dalam satu komponen merupakan nilai akhir mutu
5. Nilai mutu pelayanan dikelompokkan menjadi :
Baik = nilai rata-rata > 8,5
Sedang = nilai rata-rata 5,5 - 8,4
Kurang = nilai rata-rata < 5,5
 LAMPIRAN KEGIATAN MANAJEMEN PUSKESMAS

IV MANAJEMEN KETENAGAAN ......

1 Membuat daftar/catatan kepegawaian petugas Ada beberapa Ada sebagian Ada semua .....
pegawai besar pegawai pegawai

2 Membuat uraian tugas dan tanggung jawab Ada beberapa Ada sebagian Ada seluruh .......
setiap petugas petugas besar petugas petugas

3 Membuat rencana kerja bulanan bagi setiap Ada beberapa Ada sebagian Ada seluruh .......
petugas sesuai dengan tugas, wewenang dan petugas besar petugas petugas
tanggungjawab

4 Membuat penilaian DP3 tepat waktu Ada beberapa Ada sebagian Ada seluruh .....
petugas besar petugas petugas

5 …………………………………………

Cara perhitungan :
Mengisi pada kolom nilai hasil sesuai dengan kondisi manajemen dengan nilai yang sesuai pada skala penilaian
Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan nilai hasil variabel manajemen
Hasil rata-rata dikelompokkan menjadi :
Baik = nilai rata-rata ( > 8,5 ) Nilai Rata - Rata = 9,14+10+10+9,25
Sedang = nilai rata-rata ( 5,5 - 8,4 ) 4
Kurang = nilai rata-rata ( < 5,5 ) = 9,59 (Baik)
 LAMPIRAN KEGIATAN MANAJEMEN PUSKESMAS

II MANAJEMEN ALAT DAN OBAT #VALUE!

1 Membuat kartu inventaris dan menempatkan di < 60 % ruang 61-80 % ruang 81-100 % ruang .......
masing-masing ruangan

2 Melaksanakan up dating daftarinventaris alat 3 kali/tahun 4-6 kali/tahun tiap bulan ......

3 Mencatat penerimaan dan pengeluaran obat di Ya, beberapa Ya, sebagian Ya, seluruhnya ......
setiap pelayanan unit besar

4 Membuat kartu stok untuk setiap jenis obat/bahan Ya, beberapa Ya, sebagian Ya, seluruh ......
digudang obat secara rutin item obat besar item obat item obat

5 Menerapkan FIFO dan FEFO Ya, beberapa Ya, sebagian Ya, seluruh ......
item obat besar item obat item obat

6 Membuat laporan penggunaan obat dipuskesmas 3 kali/tahun 4-6 kali/tahun tiap bulan ......

III MANAJEMEN KEUANGAN .....

1 Membuat catatan bulanan uang masuk-keluar Ya Ya setiap Ya .....

dalam buku kas tidak tentu tiga bulan setiap bulan

2 Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan Ya Ya setiap Ya .....

keuangan secara berkala tidak tentu tiga bulan setiap bulan

3 …………………………………
 LAMPIRAN KEGIATAN MANAJEMEN PUSKESMAS

NO JENIS KEGIATAN SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3 NILAI HASIL

Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

I MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS .......

1 Membuat data pencapaian/cakupan kegiatan Sebagian Sebagian Semuanya .......

pokok tahun lalu < 50 % 50 % - 80 % 100%

2 Menyusun RUK melalui analisa dan perumusan Ya, beberapa Ya, sebagian Ya, seluruhnya .....
masalah berdasarkan prioritas ada analisa ada analisa ada analisa
perumusan perumusan perumusan

3 Menyusun RPK secara terinci dan lengkap Ya, terinci Ya, terinci Ya, terinci .......
sebagian kecil sebagian besar semuanya

4 Melaksanakan Mini Lokakarya bulanan < 5 kali/tahun 5-8 kali/tahun 9-12 kali/tahun ........

5 Melaksanakan Mini Lokakarya tribulanan < 2 kali/tahun 2-3 kali/tahun 4 kali/tahun ........
(lintas sektor)

6 Membuat dan mengirimkan laporan bulanan ke < 6 kali 6-9 kali/tahun 10-12 kali/tahun .......
Kabupaten/Kota tepat waktu

7 Membuat data 10 penyakit terbanyak setiap bulan < 6 kali/tahun 6-8 kali/tahun 9-12 kali/tahun ......
 LAMPIRAN : CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS LAROMPONG
JANUARI-DESEMBER
JUMLAH TARGET CAKUPAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN SATUAN PENCAPAIAN SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (H) (SV) (V)
VII UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN ......
I Puskesmas dengan Rawat Inap X X X X X .....
1 Cakupan rawat inap. (1,5% ------- 2010 ) Orang/Jml pddk ..... ..... ...... ...... X
2 BOR Puskesmas tempat tidur (50 %) % ...... ...... ....... ....... X
3 ……………………………………….. 10 ……….. ……….. ……….. ……….. X
II Upaya Kesehatan Usia Lanjut X X X X X .......
1 Cakupan pelayanan kesehatan pra usila & usila Usila ...... ...... ....... ...... x
2 Persentase Kunjungan Usia 60 Tahun Keatas yang mendapat Skrining kesehatan Usila ...... ...... ...... ..... x
sesuai standar minimal 1 kali setahun(100%)
III Upaya kesehatan Mata/pencegahan kebutaan X X X X X .......
1 Penemuan kasus penyakit mata di puskesmas Orang ...... ...... ...... ...... X
2 Penemuan kasus buta katarak pada usia > 45 tahun Orang ...... ..... ...... ...... X
3 ………………………………….. ….. ……….. ……….. ……….. X
IV Upaya Kesehatan Telinga / Pencegahan Gangguan Pendengaran X X X X X ........
1 Penemuan kasus dan rujukan spesialis di puskesmas Orang ...... ..... ...... ...... X
melalui pemeriksaan fungsi pendengaran
V Kesehatan Jiwa. X X X X X .........
1 Pelayanan gangguan jiwa di puskesmas Orang ....... ...... ...... ........ .........
2 ……………………………… ….. ……….. ……….. ……….. ……….. X
VI Kesehatan Olah Raga X X X X X .......
1 Pemberdayaan Masyarakat melalui pelatihan kader Orang ...... ...... ...... ....... X
2 Pembinaan Kelompok potensial / klub, dalam Kes. OR Kelompok ....... ...... ....... ....... X
3 Pemeriksaan Kesegaran jasmani anak sekolah Orang ...... ...... ...... ....... X
4 Pemeriksaan Kesegaran jasmani pada atlet Orang ...... ...... ...... ....... X
VII Pencegahan dan penanggulangan penyakit gigi X X X X X .......
1 Pembinaan kesehatan gigi di Posyandu Posyandu ...... ...... ...... ...... X
2 Pembinaan kesehatan gigi pada TK TK ...... ...... ........ ....... X
3 Pembinaan dan bimbingan sikat gigi massal pada SD / MI SD/MI ........ ...... ....... ...... X
4 Perawatan kesehatan gigi pada SD /MI UKGS tahap III SD/MI ....... ...... ...... ....... X
5 Murid SD/MI mendapat perawatan kesehatan gigi UKGS tahap III Orang ....... ...... ...... ..... X
6 Gigi tetap yang dicabut Gigi ....... ...... ........ ...... X
7 Gigi tetap yang ditambal permanen Gigi ..... ..... ...... ....... X
VIII Perawatan Kesehatan Masyarakat X X X X X ........
1 Kegiatan asuhan keperawatan pada keluarga Keluarga ....... ....... ....... ....... X
2 Kegiatan asuhan keperawatan pada kelompok masyarakat Kelompok ........ ....... ......... ...... X
3 ………………………………………………. …….. ....... ……….. ……….. ……….. X
IX Bina Kesehatan Tradisional X X X X X ..........
1 Pembinaan TOGA dan pemanfaatannya pada sasaran masyarakat Keluarga ..... ....... ........ ......... X
2 Pembinaan pengobat tradisional yang menggunakan tanaman obat Orang ...... ....... ........ ....... X
3 Pembinaan pengobat tradisional dengan keterampilan Orang ....... ........ ..... ....... X
4 Pembinaan pengobat tradisional lainnya Orang ...... ...... ....... ....... X
X Bina Kesehatan Kerja X X X X X ......
1 Pelayanan Kesehatan Kerja Formal : X
- Cakupan Pelayanan kesehatan kerja pada pekerja formal ....... ....... ...... ..... ....... X
2 Pelayanan Kesehatan Kerja Non Formal : ……….. ……….. ……….. ……….. X
a. Pos UKK berfungsi dengan baik Pos
b. Pos UKK menuju SIMASKER kali
c. Pelayanan Kesehatan oleh tenaga kesehatan pada pekerja di pos UKK Orang
 LAMPIRAN : CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

JANUARI-DESEMBER
JUMLAH TARGET CAKUPAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN SASARAN PENCAPAIAN SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (H) (SV) (V)

VI UPAYA PENGOBATAN
......
1 Cakupan pelayanan kesehatan dasar masyarakat miskin Orang ...... ...... ...... ........ .....

2 Kunjungan rawat jalan X X X X x ......

a. Rawat jalan umum Orang ..... ...... ....... ...... X
b. Rawat jalan gigi. Orang X

3 Pemeriksaan Laboratorium X X X X X .......

a. Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil Spesimen ...... ....... ....... ....... X
b. Pemeriksaan sputum TB ( Target = 21 / 1000 x jlh pddk ) Spesimen ...... ...... ....... ....... X
 LAMPIRAN CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
JANUARI-DESEMBER
JUMLAH TARGET CAKUPAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN SASARAN PENCAPAIAN SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (H) (SV) (V)

V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR .....

A Penemuan penderita pneumonia balita X X X X X .....

- Cakupan balita dengan pneumonia yang ditangani Balita ...... ...... ....... ....... X

B Penemuan Pasien Baru TB BTA Positif X X X X X .....

- Case Detection Rate (CDR) TB BTA Positif Org/ pdrt ...... ...... ..... ...... X

C Pelayanan Imunisasi X X X X X ......

- Cakupan Desa/Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) Desa ...... ...... ...... ...... x

D PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI DAN PENANGGULANGAN KLB X X X X X .....

- Cakupan Desa/Kelurahan mengalami KLB yang dilakukan epidemiologo < 24 jam Desa ..... ...... ...... ..... x

E Cakupan Pelayanan P2M Lainnya : X X X X X ....

1 Penderita kusta yang selesai berobat (RFT Rate) Orang .... ..... ..... .... ...
2 Penderita DBD yang ditangani Orang ...... ....... ...... ...... ......
3 Balita dengan diare yang ditangani Orang ...... ...... ..... ..... .....
4 Kasus PMS dan HIV/AIDS yang diobati / ditangani Orang ...... ..... ..... ..... .....
 LAMPIRAN CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

JANUARI-DESEMBER
JUMLAH TARGET CAKUPAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN SASARAN PENCAPAIAN SUB VARIABEL VARIABEL #REF!
(T) (H) (SV) (V)
IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT X X X X X .....

1 Cakupan Pemberian makanan pendamping ASI usia 6 - 24 bulan keluarga miskin. bayi & baduta ..... ...... ...... ...... ......

2 Balita gizi buruk mendapat perawatan. balita ...... ..... ...... ..... .....

3 Cakupan Pemberian Kapsul Vitamin A Balita dan Tablet Besi Bumil : X X X X X .......

a. Pemberian Kapsul vitamin A ( dosis 100.000 & 200.000 SI ) pada Balita 2 kali/tahun. Balita ...... ...... ..... ...... X
b. Pemberian tablet besi ( 90 tabel ) pada Ibu hamil. Ibu hamil ..... ..... ...... ...... X

4 Pemantauan Pertumbuhan Balita: X X X X X ........

a. Balita naik berat badannya, ( N/D ) ( sasaran = Balita yg ditimbang ) Balita ....... ....... ....... ...... X
b. Balita bawah garis merah. (Balita BGM / D ) ( < 15% ). anak ...... ...... ..... ...... X

0.00

3.09
 LAMPIRAN CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS LAROMPONG

JANUARI-DESEMBER
JUMLAH TARGET CAKUPAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN SASARAN PENCAPAIAN SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (H) (SV) (V)

III KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA .....

A Kesehatan Ibu X X X X X .......

1 Pelayanan Kesehatan bagi Bumil sesuai standard, untuk kunjungan lengkap (K4) Bumil .. ...... ..... .... X

2 Ibu hamil dengan komplikasi yang ditangani. Bumil ..... ..... ..... ...... X
3 Pelayanan persalinan oleh tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan Bulin ..... ....... ..... ..... X

4 Cakupan Pelayanan Ibu Nifas lengkap sesuai standar KN3 Ibu & Bayi ...... ...... ...... ..... X

B Kesehatan Bayi X X X X X ......

1 Cakupan Neonatus dengan komplikasi yg ditangani. Neonatus ........ ....... ....... ...... X
2 Cakupan Kunjungan bayi . bayi ....... ........ ...... ...... X

C Kesehatan Balita X X X X X ........

- Cakupan pelayanan anak balita Balita ....... ....... ........ ...... X

D Kesehatan Anak Usia sekolah Dasar X X X X X ......

- Cakupan penjaringan kesehatan siswa SD dan setingkat 0leh tenga kesehatan/
guru UKS / dokter kecil. ( sasaran = murid Kls 1SD/MI ) anak ...... ..... ...... ..... X

E Pelayanan Keluarga Berencana X x X X X .......

- Cakupan Peserta KB Aktif (CU) PUS ....... ....... ........ ........ X
 0.00

3.09
 LAMPIRAN CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS LAROMPONG
JANUARI-DESEMBER
JUMLAH TARGET CAKUPAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN SASARAN PENCAPAIAN SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (H) (SV) (V)
II KESEHATAN LINGKUNGAN ............

A. Pelayanan Kesehatan Lingkungan X X X X X ......

- Institusi Yang dibina dgn syarat kesling Institusi ...... ...... ...... ...... X

B. Pelayanan Pengendalian Vektor X X X X X ......

1 Rumah/bangunan bebas jentik nyamuk Aedes (yg diperiksa) Rumah ....... ...... ...... ...... X

C Pelayanan Hygiene Sanitasi Tempat-Tempat Umum X X X X X .......

- Tempat umum memenuhi syarat. Sarana ....... ....... ....... ....... X

D Cakupan Pelayanan Kesling Lainnya

1 Penyehatan Air, X X X X .....

a. Inspeksi sanitasi sarana air bersih Sarana ....... ...... ........ ...... X
b. Pembinaan klp masy/ kelompok pemakai air Kelompok ........ ....... ....... ....... X

2 Hygiene Dan Sanitasi Makanan Dan Minuman X X X X X .........

- Inspeksi/Pembinaan sanitasi tempat pengelolaan makanan Sarana ....... ...... ........ ...... X

3 Pengamanan Tempat Pengelolaan Pestisida X X X X X ......

- Inspeksi/Pembinaan sanitasi tempat pengelolaan pestisida Sarana ...... ....... ...... ...... X

4 Penyehatan Tempat Pembuangan Sampah dan Limbah X X X X X ......

- Inspeksi Sanitasi sarana pembuangan sampah Sampah ....... ....... ...... ...... X
- Inspeksi Sanitasi sarana pembuangan limbah SPAL ........ ....... ........ .......

5 Jamban Keluarga Jaga ....... ......... ....... ....... 0

 LAMPIRAN CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS LAROMPONG

Lampiran -1
JANUARI-DESEMBER
JUMLAH TARGET CAKUPAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN SASARAN PENCAPAIAN SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (H) (SV) (V)

UPAYA KESEHATAN WAJIB .......

I PROMOSI KESEHATAN

A CAKUPAN DESA SIAGA AKTIF. Desa ....... ....... ....... ........ .....

B CAKUPAN UPAYA PROMOSI KESEHATAN LAINNYA X X X X

1 PHBS X X X X .....
a. Rumah Tangga, (Sasaran =Jlh Rmh yg disurvei) Rumah ...... ........ ....... ....... X
b. ……………. ………. ………. ………. ………. X

2 Bayi (0-6 bln) Mendapat ASI Eksklusif, Bayi ...... ...... ....... ........ X

3 Mendorong terbentuknya Upaya Kesehatan Bersumber Masyarakat X X X X .......

a. Posyandu Purnama + Mandiri, Psy .......... ......... ...... ...... X
b. ……………… ………. ………. ………. ……….

4 Penyuluhan Napza. Penyuluhan

Lampiran -1
 HASIL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
KAB/KOTA………………………….

Status Puskesmas Hasil Pencapaian Hasil Pencapaian Hasil Pencapaian Mutu Keterangan
No Nama Puskesmas
RRI Non RRI Pelayanan Kesehatan Manajemen Puskesmas Pelayanan Kesehatan
1 2 3 4 5 6 7 8

10

dst