LAPORAN EVALUASI

BULANAN PROGRAM KERJA

UNIT KAMAR OPERASI DAN CSSD
PERIODE FEBRUARI
TAHUN 2024

JI. Kardinal, J. Darmojuwono, Kel. KenaliAsam Bawah

Kec. Kota Baru, Jambi – 36128
Telp./Fax (0741) 3620888, 3620118
IG :raphatheresia
FB: RSRapha Theresia
Email :info.jmb@rsrapha.com
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan Kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karen
a hanya atas kehendak-Nya Laporan Evaluasi Bulanan Program Kerja Unit K
amar Operasi dan CSSD Rumah Sakit Rapha Theresia Jambi Periode Februari
2024 ini dapat terselesaikan. Sebagai manusia biasa, kami menyadari bahw
a laporan yang kami susun ini masih jauh dari kesempurnaan, mengingat ter
batasnya kemampuan yang kami miliki. Oleh karena itu, saran, bimbingan, s
erta kritikan yang sifatnya membangun kami harapkan.
Tidak lupa kami sampaikan ucapan terimakasih yang sebesar-besarnya
kepada semua pihak yang membantu dalam penyusunan laporan ini.
Demikianlah Laporan Evaluasi Bulanan Program Kerja Unit Kamar Oper
asi dan CSSD Rumah Sakit Rapha Theresia Jambi Periode Februari 2024 in
i kami susun, Semoga laporan ini bermanfaat sebagai bahan masukan untuk
perbaikan dan peningkatan kualitas mutu pelayanan kesehatan khususnya di
Unit Kamar Operasi dan CSSD Rumah Sakit Rapha Theresia Jambi.

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.......................................................................................i

DAFTAR ISI ..............................................................................................ii

BAB I. PENDAHULUAN...........................................................................1

BAB II. LATAR BELAKANG......................................................................2

BAB III. TUJUAN......................................................................................4

BAB IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN...............................5

BAB V. PELAKSANAAN KEGIATAN...........................................................7

BAB VI. LAPORAN KEGIATAN PELAYANAN...............................................9

BAB VII EVALUASI KINERJA DAN PELAYANAN......................................22

BAB VIII. PENUTUP.................................................................................. 42

BAB IX. DAFTAR LAMPIRAN................................................................... 43

I ii
 BAB I

PENDAHULUAN

Mutu pelayanan rumah sakit sangat mempengaruhi kualitas pelayanan

kesehatan, bahkan menjadi salah satu faktor penentu citra institusi
pelayanan kesehatan (rumah sakit) di mata masyarakat. Salah satu indikator
mutu layanan rumah sakit adalah kepuasan pasien yang salah satunya
ditentukan oleh peran tenaga medis dalam memberikan asuhan kepada
pasien.

Unit Kamar Operasi dan CSSD adalah unit pelayanan yang dipimpin
oleh seorang dokter spesialis bedah yang berada di bawah manajer pelayanan
medis, serta bertanggung jawab langsung kepada Direktur Rumah Sakit
melalui manajer pelayanan medis. Serta dalam menjalankan pelayanannya di
unit kamar operasi dan CSSD seorang kepala unit dibantu oleh koordinator
unit yang nantinya akan berkoordinasi dengan manajer keperawatan
khususnya dalam memberikan pelayanan asuhan keperawatan pada pasien
yang dilakukan tindakan pembedahan.
Sebagaimana pada negara maju diperoleh data bahwa hampir
separuh dari jumlah pasien yang masuk rumah sakit membutuhkan
tindakan pembedahan sehingga kebutuhan kamar operasi (OK) terus
meningkat akhir – akhir ini disebabkan perkembangan teknologi
mutakhir dalam bidang kedokteran yang telah memungkinkan
dilaksanakannya operasi yang sulit

Kamar operasi atau ruang bedah atau yang lebih dikenal dengan OK
singkatan dari bahasa belanda Operation Kamer (OK) sebagai sebuah unit
kerja yang terorganisir sangat komplek dan terintegrasi merupakan
fasilitas untuk melaksanakan kegiatan operasi di suatu Rumah Sakit

1
 BAB II

LATAR BELAKANG

Mutu pelayanan rumah sakit sangat mempengaruhi kualitas

pelayanan kesehatan, bahkan menjadi salah satu faktor penentu citra
institusi pelayanan kesehatan (rumah sakit) di mata masyarakat. Salah
satu indikator mutu layanan rumah sakit adalah kepuasan pasien yang
salah satunya ditentukan oleh peran tenaga medis dalam memberikan
asuhan kepada pasien.

Unit Kamar Operasi dan CSSD adalah unit pelayanan yang

dipimpin oleh seorang dokter spesialis bedah yang berada di bawah
manajer pelayanan medis, serta bertanggung jawab langsung kepada
Direktur Rumah Sakit melalui manajer pelayanan medis.
Mutu pelayanan kesehatan dirumah sakit perlu di dukung
olehsumberdaya yang dimiliki meliputi sumber daya manusia, sarana,
prasarana, peralatan medis dan anggaran rumah sakit yang memadai.
Berdasarkan visi rumah sakit yaitu menjadi Solusi kesehatan pilihan masy
arakat jambi dengan memprioritaskan kesehatan pasien, melalui pelayana
n yang empati dan berkualitas tinggi, olehkarena itu diperlukan laporan
evaluasi program kerja guna peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit
Rapha Theresia jambi.

Program kerja merupakan bagian dari pengelolaan kegiatan

pelayanan pembedahan khususnya di unit kamar operasi dan cssd secara
keseluruhan. Unit kamar operasi dan cssd melakukan berbagai tindakan
dan kegiatan yang berhubungan dengan pelayanan. Sehingga Unit kamar
operasi dan cssd harus memberikan pelayanan pembedahan yang
berkualitas tinggi dan profesional.

2
 Petugas Unit kamar operasi dan cssd mempunyai sikap dan
kemampuan untuk melakukan tugas sesuai dengan SOP yang telah
ditetapkan sesuai dengan kebijakan rumah sakit. Untuk meningkatkan
kualitas mutu pelayanan pembedahan maka perlu pelaporan evaluasi
program kerja sebagai tolak ukur untuk meningkatkan kualitas mutu
pelayanan.

3
 BAB III
TUJUAN

3.1. Tujuan Umum

a. Terselenggaranya pelayanan pembedahan di rumah sakit rapha
theresia jambi secara optimal sesuai dengan visi dan misi rumah
sakit.
b. Meningkatkan mutu pelayanan pembedahan khususnya di Unit
Kamar Operasi dan CSSD.

3.2. Tujuan Khusus

a. Terwujudnya pengembangan pelayanan di Unit Kamar Operasi dan
CSSD ke arah yang lebih kompleks sesuai dengan kebutuhan
masyarakat.
b. Tersedianya jumlah tenaga SDM sesuai dengan kebutuhan dan
pengembangan kompetensi SDM yang sesuai dengan standar
kompetensi unit
c. Tersedianya sarana, prasarana dan peralatan medis yang memadai
sesuai standar rumah sakit.
d. Terciptanya Lingkungan yang aman dan sehat untuk karyawan,
pasien dan pengunjung rumah sakit
e. Terciptanya budaya keselamatan pasien rumah sakit

3.3. Kegiatan

a. Peningkatan dan Pengembangan Pelayanan yang Optimal Sesuai de

ngan Standar Rumah Sakit
b. Pemenuhan Kebutuhan dan Pengembangan Sumber Daya Manusia
c. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
d. Peningkatan Mutu Keselamatan Kerja.
e. Pencegahan dan Penanggulangan Infeksi
f. Pemenuhan Kebutuhan dan Pemeliharaan Fasilitas, sarana
prasarana dan alat kesehatan
g. Manajemen Resiko

4
 BAB IV
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

5
No Sasaran Kegiatan Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
1 Peningkatan dan Membuat Laporan Ev Melakukan Pencatatan, Analisa dan Evaluasi Laporan Evaluasi Bula
pengembangan aluasi Bulanan Progr nan Program Kerja
pelayanan am Kerja Unit Kamar
Operasi dan CSSD
2 Kebutuhan dan Manajer keperawatan dibantu oleh kepala unit Kamar Operasi dan
Kebutuhan SDM
Pengembangan CSSD untuk melakukanan analisa kebutuhan SDM
SDM
Pengembangan SDM Manajer keperawatan dibantu oleh kepala unit kamar operasi dan
cssd untuk melakukan pengecekan masa berlaku STR, SIP dan
kebutuhan diklat (20 jam perorang selama 1 tahun) melalui fortopolio
keperawatan. Kemudian Menyusun kebutuhan diklat yang akan
dilakukan untuk diajukan kebagian diklat Rumah Sakit.

3 Indikator Mutu Dilakukan pencatatan kronologis kemudian dilaporkan

Pencatatan KNC,KTD, KPC
Keselamatan dengan mengikuti SPO pelaporan insiden yang telah
dan Sentinel di Unit
Pasien ditetapkan rumah sakit.
Kamar Operasi dan CSSD

4 Indikator Dilakukan Pencatatan pada form yang tersedia jika terjadi

Tidak adanya Insiden
Keselamatan Kerja penggunaan B3 dan insiden, Kemudian dilaporkan kebagian
Tertumpahnya B3
K3 sesuai SPO

Tertusuk Benda Tajam Dilakukan Pencatatan pada form yang tersedia jika terjadi
insiden, Kemudian dilaporkan kebagian K3 sesuai SPO.
5 Pencegahan dan Kepala Unit Kamar Operasi dan CSSD melakukan observasi
Kepatuhan Kebersihan
Pengendalian kepada seluruh staff di unit tersebut.
Tangan( ≥85%)
Infeksi
Penggunaan APD (100%) Kepala Unit Kamar Operasi dan CSSD melakukan observasi
kepada seluruh staff di unit tersebut.

6. Pemenuhan Pemenuhan kebutuhan Melakukan analisa berdasarkan data tentang kebutuhan alat
kebutuhan dan
Pemeliharaan
Fasilitas
Pemeliharaan Fasilitas Sesuai SPO dan Jadwal Yang sudah ditetapkan

Inventaris Alat 6
Semua alat dilakukan inventarisasi setiap shiff menggunakan buku
monitoring inventaris, apabila ditemukan kerusakan atau
kehilangan maka dicatat dan di laporkan serta dibuatkan berita
acara.
 BAB V

PELAKSANAAN KEGIATAN

7
NO KEGIATAN POKOK RINCIAN KEGIATAN CARA MELAKSANAKAN

1 Penyusunan Laporan Eval Membuat Laporan Evaluasi Bulanan Program Kerja Laporan Evaluasi Bulanan Program
uasi Bulanan Program Ker periode Februari 2024 Kerja
ja
2 Evaluasi Indikator Mutu Monitoring dan evaluasi indikator mutu unit Diskusi dan laporan
Unit

3 Pengembangan SDM a. Mengajukan proposal mengikuti pelatihan eksternal Mengajukan Proposal Pelatihan
b. Mengikuti Inhouse Training yang diselenggarakan
oleh bagian DIKLAT
4 Indikator Mutu Laporan Bulanan
Dilakukan pencatatan kronologis KNC,KTD, KPC dan
Keselamatan Pasien
Sentinel di Unit Kamar Operasi dan CSSD kemudian
dilaporkan dengan mengikuti SPO pelaporan insiden
yang telah ditetapkan rumah sakit
5 Meningkatkan indikator Mengumpulkan data indikator mutu: Laporan Bulanan
Mutu Pelayanan Unit a. Kepatuhan Identifikasi Pasien
Kamar Operasi dan CSSD b. Penundaan Operasi Elektif
c. Kesalahan Diagnosa Pre dan Post Operasi
d. Angka ketidaklengkapan Surgical Safety Check List
e. Perubahan Tehnik Lokal ke anestesi spinal atau ke
anestesi general.
f. Komplikasi anastesi karena overdosis, rekasi anaste
si dan salah penempatan endotracheal tube
g. Melaksanaan Assesmen Pra Bedah
h. Tidak Tertukarnya Set Instrument/Linen Steril
6 Indikator Keselamatan Dilakukan Pencatatan pada form yang tersedia jika Laporan Bulanan
Kerja terjadi penggunaan B3 dan insiden, Kemudian
dilaporkan kebagian K3 sesuai SPO
Dilakukan Pencatatan pada form yang tersedia jika Laporan Bulanan
terjadi insiden, Kemudian dilaporkan kebagian K3
sesuai SPO
7 Meningkatkan pencegahan a. Kepatuhan cuci tangan dan five moment Laporan Bulanan
8
pengendalian infeksi b. Kepatuhan penggunaan APD

8 Perencanaan kebutuhan s Mengajukan permohonan penambahan alat Membuat Proposal Permintaan

arana dan prasarana. Barang
 BAB VI
LAPORAN KEGIATAN PELAYANAN

6.1. Sumber Daya Manusia (SDM)

a. Ketenagaan Sumber Daya Manusia (SDM)

Jabatan Kualifikasi Pendidikan dan Pelatihan

No Tersedia
Pendidikan Pelatihan
1 Koordinator Unit DIII Keperawatan a Pelatihan Keterampilan Dasar Perawat Kamar 1 Orang
Bedah
b Pelatihan Manajemen Kamar Bedah
c Pelatihan BTCLS
d Pelatihan Manajer Pelayanan Pasien (MPP) /Ca
se Manajer
2 Perawat Anestesi Pendidikan DIV Anestesi Pelatihan BTCLS 1 Orang
3 Perawat Bedah Pelak S1 Keperawatan Profesi a. Pelatihan Perawatan Luka Modern 1 Orang
sana b. Pelatihan BTCLS

4 Perawat Bedah Pelak DIII Keperawatan Pelatihan BTCLS 2 Orang

sana -

9
5 Penanggung jawab C DIII Keperawatan Pelatihan BTCLS 1 Orang
SSD
Total Keseluruhan 6 Orang

Note : Saat Ini 1 orang sedang melaksanakan pendidikan lanjutan S1 Keperawatan Jalur Khusus

10
 Berdasarkan Tingkat Pendidikan

S1 Keperawatan Profesi Ners

1; 17%1; 17%

DIII Keperawatan

4; 67% DIV Penata Anestesi

Daftar Pelatihan

Keterampilan Dasar Perawat

1; 10%
1; 10% Kamar Bedah
1; 10% Manajemen Kamar Bedah
1; 10%
Manajer Pelayanan Pasien
(MPP)
6; 60%
BTCLS
Perawatan Luka Modern

b. Status Kepegawaian

Berdasarkan Status
No Status Kepeg Jumlah
Kepegawaian
awaian

1 Karyawan Tet 3 orang Karyawan

ap Tetap
3; 3; Karyawan
2 Karyawan Ko 3 orang 50% 50% Kontrak
ntrak

Jumlah 6 orang

11
C. Kehadiran

N Kepatuhan
Nama Tukar Libur On Tanpa
O Uniform Cuti Sakit Izin Dinas Call Keterangan

1 Mery Susanti,Am.Kep √ - - - - 1 -

2 Ns.Wahyu Saputra,S.Kep √ - - 3 -

3 Dewi Kristina Sinaga, Amd.Kep √ - - - 1 4 -

4 Ricky Adinata,Am. Kep √ - - - - 2 -

5 M. Piqopareqah, Amd.Kep √ - - - - - -
6 Pramudyta Ega Wardani, S.Tr.Kes √ - - - - 2 -

Laporan data Persentase Kehadiran dan Evaluasi Jadwal Dinas di Unit Kamar Operasi dan CSSD

1. Kehadiran perawat sesuai jadwal dinas sebesar 88%

2. Prosentase tukar shift dinas dikarenakn ada penjadwalan operasi beruntun sebanyak 1 %

3. Prosentase libur on call sebanyak 11 %

12
d.Gender

Berdasarkan Gender
No Jenis Kela Jumlah
min

1 Perempuan 3 orang Laki - Laki

2 Laki-laki 3 orang 3; 50% 3; 50% Perempuan

Jumlah 6 orang

e.Agama

Berdasarkan Agama
No Agama Jumlah

1 Islam 5 orang
1; 17%
2 Katolik 1 orang Islam Katolik

Jumlah 6 orang 5; 83%

f.Rapat Ruangan

Waktu : 29 Februari 2024

Pembahasan dan Hasil : 1. Evaluasi Kinerja Februari 2024
2. Target Pencapaian Kinerja Maret
2024
3. Menjaga solidaritas team

13
 6.2. Indikator Mutu
a. Indikator Mutu Pelayanan
No Indikator Mutu Standar Pencap Februari 202 Keterangan
aian 4
1 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100 % 100 % Target Tercapai
2 Penundaan Operasi Elektif < 5% 0% Target Tercapai
3 Kesalahan Diagnosa Pre dan Post Operasi < 6% 0% Target Tercapai

4 Angka ketidaklengkapan surgical safety check list 0% 0% Target Tercapai

Perubahan tehnik local ke anastesi spinal, atau ke ana

5 < 1% 0% Target Tercapai
stesi general
Komplikasi anastesi karena overdosis, rekasi anastesi d
6 < 6% 0% Target Tercapai
an salah penempatan endotracheal tube
Kepatuhan site marking sebelum dilakukan tindaka
7 100% 100% Target Tercapai
n operasi

8 Pelaksanaan Assesmen Pra Bedah 100% 100% Target Tercapai

Jumlah set instrument, alkes dan linen yang tidak hila

9 100% 100% Target Tercapai
ng/tertukar

14
b.Indikator Mutu selamatan Pasien

Standar Pen Februari

Indikator Mutu Keterangan
capaian 2024
Kejadian Nyaris Cidera (KNC) Target Tercapa
0 0
i
Kejadian Yang Tidak Di inginkan (K Target Tercapa
0 0
TD) i
Kejadian Tidak Cidera (KTC) Target Tidak T
0 1
ercapai
Kejadian Potensial (KPC) Target Tercapa
0 0
i
Kejadian Sentinel Target Tercapa
0 0
i

C. Indikator Mutu Keselamatan Kerja

Indikator Mutu Standar Pencapaian Februari 2024 Keterangan

Tidak adanya Insiden

0% 0% Target Tercapai
Tertumpahnya B3

Tertusuk benda tajam 0% 0% Target Tercapai

d.Indikator Mutu Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

Standar Penc Februari 202
Indikator Mutu Keterangan
apaian 4

Kepatuhan Kebersihan Tangan ≥85% 90% Target Tercapai

Kepatuhan Penggunaan APD 100% 100% Target Tercapai

15
6.3. Indikator Kinerja
1) Kinerja Produktifitas

a. Jumlah Kunjungan Pasien

Februari 2024
Jumlah Kunjungan Pasien 12 Pasien

b. Jumlah Kunjungan Pasien Berdasarkan Spesialisnya

keterangan Februari 2024

umum 8

obsgyn 4

kulit -

tht -

gigi -

mata -

urologi -

ortopedi -

syaraf -

paru -

total 12

16
c. Jumlah Kunjugan Pasien Berdasarkan Kategorinya

Kategori Februari 2024

KHUSUS 1

BESAR 6

SEDANG 5

KECIL -

TOTAL 12

17
d. Jumlah Kunjungan Pasien Berdasarkan Jenis Pembayaran yang digunakan
Kategori Februari 2024

umum 5

BPJS Kesehatan 5

Asuransi 2

TOTAL 12

e.Jumlah Kunjungan Pasien Berdasarkan Penjadwalan Operasi

Bulan Cito Elektif

Februari 2024 1 11

f. Jumlah Kunjungan Pasien Berdasarkan Jenis Tindakan Operasi

18
NO KASUS Februari 2024

1. SCTP 2

2. SCTP + IUD 1

3. EKSISI 2

4. DEBRIDEMENT 2

5. LAPARATOMY 1

6. WSD -

7. Cholecystectomy 1

8. Appendictomy 1

9. Rekonstruksi 1

10. Kuretase 1

Total 12

19
g. Jumlah Kunjungan Pasien Berdasarkan Jenis Anestesi yang digunakan

Kategori Februari 2024

UMUM (GA) 4

SPINAL 8

LOKAL ANESTESI -

TANPA ANESTESI -

JUMLAH 12

20
6.4. Risk Management

a. Identifikasi Risiko
No Kegiatan Tujuan Kategori Ruang Pernyataan Sebab UC/C Dampak
Kegiatan Risiko Lingkup Risiko Insiden/Akar
Masalah
a b c d e f g h
1 Pemasangan Untuk Klinis Pasien Resiko  Salah lokasi Penekanan luka bakar pada kulit
Plate Diatermi mencegah terjadinya penempatan pelaksanaan pasien, lecet dan cacat
yang tidak tepat terjadinya luka luka bakar Harde (SPO Time pada tubuh
pada tubuh bakar dan cacat  Kurang telitinya Out)
Pasien pada tubuh petugas dalam
pasien memperhatikan
kabel dan
peletakan harde
plate diatermi
2 Tidak Untuk Klinis Pasien Insiden Kurang telitinya Penekanan Infeksi luka operasi,
melakukan mencegah kassa / petugas pelaksanaan nyeri
perhitungan terjadinya instrumen (SP0 Surgical
kassa maupun kassa / tertinggal di Safety
instrumen pada instrumen tubuh Checklist)
fase pra ,intra tertinggal di pasien
dan pasca tubuh pasien
operasi
3 Ketidakpatuhan Untuk Klinis Pasien Risiko Tidak dilakukan Penekanan Kepatuhan
pelaksanaan mencegah Kesalahan surgical site pelaksanaan pelaksanaan surgical
Surgical Site terjadinya salah lokasi marking (SPO Site site marking dapat
Marking sisi operasi operasi Marking / mencegah terjadinya
pada pasien penandaan salah sisi operasi
yang akan area operasi)
dilakukan
tindakan

21
 pembedahan
4 Ketepatan untuk memastik Klinis  Pasien Risiko  Ketidaktelitianny Penekanan Identifikasi pasien
Identifikasi an ketepatan pa terjadinya a petugas pelaksanaan yang tidak sesuai
Pasien sien yang akan  Staf kesalahan  Kurangnya kerja (SPO Serah dapat mengakibatkan
menerima layan identitas sama antara terima pasien ancaman bagi
an atau tindaka pasien petugas dengan di kamar keselamatan pasien
n, serta untuk pasien operasi) berkaitan dengan
menyelaraskan l pelayanan/pengobatan
ayanan atau tin yang dibutuhkan oleh
dakan yang dib pasien
utuhkan oleh pa
sien
5 Tertukarnya untuk memastik Non  Pasien Insiden  Ketidaktepatan Penekanan Tertukarnya label
label sampel an ketepatan Klinis tertukarnya identifikasi pelaksanaan sampel jaringan
jaringan identifikasi pasi  Staf label sampel pasien (SPO Sign patologi anatomi dapat
patologi en terhadap jaringan PA  Kurang telitinya Out) mengakibatkan
label sampel petugas kesalahan dalam
jaringan pemberian diagnosa
patologi anotomi maupun pengobatan
(PA) yang akan kepada pasien
diperiksa lebih
lanjut
6 Staf mengalami Keselamatan Klinis Staf Resiko Pemeliharaan dan Peningkatan Staf mengalami luka
luka bakar saat kerja staf petugas perawatan mesin pemeliharaan bakar, cacat tubuh
proses tersengat autoclave yang tidak mesin
sterilisasi mesin listrik mesin optimal autoclave
autoclave autoclave

Keterangan :

a. Kegiatan : diisi kegiatan-kegiatan yang dilakukan di Unit kerja masing-masing

b. Tujuan Kegiatan : diisi apa tujuan yang ingin di capai dari kegiatan yang dilakukan
22
c. Kategori Risiko : diisi area risiko Klinis (berhubungan dengan keselamatan pasien) atau Non Klinis (Operasional, strategik, kepatuhan,
keuangan, reputasi, kebijakan, dll)
d. Ruang Lingkup : Pasien, staf medis, tenaga Kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di rumah sakit, fasilitas, lingkungan dan bisnis
 b. Profil Risiko
No Kategori Ri Pernyataan Risiko Akar Masalah (Penyebab Utama Risi Dampak Probabilitas Controllability Skoring Rangking R

23
 siko ko) isiko
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 Klinis Resiko terjadinya luka  Salah lokasi penempatan Harde 4 1 3 12 2
bakar  Kurang telitinya petugas dalam
memperhatikan kabel dan
peletakan harde plate diatermi
2 Klinis Insiden kassa / Kurang telitinya petugas 4 1 3 12 2
instrumen tertinggal di
tubuh pasien
3 Klinis Risiko Kesalahan lokasi Tidak dilakukan surgical site marking 4 1 3 12 2
operasi
4 Klinis Risiko terjadinya  Ketidaktelitiannya petugas 3 3 2 18 1
kesalahan identitas  Kurangnya kerja sama antara
pasien petugas dengan pasien
5 Non Klinis Insiden tertukarnya  Ketidaktepatan identifikasi pasien 3 1 3 9 3
label sampel jaringan PA  Kurang telitinya petugas
6 Klinis Resiko petugas tersengat Pemeliharaan dan perawatan mesin 3 2 2 12 2
listrik mesin autoclave autoclave yang tidak optimal

24
 BAB VII

EVALUASI KINERJA DAN PELAYANAN

7.1 Evaluasi Kinerja Sumber Daya Manusia (SDM)

Kehadiran

Kehadiran
11% Cuti
1% Sakit
Izin
Tukar Dinas
Libur Oncall
Tanpa Keterangan
88%

Pelaksanaan jadwal jaga perawat yang telah di buat di Unit Kamar

Operasi dan CSSD mencapai 100% dengan rincian 88% kehadiran sesuai
jadwal dinas , 1% adalah ijin tukar dinas dikarenakan ada penjadwalan
2 operasi yang bersamaan, 11% libur on call secara bergantian . Akan te
tapi tidak mengganggu pelayanan di Unit Kamar Operasi dan CSSD.

7.2. Evaluasi Indikator Mutu

Dari 9 indikator mutu unit, pada bulan februari 2024, semua

indikaor mutu unit tersebut sesuai dengan standar pencapaian indikaor
mutu. Perlu dipertahankan dalam pelayanan pasien dibulan berikutnya.

Dari 5 Indikator Mutu keselamatan pasien pada bulan februari

2024 ada 1 indikator mutu yang tidak mencapai standar pencapaian
yaitu kejadian tidak cidera (KTC) yang terjadi pada pasien tindakan
operasi yang di laukan prosesur di ruang operasi non infeksius,
sedangkan pasien tersebut terdiagnosa TB Paru. Hal ini baru diketahui
setelah selasai dilakukan tindakan operasi. Sesuai dengan alurnya
seharusnya pasien yang terdiagnosa TB Paru apabila direncanakan
tindakan operasi harus dilakukan di kamar operasi infeksius. Perlu
perbaikan dalam pelayanan pasien di bulan berikutnya.

25
 Untuk Indikator Keselamatan Kerja serta indikator pencegahan dan
pengendalian infeksi pada bulan februari 2024 sudah sesuai dengan
standar target pencapaian dan perlu di pertahankan dalam pelayanan
pasien di bulan berikutnya.

7.3. Evaluasi Kinerja Pelayanan

Jumlah Kunjungan Pasien pada bulan februari 2024 sebanyak 12

pasien.

a) Evaluasi data kunjungan pasien berdasarkan spesialisnya

Berdasarkan Spesialisnya

Bedah Umum
33% Obgyn
67%

Jumlah Kunjungan pasien berdasarkan spesialisnya pada bu

lan Februari 2024 adalah Bedah Umum sebanyak 8 pasien sekitar
(67%) dan Obgyn sebanyak 4 pasien sekitar (33%) dari total jumlah
kunjungan 12 pasien pada bulan februari 2024.

b) Evaluasi data kunjungan pasien berdasarkan kategorinya

Berdasarkan Kategorinya

8% KHUSUS
BESAR
42% SEDANG
50%

Jumlah Kunjungan pasien berdasarkan kategorinya pada bula

n Februari 2024 adalah sebanyak 6 pasien sekitar (50%) operasi
besar, sebanyak 5 pasien sekitar (42%) operasi sedang dan
sebanyak 1 pasien sekitar (8%) operasi khusus.

26
c) Evaluasi data kunjungan pasien berdasarkan jenis pembayaran yang
digunakan

Berdasarkan Jenis Pembayaran yang

digunakan

umum
17% BPJS Kesehatan
42% Asuransi

42%

Jumlah Kunjungan pasien berdasarkan jenis pembayaran yang

digunakan pada bulan Februari 2024 adalah sebanyak 5 pasien sekitar
(42%) umum, sebanyak 5 pasien sekitar (42%) BPJS Kesehatan dan
sebanyak 2 pasien sekitar (16%) menggunakan asuransi.

d) Evaluasi data kunjungan pasien berdasarkan penjadwalan operasi

Berdasarkan penjadwalan operasi

8%
Cyto
Elektif

92%

Jumlah Kunjungan pasien berdasarkan penjadwalan operasi pada bul

an Februari 2024 adalah sebanyak 1 pasien sekitar (8%) penjadwalan
operasi cyto dan sebanyak 11 pasien sekitar (92%) penjadwalan operasi
elektif.

27
e) Evaluasi data kunjungan pasien berdasarkan tindakan operasi

Berdasarkan jenis tindakan operasi

SCTP
SCTP + IUD
EKSISI
8% 17%
8% DEBRIDEMENT
LAPARATOMY
8% 8% WSD
Cholecystectomy
8%
17% Appendictomy
8% Rekonstruksi
17% Kuretase

Jumlah Kunjungan pasien berdasarkan jenis tindakan operasi pada b

ulan Februari 2024 adalah sebanyak 2 pasien sekitar (17%) SC, 1 pasien
(9%) SC + IUD, 2 Pasien (17%) Eksisi, 2 pasien (17%) debridement, 1
pasien (8%) laparatomy, 1 pasien (8%) cholecyctectomy, 1 pasien (8%)
appendictomy, 1 pasien (8%) rekonstruksi dan 1 pasien (8%) dengan
kuretase.

f) Evaluasi data kunjungan pasien berdasarkan jenis anestesi yang

digunakan

Berdasarkan jenis anestesi yang digunakan

General Anestesi
33% Spinal

67%

Jumlah Kunjungan pasien berdasarkan jenis anestesi yang

digunakan pada bulan Februari 2024 adalah sebanyak 4 pasien sekitar
(33%) dengan general anestesi dan 8 pasien (67%) dengan spinal anestesi

28
7.4. PICA
Tindakan Perbaika
No Tujuan Target Awal Identifikasi Masalah n Target Baru Progress
1 a Meningkatkan ju Pencapai mutu Jumlah Kunjungan pa a. Pelaksanaan Pen a. Perawat melakuka a. Melaksanakan evalu
mlah jumlah kunj unit sudah ses sien pada bulan januar gendalian Mutu n kunjungan atau asi pelayanan di ka
ungan pasien ope uai dengan targe i 2024 sebanyak 12 or setiap bulan dila control pada pasie mar operasi melalui
rasi untuk menin t standarnya ang porkan ke tim m n,setidaknya satu indikator mutu unit
gkatkan pendapat utu Rumah Saki hari sebelum penj
b. Mengikuti standar
an rumah sakit t adwalan operasi
mutu rumah sakit d
b. Laporan insiden b. Tidak ada kejadian engan pencapain tar
Keselamatan pas laporan insiden ke get 100%
Peningkatan kea
ien selamatan pasien
b manan pasien, pe c. Dilanjutkan sesuai
ngunjung, dan pe c. Pengumpulan da dengan analisa indi
tugas rumah saki ta mutu unit di l kator mutu unit dan
t akukan dan di la dipertahankan
porkan ke komit
e mutu setiap b
ulan
2 a Tenaga SDM yan Menciptakan ten a. Jumlah Tenaga SDM a. Mengikutsertakan a. Persentase jumlah a. 1 orang perawat men
g Profesional dan aga SDM yang p DIII masih lebih tinggi seluruh perawat perawat yang mene gikuti pendidikan lan
Handal rofesional dan k dibandikan S1 Kepera mengikuti In Hou mpuh Pendidikan l jutan dari DIII ke S1
watan Profesi se Training sesuai anjutan dari DIII ke Keperawatan
ompeten dibidan
b. Masih adanya petuga
gnya jadwal yang dibua S1 meningkat dari
s unit kamar operasi b. 2 orang perawat men
t oleh bagian DIKL tahun sebelumnya
yang belum punya ser gikuti Pelatihan BTC
tifikat kompetensi Be AT
b. Melaksanakan Peni LS
dah Dasar dan Basic b. Membuat Proposa laian kinerja indivi
CSSD c. Melakukan Supervisi
L Pengajuan men du sudah terlaksan
Keperawatan setiap
gikuti Eks House

29
 Training seperti Pe a setiap bulan bulannya oleh koordi
latihan Kompeten nator unit
c. Persentase SDM ya
si, seminar dan w
ng memiliki kompet d. Penilaian evaluasi ki
orkshop sesuai bi
ensi sesuai dengan nerja Perawat secara
dangnya
kebutuhan pelayan berkala setiap 6 bula
c. Mengajukan pelati an n sekali dilakukan ol
han ke bagian dikl eh manajer keperawa
at untuk mengiku tan
ti mengikuti pelati
han cssd basic
d. Seluruh Perawat
memiliki kewajiba
n untuk mengikut
i pelatihan > 20 ja
m dalam 1 tahun
e. Mengikutsertakan
dalam Kegiatan Di
skusi Refleksi Kas
us (DRK) untuk m
eningkatkan ilmu
pengetahuan dan
kompetensi

b Prosedur Pelaya a. Jumlah Te Kekurangan jumlah te a. Mengajukan per a. Jumlah tenaga SD a. Pelaksanaan Jam O
nan dikamar Op naga SDM naga SDM , Jum lah mintaan penamb M bertambah sesu n Call Dinas sesuai
erasi berjalan de yang kuran tenaga perawat bedah ahan tenaga untu ai dengan kebutuh jadwal dan disesuai

30
ngan lancar sesu g jika ada p masih kurang apabila k perawat bedah, an kamar operasi kan dengan jenis tin
ai dengan kebut enjadwalan penjadwalan operasi piñata anestesi d dakan operasi yang
estafet 2 kamar dalam b. Adanya
uhan Pasien operasi dilu an CSSD akan dilakukan
waktu yang bersamaan rekrutment
ar shift din b. Membuat jadwal
perawat bedah
on call di luar shi
as (diluar s
ft dinas untuk me
hift dinas p b. Penambahan 1
menuhi kebutuha
agi dan shif n tenaga SDM orang perawat
t dinas sor c. Pengajuan cuti da bedah (tanggal 21
e) n jadwal libur on februari 2024)
call akan disesua
ikan dengan kebu
b. Kurangnya tuhan tenaga yan
tenaga bila g ada (apa bila te
dilakukan naga cukup dan
berimbang serta t
operasi ele
idak mengganggu
ktif maupu
pelayanan, maka
n cito deng permintaan diset
an menggu ujui)
nakan 2 ka
mar operas
i karena ha
nya memp
unyai 5 per
sonil sudah
termasuk d
engan koor
dinator uni
t terdiri 4 p
erawat bed
ah dan 1 p
erawat ane

31
 stesi
3 a. Mengimplem Kepatuhan pel a. Staff kamar opera a. Menjalankan k a. Monitoring dan e a. Tercapai 100% per
entasikan ke aksanaan Surg si tidak melakuk epatuhan pelak valuasi pelaksan awat melakukan S
giatan kesel ical Safety Che an double cek sec sanaan surgica aan SPO Surgical urgical Safety Che
amatan pasi ck List ara teliti pada fas l safety check li Safety Check List klist danmembaca
en dengan m e pre ops terkait st (sign in, time kan Time Out
b. Membuat pembi
engadopsi p dengan hasil pem out dan sign o
naan di portofoli b. Surgical Safety Ch
ada Internati eriksaan rontgen ut) pada tindak
o kepada staff y eck list dilakukan
onal Patient thorax pasien an medik opera
ang lalai dan tid pada setiap pasien
Safety Goals tif di kamar op
b. Pelaksanaan sera ak teliti pada saa yang akan dilakuk
(IPSG) / Sas erasi
h terima rekam t timbang terima an prosedur pemb
aran Kesela
medis pasien sec b. Melakukan dou pasiendengan un edahan
matan Pasie
ara rinci dan leng ble cek checklit it lain
n c. Mendokumentasik
kap persiapan oper
an semua tindaka
b. Teriptanya b asi pada saat
n yang dilakukan
udaya kesela timbang terima
selama proses pe
matan pasie dengan unit lai
mbedahan.
n rumah sak n
it
c. Memastikan ko
ndisi pasien st
abil tidak terja
di perdarahan
aktif pada saat
akan melakuka
n serah terima
pasien dari ok
ke unit lain
4 Tersedianya sar a. Pemelihara Perawatan AC secara b Bagian IPSRS melak Pemeliharaan dan per Dilakukannya pencucia
ana, prasarana, an dan ukan perawatan AC awatan sarana, prasar n AC kamar operasi oleh

32
alkes dan Perawatan erkala kamar operasi sesua anan dan alat kesehat bagian IPSRS
Instrumen /per Sarana, i jadwal an secara berkala seti
alatan medis ya Prasarana, ap bulannya
ng memadai Alkes dan
Instrumen (tanggal 07 februari 202
Yang menu 4)
njang pelay
anan efektif
dan efisien
b. Perbaikan a. Monitor Trafo Isol a. Melaporkan ke a. Melaksanakan p a. Monitor Trafo Isola
Sarana, asi OK 3 kondisi rusakan alat k elatihan tentang si OK 3 sudah dig
Prasarana, Mati total e IPSRS pada s cara penggunaan anti dengan yang
Alkes dan upport system dan pemeliharaa baru dan bisa bero
Instrumen apabila ada tro n dilakukan oleh perasional
Yang menu uble dan kerus petugas IPSRS
b. pemeliharaan pras
njang pelay akan alat
b. Terpenuhinya Sa arana dan peralat
anan efektif b. Melakukan Koo rana Prasarana d an yang ada di uni
dan efisien rdinasi ke bagi an Alat (SPA)ses t
an IPSRS terka uai kebutuhan p
c. Kalibrasi dan pem
it dengan Moni elayanan
eliharaan alat ses
tor Trafo Isolasi
c. melakukan Anali uai SPO kalibrasi
OK 3 yang kon
sa berdasarkan d peralatan
disinya mati tot
ata tentang kebu
al d. Vendor alat memb
tuhan alat (alat r
erikan fasilitas uji
c. Follow up secar usak, sudah tida
fungsi alat dan pe
a berkelanjuta k sesuai dengan
latihan dalam pen
n dengan bagia perkembangan ja
ggunaan alat, trou
n IPSRS man
ble shooting dan p
d. Pelaksanaan M d. seluruh kegiatan erbaikan sederhan

33
 aitenance secar program pengem a. Alat harus layak
a berkala bangan sarana d pakai dn berfungsi
an prasarana dil sebelum digunaka
akukan pendoku n
mentasian
b. Plafon OK 3 Melakukan Tidak terjadi Plafon OK3 sudah
bocor pelaporan kebocoran pada dilakukan perbaikan
kebocoran plafon plafon OK karna oleh bagian IPSRS
OK 3 pada bagian beresiko tegangan
(tanggal 22 februari
IPSRS by support listrik tinggi
2024)
system
c. Lampu Koridor rua Melaporkan ke bagia Sarana penerangan di Konfirmasi dari bagian I
ng lounge mati n IPSRS melalui sup OK memadai PSRS terkait lampu kori
port system dor ruang lounge yang
mati adalah segera
mengganti dengan
lampu yang baru
(tanggal 07 februari 202
4)

d. Remot AC ruang Melaporkan ke Segera Mengganti Menerima konfirmasi

Post Ops tidak bagian IPSRS Remot AC ruang Post dari bagian IPSRS
dapat berfungsi mengenai kerusakan Ops dengan remot bahwa pengajuan
remot AC ruang Post yang baru pergantian remot AC
Ops ruang post ops sudah
diajukan sampai ke
jakarta dan tinggal
menunggu ACC dari
owner
(tanggal 07 februari

34
 2024)

c. Pengadaan a. Filter Mesin Melaporkan kepada Mesin anestesi kondisi Follow up ke bagian
sarana,pras anestesi OK 3 bagian elektromedia siap pakai dan layak Elektromedis dan
arana, alat tidak dapat untuk pergantian fungsi dikonfirmasi ke unit
kesehatan berfungsi dengan filter mesin anestesi bahwa pengadaan filter
dan baik (faktor OK 3 mesin anestesi OK 3
Instrumen pemakaian) tinggal menunggu acc
sesuai persetujuan pembelian
dengan filter mesin anestesi dari
kebutuhan pusat / jakarta
unit

(tanggal 28 februari
2024)

b. Ketidaklengkapan j Membuat Daftar Per Sarana, prasarana da On proses pengajuan

umlah ketersediaa mintaan Barang (DP n alkes di unit kamar proposal Daftar Permin
n seperti set linen B) untuk menunjang operasi tersedia dalam taan Barang
operasi, alat instru pelayanan seperti se kondisi siap pakai
ment retractor, baj t linen operasi, alat i
u operasi dan sand nstrument retractor,
al operasi baju operasi dan san
dal operasi
5 Memberikan pel Pelayanan keb Pelaksanaan Prosedu a. Laporan pelaya a. Membuat lapora Mempertahankan pen
ayanan kebutuh utuhan alat m r Sterilisasi sesuai de nan sterilisasi n bulanan sterili capaian indikator mut
an alat steril dir edis dirumah s ngan SPO yang berla dibuat setiap h sasi u CSSD
umah sakit akit telah dilak ku arinya didalam
b. Laporan bulanan
ukan setiap ha buku dengan
dibuat setiap bul
ri di unit sterili mencatat jumla
an nya dan dilap
sasi. h alat / instru
orkan kepada ata
men kotor yang
san pada awal b
masuk ke unit

35
 CSSD dan juml ulan berikutnya
ah alat steril ya
ng didistribusi
kanke unit lain
di rumah sakit.
b. Setiap alat med
is yang masuk
ke unit CSSD t
elah disterilkan
sesuai dengan
standar dan SP
O yang ada
6 Pelaksanaan Surg Surgical Safety a. Melakukan operan a. Membuat kronolo a. Kerjasama dan ko a. Merevisi isi SPO pers
ical Safety Checkl Checklist dijalan dinas dengan tidak gis kejadian terse munikasi yang baik iapan pasien operasi
ist dilakukan den kan untuk setia teliti but antar unit seingga dengan di buat point
gan double cek ke p pasie prosedur b. Pasien dioperasi tan b. Kepatuhan Pelak tidak terjadi lagi ke tambahan waktu dis
dua pihak dan de pembedahan pa hasil rontgen sanaan SPO Surg salahan dalam pers pense yang di berika
ngan teliti ical Safet Checkli iapan pasien opera n ke unit asal pasien
st si untuk melengkapi da
c. Melakukan opera b. Kepatuhan pelaksa ta pemeriksaan penu
n serah terima pa naan SPO persiapa njang pasien rencana
sien dengan dou n operasi dan SPO operasi
ble cek terperinci surgical safety chec b. Kepatuhan pelaksan
klit aan SPO persiapan p
asien operasi dan SP
O Surgical Safety Ch
ecklist

(tanggal 02 februari
2024)

36
 7 Tersedianya O Obat dan Tersedianya Obat dan a. Suction Chateter a. Melaksanakan min a. Benang PGA 2/0
bat dan BMHP BHP selalu BMHP yang sesuai den Nomor 12 tidak t imal stok di depo o jarum bulat sudah
yang sesuai de tersedia gan kebutuhan unit ersedia di Farma k untuk setiap oba tersedia di farmasi
ngan kebutuh si pada saat oper t dan BMHP
dan siap b. Melakukan follow
an unit dan si asi tanggal 5 feb
pakai b. Mengajukan up ke farmasi
ap pakai ruari 2024
permintaan mengenai
pengadaan obat pengadaan suction
dan bhp yang catheter nomor 12
b. Tidak sesuai dengan yang sampai saat ini
tersedianya kebutuhan masih belum
benang PGA 2/0 tersedia di farmasi
jarum bulat di
farmasi pada
saat operasi
appendictomy
tanggal 08
ferbruari 2024

7.5. Rencana Penanganan Risiko

No Kegiatan Sasaran Risiko (Prior Alternatif Tek Pengendalian Y Efektif/ Pengendalian Rencana Pengendalian PIC
itas) Tinggi/ nik Penangan ang Sudah Ada Kurang Yang harus ada Kegiatan Waktu Jenis
Sangat Ting an Risiko Efektif

37
 gi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1 Melakukan Pasien Mungkin saj Cegah kerugia Posisikan alat Efektif Maintenance monitoring setiap P Perawat
tindakan terjamin a pasien n (Mengurangi (harde) couter alat harus rutin dalam ada On Loop
pemasangan keamanan mengalami Dampak) dalam kondisi penggunaan tindakan
Plate dan luka bakar aman untuk couter dan operasi
Diatermi keselamatan (Tinggi) pasien laporkan
yang tepat nya selama kebagian
pada tubuh tindakan ATEM apabila
Pasien operasi mengalami
berlangsung kendala saat
pengoperasian
2 Melakukan Meningkatk mungkin saj Cegah kerugia  Pemahaman Efektif Tempat Melakukan setiap ad P Perawat
perhitungan an ketelitian a ada Kassa n (Mengurangi SPO pembuangan perhitungan a tindaka Instrume
kassa petugas yang Dampak) pengelolaan kassa kassa sebelum n operasi nt
maupun sebelum tertinggak di kassa di distandarkan memulai Perawat
instrumen menutup dalam luka kamar operasi dan On Loop
pada fase luka operasi operasi operasi sebelum
pra ,intra (Tinggi)  Melakukan menutup luka
dan pasca Surgical operasi
operasi Safety Check
list sebelum
dan sesudah
operasi
3 Kepatuhan Mencegah Mungkin Cegah kerugia  Pemahaman Efektif Mengecek Dokter setiap ad P Dokter
terhadap terjadinya saja ada n (Mengurangi SPO Site kembali operator a tindaka Operator
pelaksanaan tindakan pasien yang Dampak) Marking pemahaman bedah n operasi Bedah
Surgical Site operasi akan  Melakukan Su petugas terkait melakukan Perawat
Marking salah sisi dioperasi rgical Safety C Surgical Safety site marking Ruangan
namun heck list sebel Check list daerah yang Perawat
belum um operasi akan kamar
dilakukan dilakukan operasi
site marking operasi
(tinggi)
4 Ketepatan Mencegah Mungkin Cegah kerugia Melakukan Efektif Lakukan Melakukan setiap ad P •Kepala

38
 Identifikasi kesalahan saja barcode n (Mengurangi Identifikasi identifikasi identifikasi a tindaka Unit
Pasien dalam tidak sesuai Probabilitas) setiap akan barcode pasien barcode pada n operasi Kamar
melakukan dengan melakukan sebelum status pasien Operasi d
tindakan ke status tindakan ke ditempel an CSSD
pasien pasien pasien •Petugas
(Sangat yang ber
Tinggi) dinas pa
da saat it
u
5 Kepatuhan Jaringan PA Mungkin Cegah kerugia Melakukan Efektif Tempat khusus Memperlihatk setiap ad P  Kepala
identifikasi yg diperiksa saja terjadi n (Mengurangi identifikasi untuk an jaringan a tindaka Unit
pasien sesuai dgn tertukarnya Dampak) jaringan PA menyimpan PA kepada n operas Kamar
dalam indentitas Jaringan PA pada FormuliR jaringan PA pasien dan Operasi
memberi pasiennya (tinggi) pengantar keluarga dan
label sampel untuk pemeriksaan pasien CSSD
pada menunjang jaringan PA  Petugas
jaringan diagnosa yang
patologi penyakit berdina
pada pasien s pada
saat itu
6 Staf safety Tidak Mungkin Cegah kerugia Melakukan Efektif  Kartu Membuat Setiap P  Perawat
ketika terjadinya saja terjadi n (Mengurangi pemeliharaan maintenance jadwal melakuk CSSD
melakukan konsleting konsleting Dampak) dan perawatan alat maitenance an
prosedur listrik listrik dan alat dengan  kalibrasi /kalibrasi tindakan
sterilisasi staf optimal dan yang sudah secara optimal sterilisas
mesin mengalami terjadwal terjadwal i
autoclave luka bakar
yang
berakibat
pada cacat
tubuh
(tinggi)

Keterangan :
39
a. Kolom (2) diisi dengan kegiatan
b. Kolom (3) diisi dengan sasaran kegiatan
c. Kolom (4) diisi dengan risiko prioritas, yaitu tinggi atau sangat tinggi
 7.6. Pemantauan Risiko
No Kegiatan Sasaran Risiko Yang belum Waktu Pemantauan PIC
Penanganan tertangani
Usulan Pe Rencana Realisasi
Rencana (peng Realisasi (Kegiatan rbaikan
endalian yang Rencana Pengendali

40
 harus ada) an)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1. Melakukan Pasien terjami Mungkin sa Maintenance al monitoring dalam pen Tidak ada Tidak ada 1 tahun Setiap Koordinator
tindakan n keamanan d ja pasien at harus rutin ggunaan couter dan l Bulan Unit Kamar
pemasangan an keselamata mengalami aporkan kebagian AT Operasi dan
Plate Diatermi nnya selama t luka bakar EM apabila mengala CSSD
yang tepat pada indakan opera (Tinggi) mi kendala saat peng
tubuh Pasien si berlangsun operasian
g
2. Melakukan Meningkatkan mungkin sa Tempat pembu Melakukan perhitung Tidak ada Tidak ada 3 bulan Setiap Koordinator
perhitungan ketelitian petu ja ada angan kassa di an kassa sebelum me Bulan Unit Kamar
kassa maupun gas sebelum Kassa yang standarkan mulai operasi dan seb Operasi dan
instrumen pada menutup luka tertinggak elum menutup luka o CSSD
fase pra ,intra operasi di dalam perasi
dan pasca luka
operasi operasi
(Tinggi)

3. Kepatuhan Mencegah terj Mungkin Mengecek kem Dokter operator beda Tidak ada Tidak ada 3 bulan Setiap Koordinator
terhadap adinya tindak saja ada bali pemahama h melakukan site mar Bulan Unit Kamar
pelaksanaan an operasi sal pasien yang n petugas terka king daerah yang aka Operasi dan
Surgical Site ah sisi akan it Surgical Safe n dilakukan operasi CSSD
Marking dioperasi ty Check list
namun
belum
dilakukan
site
marking
(tinggi)
4. Ketepatan Mencegah kes Mungkin EfektifLakukan Melakukan identifika Tidak ada Tidak ada 3 bulan Setiap Koordinator
Identifikasi alahan dalam saja identifikasi bar si barcode pada statu Bulan Unit Kamar
Pasien melakukan tin barcode code pasien se s pasien Operasi dan
dakan ke pasi tidak belum ditempel CSSD
en sesuai
dengan
status

41
 pasien
(Sangat
Tinggi)
5. Kepatuhan Jaringan PA y Mungkin Tempat khusus Memperlihatkan jari Tempat Pengadaan 6 bulan Setiap Koordinator
identifikasi g diperiksa se saja terjadi untuk menyim ngan PA kepada pasie khusus tempat bulan Unit Kamar
pasien dalam suai dgn inde tertukarnya pan jaringan P n dan keluarga pasie untuk khusus Operasi dan
memberi label ntitas pasienn Jaringan A n menyimpan penyimpna CSSD
sampel pada ya untuk men PA (tinggi) jaringan PA nan
jaringan patologi unjang diagno belum ada jaringan
sa penyakit pa PA
da pasien
6 Staf safety ketika Keamanan Mungkin Melakukan  Kartu maintenance Tidak ada Tidak ada 1 bulan Setiap Koordinator
melakukan dan saja terjadi pemeliharaan alat Bulan Unit Kamar
prosedur Keselamatan konsleting dan perawatan  kalibrasi yang Operasi dan
sterilisasi mesin kerja staf listrik dan alat dengan sudah terjadwal CSSD
autoclave staf optimal dan
mengalami terjadwal
luka bakar
yang
berakibat
pada cacat
tubuh
(tinggi)

Keterangan :
a. kolom (2) diisi kegiatan (sama seperti kolom 2 di Rencana Penanganan Risiko)
b. Kolom (3) diisi sasaran kegiatan (sama seperti kolom C di Rencana Penanganan Risiko)
c. Kolom (4) diisi dengan risiko prioritas, yaitu tinggi atau sangat tinggi (sama seperti kolom D di Rencana Penanganan Risiko)
d. kolom (5) diisi rencana penaganan (sama seperti kolom I di Rencana Penanganan Risiko)
e. kolom (6) diisi realisasi penanganan (sama seperti kolom J di Rencana Pengendalian Risiko)
f. kolom (7) diisi penanganan yang belum tertangani
42
g. kolom (8) diisi usulan perbaikan
h. kolom (9,10) diisi rencana dan realisasi waktu penanganan
 BAB VIII
PENUTUP

8.1. Kesimpulan

Demikianlah yang dapat kami susun dan laporkan mengenai Lap

oran Evaluasi Bulanan Program Kerja Unit Kamar Operasi dan CSSD
Rumah Sakit Rapha Theresia Jambi Periode Februari 2024. Tentunya
masih banyak kekurangan dan kelemahan karena terbatasnya
pengetahuan dan kurangnya referensi yang terkait. Kami mengharapkan
kritik dan saran yang membangun demi kesempurnaan laporan
bulanan ini.

Kedisiplinan dalam waktu pelaporan mutu juga harus

ditingkatkan . Kompetensi dan pengetahuan seluruh staff di unit harus
selalu di update dan dilaksanakan.

8.2. Saran

Dari Laporan Evaluasi Bulanan Program Kerja Unit Kamar Operasi

dan CSSD Rumah Sakit Rapha Theresia Jambi Periode Februari 2024
yang telah dilakukan, maka Upaya untuk meningkatkan kualitas mutu
pelayanan di unit kamar operasi dan cssd saat ini sudah mendapatkan
dukungan yang maksimal dari Direktur dan jajaran manajemen rumah
sakit, serta partisipasi dari staff yang juga telah memberikan kerjasama
dan kontribusi yang baik .

Akan tetapi, agar program kerja ini dapat berkesinambungan maka

koordinasi dan tata kelola yang baik dalam sistematika kerja akan sangat
dibutuhkan khususnya di unit kamar operasi dan cssd.

Jambi, 29 Februari 2024

Mengetahui Dibuat Oleh

dr. Timotius Tedjajuwana, Sp.B Mery Susanti, Am.Kep

Kepala Unit Kamar Operasi dan CSSD Koordinator Unit
 BAB IX

DAFTAR LAMPIRAN

9.1. Inventaris Sarana dan Prasarana

Sarana dan prasarana merupakan hal yang menjadi penentu utama tercapainya pelayanan kesehatan yang
berkualitas dan paripurna, sehingga dari tahun ketahun rumah sakit selalu berupaya untuk menambah peralatan,
alkes serta sarana dan prasarana rumah sakit.

Tahun Keadaan
No Nama Item Jumlah Keterangan
Pengadaan Baik Rusak
1 Kursi Hidrolik Putar tanpa senderan 2023 2 buah √

2 Kursi Hidrolik Putar dengan senderan 2023 1 buah √

3 Lemari Alkes dan Obat 2021 2 unit √

4 Container Box ukuran 10Liter 2021 3 box √

5 Container Box ukuran 25 Liter 2021 4 box √

6 Container Box ukuran 75 Liter 2021 2 box √

7 AC 2021 3 unit √

8 AC Central 2021 3 unit √

9 Telpon 2021 6 buah √

44
 10 Tempat Tissue Hand towel 2021 4 buah √

11 Tirai 2021 4 pcs √

12 Meja Nurse Station 2021 1 unit √

13 Kursi kerja portable 2021 5 buah √

14 Meja Makan 2021 1 buah √

15 Kursi makan 2021 4 buah √

16 Dispenser gallon bawah 2023 1 unit √

17 Lemari Loker wanita 2021 18 unit √

18 Lemari Loker Pria 2021 24 unit √

19 Ember besar tertutup 2022 4 buah √

20 Tempat Sampah 2021 2 buah √

21 Keset Kaki 2021 1 buah √

22 Westafel + Kran Air 2021 4 buah √

23 Sepatu Boot Kuning 2021 3 pasang √

24 Sendal OK tertutup 2021 9 pasang √

25 Kursi Plastik 2021 2 buah √

26 Kursi 2021 2 buah √

27 Meja kerja 2021 1 buah √

28 Lemari 2021 1 buah √

29 Sofa 2021 2 buah √

9.2. Inventaris ALKES
45
 Rumah Sakit mengadakan peningkatan pelayanan khususnya di unit kamar operasi melalui pengadaan alat
kesehatan guna menunjang pelayanan pembedahan yang berkualitas tinggi.

TAHUN KEADAAN
NO NAMA ITEM JUMLAH KETERANGAN
PENGADAAN BAIK RUSAK
1 5 Unit 2021
Paramount Bed + Tiang infus
2 Infarm Warmer Drager 1 Unit 2021
3 Regulator Oksigen 4 Unit 2021
4 Bed Side Monitor Infinity 8 Unit 2021
5 Mesin Anastesi Drager 3 Unit 2021
6 Meja Operasi Acomed 3 Unit 2021
7 Meja Mayo Besar 5 Unit 2021
8 Meja Mayo Kecil 3 Unit 2021
9
Pendan drager 3 Unit 2021

10
Trolly Bedah 3 Unit 2021

11
Trolly Emergency 1 Unit 2021

12
Alat Traksi 1 Unit 2021

13
Lampu Operasi LED Acomed 3 Unit 2021

46
14 8 Unit 2021
Tiang Infus
15
Mesin Couter Beful Doctanz 2 Unit 2021

16
Laringoscope Dewasa Riester 1 Unit 2021

17 1 Unit 2023
Stetoskop Dewasa Riester
18
Stetoskop Bayi Riestar 1 Unit 2023

19
Paramount Bed Bayi 1 Unit 2021

20
Infarm Warmer Drager 1 Unit 2021

21
Ambu Bag Dewasa 2 Unit 2021

22
Ambu Bag bayi 1 Unit 2021

23
Suction Portable kecil GEA 1 Unit 2021

24
Suction Portable Besar Infinty 1 Unit 2021

25
Tabung O2 + Regulator 2 Unit 2021

26
Timbangan Bayi 1 Unit 2021

27 Kulkas Obat GEA 1 Unit 2021

47
 28 1 Unit 2021
Tensi Manual Riestar
29 1 Unit 2021
Lampu Kepala Riestar
30
Syringe Pum 1 Unit 2021

31
Infus Pump Infinity 1 Unit 2021

32
Ambu Bag Manual Besmed 1 Unit 2021

Hasil Analisa dan rencana tindak lanjut :

a. Pemeliharaan ,perawatan secara perbaikan secara berkala berkoordinasi dengan ATEM , IPSRS dan Elektromedis

b. Dilakukan operan dan pengecekan inventaris sarana prasarana dan Alkes setiap shift

48
9.3. Inventaris Alat Tenun

Tahun Kondisi
No Nama Alat Jumlah Keterangan
Pengadaan Saat Ini
1 Duk kaki (50x100 cm) 2021 12 Pcs Baik

2 Duk lubang bulat (80x80 cm) 2021 12 Pcs Baik

3 Duk sedang (90x125 cm) 2021 12 Pcs Baik

4 Duk besar (180x220 cm) 2021 12 Pcs Baik

5 Sarung meja mayo sedang (65x85 cm) 2021 12 Pcs Baik

6 Sarung meja mayo kecil (50x90 cm) 2021 12 Pcs Baik

7 Surgical Gown (ukuran S s/d M) 2021 12 Pcs Baik

8 Surgical Gown (ukuran L s/d XL) 2021 12 Pcs Baik

Hasil Analisa dan rencana tindak lanjut :

a. Belum ada kerusakan mnaupun penambahan alat tenun pada bulan februari 2024

b. Dilakukan operan dan pengecekan inventaris alat tenun setiap shift

49
9.4. Inventaris Instrumen

Tahun Kondisi
No Nama Alat Merk Barang Jumlah Keterangan
Pembelian Saat Ini
1 Sectio Caesarea (SC) 1 2021 Falcon/Avelanus 1 Set Baik
Penambahan alat SC lengkap 1 set
2 Sectio Caesarea (SC) 2 2023 Zepf 1 Set Baik
pada tanggal 16 november 2023

3 Laparatomy 2021 Falcon/SS/Avelanus 1 Set Baik

4 Appendictomy 2021 Falcon/SS/Avelanus

Histerektomy / Miomek 1 Set Baik

5 2021 Falcon/SS/Avelanus
tomy
Falcon/SS/Avelanus/ 1 Set Baik
6 Curetage 2021
Saffa Steinleis

7 Hernia 2021 Falcon/SS/Avelanus 1 Set Baik

8 Tonsil 2021 Falcon/SS/Avelanus 1 Set Baik

9 Minor (1,2 dan 3) 2021 Falcon/SS/Avelanus 3 Set Baik

10 Minor 4 2021 Falcon/Avelanus 1 Set Baik

11 Set Tambahan 1 2021 Falcon/SS/Avelanus 1 Set Baik

12 Set Tambahan 2 2021 Falcon/Avelanus 1 Set Baik

13 Set Tali Pusat 2021 Falcon/Avelanus 2 Set Baik

50
Hasil Analisa dan rencana tindak lanjut :

a. Memmbuat proposal pengajuan untuk penambahan instrumen maupun melengkapi set instrumen yang sudah ada sesuai
dengan kebutuhan unit

b. Dilakukan operan dan pengecekan inventaris instrumen setiap shift

9.5. Inventaris Obat dan BHP Troly Emergensi

51
 KEADAAN
NO NAMA ITEM JUMLAH KETERANGAN
BAIK RUSAK
1 Amoniphyline 240 mg/10 cc Inj 1 amp √

2 Amiodarone Inj 0 amp Stok Kosong

3 Asam Tranexamat 500 mg 2 amp √

4 Aqua Pro 25 ml 2 amp √

5 Ca Gluconase 1000 mg/10 cc Inj 1 amp √

6 Dexametason 5 mg Inj 3 amp √

7 Diazepam 10 mg 0 amp Stok Kosong

8 Digoxin 0,5 mg/2 cc Inj 2 amp √

9 Dobutamine Inj 0 amp Stok Kosong

10 Dopamin Inj 0 amp Stok Kosong

11 D40 25 ml Inj 0 amp Stok Kosong

12 Epinephrine 1 mg Inj 10 amp √

13 Diphenhydramine 150 mg/15 cc Inj 1 vial √

14 Furosemide 20mg/2cc Inj 2 amp √

15 ISDN Inj 0 amp Stok Kosong

16 Lidocaine 40mg/2cc Inj 4 amp √

17 Midazolam Inj 0 amp Stok Kosong

18 MgSO4 0 amp Stok Kosong

19 Meylon BP 1 pcs √

20 Nicardipine Inj 0 amp Stok Kosong

21 Norepinephrine 25cc 1 amp √

22 Sulfas Atropine 0,25mg Inj 10 amp √

23 Vit. K Inj 20mg/2cc 1 amp √ 52

24 Cateter tip 2 pcs √

25 IV Dressing 2 pcs √
Hasil Analisa dan rencana tindak lanjut :

a. Terdapat pemakaian obat dan BHP trolley emergency, sudah di lengkapi kembali stok obat dan BHP dan sudah
dilakukan penguncian kembali oleh petugas farmasi

b. Ada beberapa penambahan BHP untuk melengkapi dan menunjang pelayanan emergency di unit kamar operasi dan
cssd,.

c. Dilakukan operan pemakaian Obat dan BHP setiap shift

53