PROGRAM

PENGENDALIAN DAN PENINGKATAN

MUTU PELAYANAN
TAHUN 2016

TIM
TIM
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH

INSTALASI BEDAH SENTRAL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KEDIRI
Jl. Pangsud. No. 01Telp. (0354)391718/391833

DAFTAR ISI
Halaman Judul ..

Daftar isi ...

Pedahuluan

Latar Belakang .

Tujuan ..

Sasaran .

Jadwal Kegiatan ..

Rencana Kegiatan

Evaluasi

Pelaporan .

Penutup

PROGRAM
PENGENDALIAN DAN PENINGKATAN
MUTU PELAYANAN INSTALASI BEDAH SENTRAL
I. PENDAHULUAN
Dalam era globalisasi yang penuh persaingan saat ini khususnya dalam dunia
pelayanan kesehatan, maka upaya pengendalian mutu, penjagaan mutu, penjaminan mutu dan
peningkatan mutu adalah merupakan suatu keniscayaan. Oleh karenanya RSUD Kabupaten
Kediri secara umum dan secara khusus ruang Instalasi Bedah Sentral pun tidak lepas dari
keharusan melakukan upaya pengendalian dan peningkatan mutu pelayanan tumah
sakit.Upaya pengendalian dan peningkatan mutu ini tidak dapat dilakukan secara parsial saja
karena upaya pengendalian dan peningkayan mutu mrupakan rangkaian kegiatan yang
meliputi seluruh episode pelayanan pasien sejak dia masuk ke rumah sakit sampai dia pulang
kerumah, bahkan bukan tidak mungkin juga berpengaruh pada kondisi pasien setelah berada
dirumahnya.
Pelayanan bedah di rumah sakit yang secara garis besar terdiri dari 3 macam pelayanan
yaitu ; pelayanan medis, pelayanan keperawatan, maka upaya pengendalian dan penjagaan
mutu juga akan melibatkan tiga komponen yang memberikan pelayanan tersebut yaitu staf
medis, dan staf keperawatan.
Masing masing profesi pemberi pelayanan di ruang Instalasi Bedah Sentral Rumah
Sakit Umum Daerah Kabupaten Kediri telah mempunyai badan yang membuat regulasi dan
melakukan supervisi atas mutu pelayanan mereka. Untuk profesi dokter ada komite medis,
untuk perawat ada komite keperawatan, penghargaan mutu pelayanannya biasanya langsung
dilakukan organisasi profesinya.
Berbicara tentang mutu Instalasi Bedah Sentral maka kita akan selalu diingatkan pada
7 (tujuh) indikaror mutu peayanan bedah dan 8 (delapan) indicator resiko. Oleh karena itu
didalam pelayanan perlu pelaksanaan pelayanan sesuai standar yang telah ditetapkan Rumah
Sakit. Sehingga dari bergagai indikatortersebut tidak menunjukkan hasil evaluasi dengan
penilaian yang signifikan jelek atau nilai lebih dari nilai SPM (standar penilaian minimal)
Agar mutu dari pelayanan anestesi dan bedah benar-benar baik sesuai yang diharapkan
masyarakat.
II. TUJUAN
1. Tujuan umum :
Tujuan dari program pengendalian dan peningkatan mutu pelayanan adalah
mengupayakan tercapainya pelayanan prima di Instalasi Bedah Sentral

2. Tujuan khusus :
Mengupayakan terwujudnya :
1) Indicator mutu pelayanan Kamar Operasi
2) Pelaksanaan pelayanan sesuai Standar Prosedur Operasional
3) Kepuasan pelanggan
4) Pelaksanaan konsep keselamatan pasien di Instalasi Bedah Sentral
II.

III.

Sasaran
1)

Staf Insatalasi bedah sentral

2)

Pasien

Rincian Kegiatan :

1. Menyusun indicator mutu pelayanan dan indicator resiko IBS

2. Mensosialisasi indicator mutu pelayanan dan indicator resiko yang telah disusun
3. Meningkatan pelayanan sesuai Standar Prosedur Operasional
4. Meningkatkan kepuasan pelanggan
5. Meningkatkan Pelaksanaan konsep Keselamatan pasien (Patient safety)
IV.

Jadwal Rincian Kegiatan

N Kegiatan
o

Menyusun
indicator mutu
pelayanan dan
indicator
resiko IBS
Mensosialisasi
2 indicator mutu
dan resiko
1

Meningkatan
pelayanan
sesuai SPO
Meningkatkan
kepuasan
pelanggan

5 \Meningkatkan

Jml
pelak
s

Jadwal pelaksanaan kegiatan tahun 2016

2x

Ja
n

Fe
b

M
rt

A
pl

M
ei

Ju
n

Ju
l

A
gt

Se
p

O
kt

Ket
N
op

D
es

Indikator mutu
ada 7, Indikator
resiko ada 8,
sosialisasi kpd
staf

Pd
awal
thn
2x

ada 7, Indikator
resiko ada 8,
sosialisasi kpd
staf

Pd
awal
thn
k

Setia
p3
bulan
Setia
p 3
bulan
Setia

p hari
Pelaksanaan
konsep
Keselamatan
pasien (Patient

Pelaksanaan
pely.sesuai
standart
:cuci
tangan, waktu
tunggu op. tidak
lama
operasi
tepat
waktu,
jml
penundaan px
pre op sedikit
Pemasanan
pad couter
Identifikasi
Inforjm
counset

 Penandaan
Time out
Kesalahan
lokasi op
Tertinggalnya
benda asing
dst

safety

Anggaran

V.

Kegiatan penjagaan dan peningkatan mutu ini akan dibiayai dari anggaran
ruangan dan belanja rutin rumah sakit.

VI.

PELAPORAN
Pelaporan rincian kegiatan dalam program kerja Instalsi Bedah Sentral dibuat
dibuat enam bulan sekali dan Secara keseluruan dibuat satu tahun sekali dan dilaporkan
oleh kepala ruang atau kepala instalasi kepada direktur Rumah Sakit

VII.

EVALUASI
Evaluasi program akan dilakukan setiap semester dan tahunan
Pelaksanaan Program penendalian dan peningkatan mutu pelayanan ini hasilnya
akan dievaluasi dan disempurnakan secara berkala untuk menjamin tercapainya
tujuan program.
Evaluasi meliputi :
a. Evaluasi terhadap tingkat realisasi pelaksanaan kegiatan .
b. Evaluasi terhadap pencapaian tujuan program
c. Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan berupa hambatan dan kesulitan yang
dihadapi.

VIII. PENUTUP
Demikian program kerja Instalsi Bedah Sentral ini di buat agar memudahkan
dalam penyelenggaraan maupun evaluasi kegiatan pelayanan di IBS, sehingga apa
yang menjadi tujuan serta sasaran dapat tercapai dengan baik.

Mengetahui
Kepala Instalsi Bedah Sentral

Dibuat Oleh,
Desember 2015
a/n Kepala Ruang IBS

Dr. Dodo Wikanto,Sp.U

Musyawaroh,S.Kep.Ners.

KERANGKA ACUAN
PROGRAM PENGENDALIAN DAN PENINGKATAN
MUTU PELAYANAN
TAHUN 2016

TIM
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KEDIRI
Jl. Pangsud. No. 01Telp. (0354)391718/391833

DAFTAR ISI

Halaman Judul ..

Daftar isi ...

Latar Belakang .

Tujuan ..

Rincian Kegiatan ..

Jadwal Rencana Kegiatan

10

Evaluasi

11

Pelaporan .

11

Tindak lanjut..

11

KERANGKA ACUAN
PROGRAM PENGENDALIAN DAN PENINGKATAN
MUTU PELAYANAN

I.

Latar Belakang
Pelayanan bedah di rumah sakit yang secara garis besar terdiri dari 3 macam
pelayanan yaitu ; pelayanan medis, pelayanan keperawatan, maka upaya pengendalian
dan penjagaan mutu juga akan melibatkan tiga komponen yang memberikan pelayanan
tersebut yaitu staf medis, dan staf keperawatan.
Didalam pelaksanaan untuk meningkatkan pelayanan anestesi dan bedah,perlu
disusun suatu indikator mutu untuk menilai hasil dari pelayanan yang diberikan sataf
instalasi bedah sentral.Dari masing masing indicator mutu maupun indicator resiko
dilakukan evaluasi setiap enam bulan atau tahunan. Apabila didapatkan suatu hasil
yang signifikan tinggi atau melebihi dari standar yang ditentukan pada standar minimal
dilakukan tindak lanjut untuk disampaikan kepada wadir pelayanan Rumah Sakit atau
direktur Rumah Sakit
Adapun mutu Instalasi Bedah Sentral ada 7 (tujuh) indikaror mutu peayanan
bedah antara lain ; cuci tangan sesuai standart OK, insiden konsultasi durante operasi,
keterlambatan waktu operasi, penundaan operasi elektif, waktu tunggu operasi elektif,
ketidaklengkapan laporan operasi, ketidaklengkapan laporan anastesi. Dan 8
(delapan) indicator resiko,

antara lain;

pemakaian alat cauter tanpa

pemasangan pad yang benar, insiden kesalahan identifikasi pasien, inform consent
pembedahan yang tidak lengkap, tidak dilakukan penandaan pada pembedahan dengan
lokasi yang mempunyai 2 sisi, kesalahan lokasi operasi, tertinggalnya benda asing,
kejadian kematian dimeja operasi, kejadian operasi salah orang. Oleh karena itu
didalam pelayanan perlu pelaksanaan pelayanan sesuai standar yang telah ditetapkan
Rumah Sakit. Sehingga dari bergagai indikatortersebut tidak menunjukkan hasil
evaluasi dengan penilaian yang signifikan jelek atau nilai lebih dari nilai SPM (standar
penilaian minimal) Agar mutu dari pelayanan anestesi dan bedah benar-benar baik
sesuai yang diharapkan masyarakat.
II.

Tujuan :
Mengupayakan terwujudnya :

1) Indicator mutu pelayanan Kamar Operasi

2) Pelaksanaan pelayanan sesuai Standar Prosedur Operasional

3) Kepuasan pelanggan
4) Pelaksanaan konsep keselamatan pasien di Instalasi Bedah Sentral

III. Sasaran

IV.

1)

Staf Insatalasi bedah sentral

2)

Pasien

Rincian Kegiatan :
1. Menyusun indicator mutu pelayanan dan indicator resiko IBS
2. Mensosialisasi indicator mutu pelayanan dan indicator resiko yang telah disusun
3. Peningkatan pelayanan sesuai Standar Prosedur Operasional
Monitoring Pelaksanaan Cuci tangan sesuai standart OK
Menghitung Insiden konsultasi durante operasi
Monitoring ketidaklengkapan laporan operasi
Monitoring Ketidaklengkapan laporan anastesi
4. Meningkatkan kepuasan pelanggan
Pada indikaor mutu:

Menghitung jumlah insiden Keterlambatan waktu operasi

Menghitung jumlah insiden Penundaan operasi elektif
Menghitung Waktu tunggu operasi elektif
Menghitung ketidaklengkapan pengisian asesmen awal pada anastesi

5. Monitoring penerapan konsep keselamatan pasien di Instalasi Bedah Sentral

Pada indicator resiko, menghitung:
Pemakaian alat cauter tanpa pemasangan pad yang benar
Insiden kesalahan identifikasi pasien
Inform consent pembedahan yang tidak lengkap
Tidak dilakukan penandaan pada pembedahan dengan lokasi yang

V.

mempunyai 2 sisi
Kesalahan lokasi operasi
Tertinggalnya benda asing
Kejadian kematian dimeja operasi
Kejadian operasi salah orang

Jadwal Rincian Kegiatan

N Kegiatan

Jml

Jadwal pelaksanaan kegiatan tahun 2016

Ket

Menyusun
indicator mutu
pelayanan dan
indicator
resiko IBS
Mensosialisasi
2 indicator mutu
dan resiko
1

pelak
s

Ja
n

Fe
b

2x

2x

M
ei

Ju
n

Ju
l

A
gt

Se
p

O
kt

N
op

D
es

Indikator mutu
ada 7, Indikator
resiko ada 8,
sosialisasi kpd
staf

Indikator mutu

Pd
awal
thn

Meningkatkan
kepuasan
pelanggan

Setia
p
bulan

5 \Meningkatkan

Setia
p hari

VI.

A
pl

Pd
awal
thn

k x
Meningkatan
Setia
pelayanan
p3
sesuai Standar bulan
Prosedur
Operasional

Pelaksanaan
konsep
Keselamatan
pasien (Patient
safety

M
rt

ada 7, Indikator
resiko ada 8,
sosialisasi kpd
staf
Pelaksanaan
pely.sesuai
standart
:cuci
tangan,asesmen
pre
operasi,waktu
tunggu op. tidak
lama

operasi
tepat
waktu,
jml
penundaan px
pre op sedikit

Pemasanan
pad couter
Identifikasi
Inforjm
counset
Penandaan
Time out
Kesalahan
lokasi op
Tertinggalnya
benda asing
dst

RENCANA PELAKSANAAN
1.

Menyusun indicator mutu pelayanan dan indicator resiko IBS

Membuat notulen rapat dan membuat undangan

Rapat bersama staf IBS (Kepala ruang /staf kamar operasi, anestesi, ruang
ruang pulih sadar) yang dipimpi olek kepala instalasi
Pokok bahasan ditawarkan acuan mutu pelayanan pada SPM atau evalusai
peningkatan mutu pada tahun sebelumnya
Menyimpulkan hasil kesepakatan untuk standar pelayanan mutu di IBS
2.

Mensosialisasi indicator mutu pelayanan dan indicator resiko

Membuat rapat dan membuat undangan

Rapat bersama semua staf kamar operasi, staf anestesi,dan staf ruang pulih
sadar
Rapat dipimpin oleh kepla instalasi dibatu oleh kepala ruang

 Mensosialisasikan

hasil kesimpulan rapat penentuan standar mutu

pelayanan instalasi bedah sentral yang telah disusun

3. Peningkatan pelayanan sesuai Standar Prosedur Operasional
Monitoring Pelaksanaan Cuci tangan sesuai standart OK
Setiap tiga (3) bulan diambil sampling sepuluh orang dari perawat/dokter
bedah bedah yang terkait dengan pelayanan bedah
Menghitung Insiden konsultasi durante operasi
Merakap setiap tiga (3) bulan insuden
Monitoring ketidaklengkapan laporan operasi
Monitoring Ketidaklengkapan laporan anastesi
4. Meningkatkan kepuasan pelanggan
Pada indikaor mutu:
Menghitung jumlah insiden Keterlambatan waktu operasi
Menghitung jumlah insiden Penundaan operasi elektif
Menghitung Waktu tunggu operasi elektif
5. Monitoring penerapan konsep keselamatan pasien di Instalasi Bedah Sentral
Pada indicator resiko, menghitung:
Pemakaian alat cauter tanpa pemasangan pad yang benar
Insiden kesalahan identifikasi pasien
Inform consent pembedahan yang tidak lengkap
Tidak dilakukan penandaan pada pembedahan dengan lokasi yang

mempunyai 2 sisi
Kesalahan lokasi operasi
Tertinggalnya benda asing
Kejadian kematian dimeja operasi
Kejadian operasi salah orang

TINDAK LANJUT
Karena sistem flor stok dirasa kurang memadai, sebaiknya pengguna (IBS) melakukan
permohonan mengenai pengadaan depo farmasi khusus di kamar operasi

Mengetahui
Ka. IBS RSUD Kabupaten Kediri

Kediri, Juli 2011

Karu OK RSUD Kabupaten Kediri

Dr. Dodo Wikanto, SpU

NIP. 19670613 200604 1 004

Dwidjo Ratmoko, S.Psi.

NIP.19560810 198207 1 001

RSUD
KABUPATEN KEDIRI

STRILISASI LINEN
No. Dokumen :

/ OK / 2012

No. Revisi :

Ditetapkan tgl :
Direktur RSUD Pare Kediri

Tgl. Terbit :

SOP

Hal : 1 / 1

1 Januari 2012

Dr. Hermawan Chrisdiono, Sp.P

NIP. 19600412 198801 1 003

Pengertian

Sterilisasi adalah suatu proses penghancuran mikroorganisme termasuk

endospora melalui proses kimia dan fisika

Tujuan

Membantu unit lain di Rumah Sakit yang membutuhkan

kondisi steril

Menurunkan,
Nosokomial

Efisiensi tenaga medis / para medis untuk kegiatan yang

berorientasi ada pelayanan kepada pasien

Menyediakan dan menjamin kualitas hasil sterilisasi

terhadap produk yang dihasilkan

Kebijakan

mencegah

dan

menanggulangi

infeksi

Kebijakan untuk unit unit perawatan (ruang Perawatan)

a. Pre Sterilisasi
-

Alat kotor dicuci, dikeringkan dan diset oleh petugas ruangan

Petugas ruangan mengirim alat yang akan disteril ke CSSD

b. Post Sterilisasi
Prosedur

Barang barang yang sudah disterilisasi diambil oleh petugas

1. Petugas CSSD
A. Pre Sterilisasi

Menerima linen bersih dari laundry

Melakukan pelipatan dan sortir linen sesuai dengan
jenisnya

Melakukan seting linen sesuai dengan kebutuhan

Pemberian indikator tape di dalam seting

Pembungkusan dengan linen rangkap dua dan pemberian

indikator tape di luar seting
Kodifikasi (Tgl steril, jenis seting, jam steril)

B. Proses Sterilisasi

Mencatat jam mulai sterilisasi di buku kegiatan CSSD

Mencatat suhu dan tekanan pada saat kondisi steril yang
dicapai oleh sterilisator
Mencatat jam selesai sterilisasi

C. Post Sterilisasi

Memeriksa indikaor luar

Menyerahkan hasil sterilisasi ke ruang kamar

operasi
STERILISASI HANDSCOEN

RSUD
KABUPATEN KEDIRI

No. Dokumen :

/ OK / 2012

No. Revisi :

Ditetapkan tgl :
Direktur RSUD Pare Kediri

Tgl. Terbit :

SOP

Hal : 1 / 2

1 Januari 2012

Dr. Hermawan Chrisdiono, Sp.P

NIP. 19600412 198801 1 003

Pengertian

Sterilisasi adalah suatu proses penghancuran mikroorganisme termasuk

endospora melalui proses kimia dan fisika

Tujuan

Membantu unit lain di Rumah Sakit yang membutuhkan

kondisi steril

Menurunkan,
Nosokomial

Efisiensi tenaga medis / para medis untuk kegiatan yang

berorientasi ada pelayanan kepaa pasien

Menyediakan dan menjamin kualitas hasil sterilisasi

terhadap produk yang dihasilkan

Kebijakan

mencegah

dan

menanggulangi

infeksi

Kebijakan untuk unit unit perawatan (ruang Perawatan)

a. Pre Sterilisasi
-

Alat kotor dicuci, dikeringkan dan diset oleh petugas ruangan

Petugas ruangan mengirim alat yang akan disteril ke CSSD

b. Post Sterilisasi
Prosedur

Barang barang yang sudah disterilisasi diambil oleh petugas

A. Pre Sterilisasi
1. Petugas Kamar Operasi

Merendam handscoen kotor

dekontaminan selama 10 menit

kotor

dengan

larutan

Mencuci hanscoen dengan air bersih

2. Petugas CSSD

Membersihkan dan mengeringkan handscoen bagian luar

dan dalam

Penaburan talk ke handscoen yang telah dikeringkan

Melakukan pearing (mencocokkan nomor dan pasangan

yang sama)

Memberikan indikator di dalam seting handscoen

Melakukan

proses

setting

dengan

menggunakan

pembungkus rangkap dua

Pemasangan label serta indikator tape pada bagian luar

(pembungkus luar)
Kodifikasi (Tgl. steril, jam steril)

B. Proses Sterilisasi

Mencatat jam mulai sterilisasi di buku kegiatan CSSD

Mencatat suhu dan tekanan pada saat kondisi steril yang
dicapai oleh sterilisator
Mencatat jam selesai sterilisasi

C. Post Sterilisasi
-

Memeriksa indikaor luar

Menyerahkan hasil sterilisasi ke ruang kamar

operasi