Berdasarkan hasil penilaian kinerjanya, Puskesmas dikelompokkan

menjadi 3 (tiga), yaitu:

a. Kelompok I : Puskesmas dengan tingkat kinerja baik:

Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian

1.
hasil > 91%.

Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil ≥

2.
8,5.

b. Kelompok II : Puskesmas dengan tingkat kinerja cukup:

Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian

1.
hasil 81 - 90%.

Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil 5,5 –

2.
8,4.

c. Kelompok III : Puskesmas dengan tingkat kinerja kurang:

Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian

1.
hasil ≤ 80%.

Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil <

2.
5,5.
 REKAPITULASI PERHITUNGAN CAKUPAN KOMPONEN KEGIATAN
KINERJA PUSKESMAS

Puskesmas : ……………………………………..
Kabupaten/Kota : ……………………………………..
Tahun :

HASIL CAKUPAN
NO KOMPONEN KEGIATAN
(%)

I PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN

#REF!
II PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN KESEHATAN KERJA DAN OLAH RAGA
………….
III PELAYANAN KESEHATAN KELUARGA
0.00
IV GIZI
=(A+B+….)/…
V PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR
=(A+B+…)/3
VI PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PTM DAN KESWA
………….
VII PELAYANAN SURVEILANS DAN IMUNISASI
=(A+B+….)/…
VIII UPAYA PENGOBATAN
=(A+….)/…
IX UPAYA PENGEMBANGAN
=(I+II+….)/…

PELAYANAN KESEHATAN #REF!

Untuk memudahkan dalam melihat pencapaian hasil kinerja pelaksanaan suatu program
atau antar program terkait pada setiap desa/kelurahan di wilayah kerja Puskesmas, maka
hasil cakupan kegiatan pelayanan yang dilakukan oleh program tersebut dapat disajikan
dalam bentuk gambaran “grafik sarang laba-laba atau diagram radar“. Grafik sarang laba-
laba atau diagram radar dibuat sesuai contoh pada formulir 11 terlampir. Dengan grafik
sarang laba-laba atau diagram radar diharapkan dapat lebih mudah diketahui tingkat
kesenjangan pencapaian dan ketidakserasian antara hasil cakupan kegiatan pada setiap
desa/kelurahan di wilayah kerja Puskesmas. Penyajian grafik tersebut sebaiknya dibuat
secara periodik bulanan atau triwulan, sehingga dapat digunakan sebagai bahan
pemantauan dan identifikasi masalah sedini mungkin.
blok
insert cari plipchart
B. PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS 0

SKALA
No Jenis Variabel NILAI HASIL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
A. Manajemen Umum Puskesmas 0
1 Mempunyai Rencana Lima Tahunan Tidak punya Punya
Ya, beberapa ada
Ada RUK, disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan, dan Ya, sebagian ada analisa Ya, seluruhnya ada analisa
2 Tidak menyusun analisa dan
melalui analisis situasi dan perumusan masalah dan perumusan dan perumusan
perumusan
Ya, terinci sebagian
3 Menyusun RPK secara terinci dan lengkap Tidak menyusun Ya, terinci sebagian kecil Ya, terinci semuanya
kecil
4 Melaksanakan mini lokakarya Tidak melaksanakan < 5 kali / tahun 5 - 8 kali / tahun 9 - 12 kali / tahun
5 Melaksanakan mini lokakarya tribulanan Tidak melaksanakan < 2 kali / tahun 2 - 3 kali / tahun 4 kali / tahun
Membuat Penilaian Kinerja di tahun sebelumnya, mengirimkan Membuat dan Membuat, mengirimkan dan
Membuat tetapi tidak
6 ke Dinas Kesehatan Kab/Kota, dan mendapatkan feedback dari Tidak membuat mengirimkan tetapi tidak mendapat feedback dari dinas
mengirimkan
Dinas Kesehatan Kab/Kota mendapatkan feedback kesehatan kab/kota
B. Manajemen Sumberdaya 0
7 Dilakukan inventarisasi peralatan di Puskesmas Tidak dilakukan Dilakukan
8 Ada daftar inventaris sarana di Puskesmas Tidak ada Ada
Mencatat penerimaan dan pengeluaran obat di setiap unit
9 Tidak dilakukan Ya, beberapa unit Ya, sebagian besar unit Ya, diseluruh unit
pelayanan
10 Ada struktur organisasi Tidak ada Ada
11 Ada pembagian tugas dan tanggungjawab tenaga Puskesmas Tidak ada Ada
12 Dilakukan evaluasi kinerja tenaga puskesmas Tidak dilaksanakan Dilaksanakan
C. Manajemen Keuangan dan BMN / BMD 0
13 Membuat catatan bulanan uang masuk-keluar dalam buku KAS Tidak ada Ya tidak tentu Ya setiap tiga bulan Ya setiap bulan

14 Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan secara Tidak dilaksanakan Ya tidak tentu Ya setiap tiga bulan Ya setiap bulan
berkala
D. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat 0
15 a. Melakukan Advokasi kepada Camat Tidak dilaksanakan Dilaksanakan
b. Loka Karya tingkat kecamatan Tidak dilaksanakan Dilaksanakan
c. Pertemuan SMD/MMD Tidak dilaksanakan Dilaksanakan
dst
E. Manajemen Data dan Informasi 0
16 Ditetapkan tim Sistem Informasi Puskesmas Tidak ditetapkan Ditetapkan
F. Manajemen Program 0
Perencanaan program disusun berdasarkan Rencana Lima Ya, beberapa ada
Ya, sebagian ada analisa Ya, semua dilakukan analisa
17 Tahunan, RUK, RPK, dan melalui analisis situasi dan analisa dan
dan perumusan dan perumusan
perumusan masalah perumusan
 SKALA
No Jenis Variabel NILAI HASIL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

G. Manajemen Mutu 0
1 Drop out pelayanan ANC (K1-K4) > 20% 11-20 % < 10%

2 Persalinan oleh Tenaga Kesehatan < 70% 70-79 % > 80 %

3 Error rate pemeriksaan BTA <4% 4-4,9% >5%

4 Penanganan Komplikasi Obstetri/risiko tinggi <4% 4-4,9% >5%

5 Error rate pemeriksaan darah malaria > 10 % 6-10% <5%

6 Kepatuhan terhadap standar ANC < 50 % 51-80% 81-100%
7 Kepatuhan terhadap standar pemeriksaan TB Paru < 50 % 51-80% 81-100%

8 Tingkat kepuasan pasien terhadap pelayanan Puskesmas < 50 % 51-80% 81-100%

Ya, sebagian sudah dilaksanakan, belum dilaksanakan, memenuhi nilai

9 Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri tidak dilaksanakan
dilaksanakan memenuhi nilai standar standar

Ya, sebagian sudah dilaksanakan, belum dilaksanakan, memenuhi nilai

10 Kepatuhan Kebersihan Tangan tidak dilaksanakan
dilaksanakan memenuhi nilai standar standar

Ya, sebagian sudah dilaksanakan, belum dilaksanakan, memenuhi nilai

11 Kepatuhan Identifikasi Pengguna Layanan tidak dilaksanakan
dilaksanakan memenuhi nilai standar standar

Ya, beberapa ada Ya,sebagian ada

12 Tersedianya SOP / Protap Pelayanan Puskesmas tidak tersedia Ya,semua ada SOP/Protap
SOP/Protap SOP/Protap
13 Tim mutu puskesmas tidak ditetapkan ditetapkan
dst

Keterangan
Matriks tersebut di atas merupakan contoh jenis variabel penilaian manajemen Puskesmas. Penentuan variabel penilaian dan standar nilai pada setiap skala mengikuti NSPK program yang
1
berlaku dan atau hasil koordinasi dengan dinas kesehatan kabupaten/kota.
2 Matriks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada

3 Standar nilai pada setiap skala pada manajemen mutu sesuai standar mutu yang ditetapkan oleh program dana atau hasil koordinasi dengan dinas kesehatan kabupaten/kota

4 Point (G). Manajemen Mutu, diisi dengan indikator prioritas Puskesmas yang tercantum dalam Rencana Lima Tahunan Puskesmas
5 Cara perhitungan :
Mengisi pada kolom (7) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan seluruh variabel penilaian. Hasil akhir
dikelompokkan menjadi (1). Baik, dengan nilai rata-rata ≥ 8,5 ; (2). Sedang, dengan nilai rata-rata 5,5-8,4 ; dan (3). Kurang dengan nilai rata-rata < 5,5.
No. Jenis Data Definsi Operasional
1, Sasaran Individu
Jumlah individu yang mendapat asuhan keperawatan
a. Jumlah individu yang mendapatkan asuhan sesuai pedoman asuhan keperawatan, baik pasien rawat
keperawatan di Puskesmas jalan di Puskesmas dan Puskesmas Keliling, pasien
gawat darurat, pasien rawat inap, dan atau one day care

b. Jumlah individu dengan hasil asuhan Jumlah individu yang mendapatkan asuhan keperawatan
keperawatan membutuhkan tindak lanjut dan direkomendasikan untuk tindak lanjut asuhan
perawatan keperawatan

2. Sasaran Keluarga

a. Jumlah keluarga binaan yang mendapatkan Jumlah keluarga binaan baru dan lanjutan pada bulan ini
asuhan keperawatan yang mendapatkan asuhan keperawatan keluarga

Jumlah keluarga binaan pada bulan ini yang menerima

b. Jumlah keluarga binaan dengan hasil
perawat dan menerima pelayanan kesehatan sesuai
asuhan KM-I
rencana keperawatan keluarga

Jumlah keluarga binaan pada bulan ini yang telah

c. Jumlah keluarga binaan dengan hasil memenuhi KM-III dan selanjutnya mampu melakukan
asuhan KM-IV tindakan promotif secara aktif sesuai kasus/ anjuran
perawat

3. Sasaran Kelompok

a. Jumlah kelompok binaan yang Jumlah kelompok binaan baru dan lanjutan pada bulan
mendapatkan asuhan keperawatan ini yang mendapatkan asuhan keperawatan kelompok
 b. Jumlah kelompok binaan dengan hasil
asuhan KM-I
c. Jumlah kelompok binaan dengan hasil
asuhan KM-IV
4. Sasaran Desa/Kelurahan Binaan
a. Jumlah desa/kelurahan binaan yang
mendapatkan asuhan keperawatan
b. Jumlah desa/kelurahan binaan yang sudah
total coverage dalam melaksanakan kegiatan
PIS-PK
Jumlah kelompok telah terbentuk sampai dengan
membentuk struktur organisasdengan tujuan untuk
mengenali adanya masalah dengan bantuan perawat
komunitas. Dengan Kriteria sbb :
- Adanya struktur kelompok
Adanya pengenalan masalah kelompok
Jumlah kelompok telah mencapai kriteri kemandirian I,
II dan III ditambah adanya inovasi kegiatan dari
kelompok. Dengan Kriteria sbb :
- Adanya struktur kelompok
- Adanya pengenalan masalah kelompok
- Adanya perencanan kegiatan kelompok
- Adanya pelaksanaan kegiatan kelompok
- Adanya manfaat dari kegiatan kelompok
- Adanya keberlanjutan kegiatan kelompok
- Adanya pengembangan (inovasi) kegiatan kelompok
Jumlah desa/kelurahan binaan baru dan lanjutan pada
bulan ini yang mendapatkan asuhan keperawatan
masyarakat
Jumlah desa/kelurahan yang sudah semua keluarganya
memperoleh kunjungan dan tindak lanjut upaya
kesehatan sesuai pedoman PIS-PK dalam satu bulan
kegiatan ini
 LAMPIRAN : CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

JUMLAH TARGET CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN SASARAN PENCAPAIAN VARIABEL SUB VARIABEL
(T) (H) (V) (SV)
IX. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL X X X X =(I+II+….)/… X

I PROGRAM KESEHATAN GIGI DAN MULUT X X X X =(1+2+……)/… X

DIISI JUMLAH SEKOLAH

Penjaringan kesehatan gigi dan mulut di
1 SEKOLAH YANG ADA DI WILAYAH 40 40 100 ……………………
sekolah
KERJA

% murid kelas 1 SD/MI yang dilakukan jumlah seluruh murid SD/MI

2 MURID KLS 1 309 269 87 ……………………
penjaringan kls 1 yang akan dijaring

jumlah seluruh SD/MI di wil

3 % SD/MI yang melaksanakan UKGS tahap III SD/MI 23 23 100 ……………………
PKM

Pelayanan kesehatan gigi dan mulut / Jumlah seluruh UKGM yang

4 UKGM …………………… ……………………
penjaringan di UKGM ada di wil. PKM

5 Rata-rata Index DMF-T usia ≥12 tahun INDEX DMF-T (kosongkan) 2.5 ……………………

% PREVALENSI
6 Prevalensi Karies semua kelompok usia (kosongkan) …………………… 48 ……………………
KARIES

PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN

II X X X X =(1+2+……)/… X
TRADISIONAL

vol kegiatan pendataan dan

Pendataan dan Pembinaan Penyehat
1 volume kegiatan kosongkan pembinaan yang ditargetkan …………………… X ……………………
Tradisional (Hattra)
tahun ini

Jumlah Kelompok Asuhan Mandiri KELOMPOK jumlah kelompok asman yang

2 (kosongkan) …………………… X ……………………
Pemanfaatan TOGA dan Akupressur ASMAN ditargetkan sampai tahun ini
 Ruang Terbuka Hijau (RTH) Tanaman Obat di
3 Jumlah (kosongkan) Minimal 1 RTH tanaman obat …………………… X ……………………
puskesmas

Menyelenggarakan pelayanan kesehatan perkiraan jumlah orang yg

tradisional isi jumlah penduduk di wil ditargetkan akan dilayani tahun ini
4 ORANG …………………… X ……………………
(Akupunktur/Akupressur/Herbal/konseling kerja berdasarkan data tahun
asman/pijat baduta) di puskesmas sebelumnya

III. PROGRAM PERKESMAS X X X X =(1+2+……)/… X

Jumlah Individu yang mendapatkan Asuhan

1. individu Resiko Tinggi 4626 4626 100
Keperawatan Di Puskesmas

Jumlah Individu yang mendapatkan Asuhan

2. Keperawatan membutuhkan tindak lanjut Individu Resiko Tinggi 993 993 100 ……………………
Perawatan

Jumlah Keluarga Binaan yang mendapatkan

3. Keluarga Resiko Tinggi 50 50 100 ……………………
Asuhan Keperawatan

Jumlah Keluarga binaan dengan hasil Asuhan

4. Keluarga Resiko Tinggi 50 50 100 ……………………
KM-1

Jumlah Keluarga binaan dengan hasil Asuhan

5 Keluarga Resiko Tinggi …………………… ……………………
KM-IV

Jumlah Kelompok Binaan yang mendapatkan

6 Kelompok Resiko Tinggi …………………… ……………………
Asuhan Keperawatan

Jumlah Kelompok Binaan dengan hasil Asuhan

7 Kelompok Resiko Tinggi/Khusus …………………… ……………………
Keperawatan KM-I

Jumlah Kelompok Binaan dengan hasil Asuhan

8 Kelompok Resiko Tinggi/Khusus …………………… ……………………
Keperawatan KM-IV

Jumlah Desa/Kelurahan Binaan yang

9 Desa/Kelurahan Binaan Perkesmas …………………… ……………………
mendapatkan Asuhan Keperawatan

Jumlah Desa/Kelurahan Binaan yang total

10 coverage dalam melaksanakan Kegiatan Desa/Kelurahan Binaan Perkesmas …………………… ……………………
PIS/PK
I. kunjungan rawat jalan
kunjungan rawat umum LB4
15%
Ex : Penduduk = 30,000
Target = 15 X 30,000 = 4,500
100
Pencapaian
LB4 No. 1 (Jan. + Feb. …………… = 4000
4

Jadi SV = H 4,000 X 100 = 88.89 88.88889

T 4,500

II. kunjungan rawat jalan gigi

kunjungan rawat Gigi LB4
4% Tahun 2010
Ex : Penduduk = 30,000
Target = 4X 30,000 = 1,200 1,200
100
Pencapaian
LB4 No. 1 (Jan. + Feb. …………… = 4000
4

Jadi SV = H 4,000 X 80% = 71.11

T 4,500

a. Hb Bumil : Semua Bumil harus periksa Hb (lihat KOHORT IBU)

Hb < 8 gr %
Sasaran : jumlah Bumil ……………. Jumlah Bumil yang berkunjung ke Puskesmas

Target 100% = Jumlah Bumil

Pencapaian ………..…..> Cek di Laboratorium

atau Kohort ibu

SV = H
T

b. Sputum TB = Sasaran = Jumlah Penduduk

 LAMPIRAN : CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

JUMLAH TARGET CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN SASARAN PENCAPAIAN VARIABEL SUB VARIABEL
(T) (H) (V) (SV)
VIII UPAYA PENGOBATAN =(A+….)/…

A. Kunjungan rawat jalan X X X X =(a+…..)/..... X

a. Rawat jalan umum (15% ) (kunj.baru) Orang 18645 2796 2139 76.50 ………..

b. Rawat jalan gigi. ( 4% ) (kunj.baru +lama) Orang 18645 7458 1379 18.49 ………..

B. Pemeriksaan Laboratorium *) X X X X =(a+b+……)/… X

a. Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil (∑

Spesimen ………..
Bumil …..)

b. Pemeriksaan sputum TB ( Target = 21 / 1000 x

Spesimen ………..
jlh pddk )

c. Pemeriksaan darah trombosit tersangka DBD Spesimen 442 442 100.00 ………..

d. Pemeriksaan darah malaria Spesimen 5 5 100.00 ………..

 e.Pemeriksaan test kehamilan Spesimen 126 126 100.00 ………..

f. Pemeriksaan Urine Protein pada ibu Hamil Spesimen 18 18 100.00 ………..

untuk wil
perkotaan
strategis

a. Rawat jalan umum (15% ) (kunj.baru) H

ex: Sub Variabel 1800 x 100 = 90 %
2000 T 2000
jumlah penduduk
untuk wil kurang
kunjungan baru 1800
strategis
Sub Variabel H 1800 x 80 = 72 %
T 2000

b. Cakupan Kunjungan Rawat Jalan Gigi ex:

Sasaran : 4% jumlah seluruh penduduk dalam
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun. Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun. jumlah penduduk 35000 1400 500 35.71

kunjungan baru
500
+ lama
 Jumlah Kunjungan: Pasien Baru Rawat Jalan Jumlah orang
yang berkunjung ke fasilitas pelayanan kesehatan tingkat
pertama dan fasilitas pelayanan kesehatan rujukan tingkat
lanjut milik pemerintah dan swasta untuk mendapatkan
pelayanan kesehatan perseorangan yang meliputi
observasi, diagnosa, pengobatan, rehabilitasi medik tanpa
tinggal di ruang rawat inap untuk pertama kalinya dalam
satu tahun tertentu. Kunjungan rawat jalan puskesmas
termasuk kunjungan ke jaringan puskesmas, dalam gedung
maupun luar gedung (puskesmas keliling, puskemas
pembantu, bidan desa, pemeriksaan anak sekolah, dsb).

Jumlah kunjungan Puskesmas Baru dan Lama

Kunjungan Puskesmas adalah orang yang berkunjung

kepuskesmas/jaringannnya untuk mendapat pelayanan
perorangan, baik dalam gedung maupun luar gedung
(Puskesmas Keliling, pemeriksaan anak sekolah dsb)

Kunjungan puskesmas baru adalah kunjungan puskesmas

pertama kali dalam satu tahun tertentu

Kunjungan puskesmas Lama adalah kunjungan puskesmas

kedua atau berikutnya dalam satu tahun tertentu

B. Pemeriksaan Laboratorium *)
 Pemeriksaan Hb pada saat hamil dianjurkan minimal 2
kali diantaranya saat trimester pertama dan trimester
ketiga. Tujuan pemeriksaan hb pada saat hamil
a diantaranya untuk mengetahui kadar sel darah merah
pada ibu hamil.8 Badan Kesehatan Dunia (WHO)
menyatakan kadar Hb ibu hamil sebaiknya dijaga lebih
dari 11 g/dL

Pemeriksaan sputum TB ( Target = 21 / 1000 x jlh

b
pddk )

Tes DBD (dengue) adalah pemeriksaan yang dilakukan

c. untuk memastikan diagnosis penyakit demam berdarah
dengue atau DBD. Ini adalah penyakit yang disebabkan
oleh infeksi virus, yang dibawa oleh nyamuk Aedes aegypti.
Tes DBD dilakukan dengan memeriksa sampel darah yang
diambil.

d Pemeriksaan darah malaria

Pemeriksaan darah yang disebut tes diagnostik cepat

malaria (RDT malaria). RDT malaria bertujuan untuk
mendeteksi protein (antigen) yang menjadi tanda
keberadaan parasit malaria. Hasil tes ini dapat diketahui
dalam beberapa menit.

e Pemeriksaan test kehamilan

f Pemeriksaan Urine Protein pada ibu Hamil

Pemeriksaan protein urine

Pemeriksaan protein dalam urine ini bertujuan untuk
mengetahui komplikasi adanya preklampsia pada ibu
hamil yang sering kali menyebabkan masalah dalam
kehamilan maupun persalinan dan terkadang menyebabkan
kesakitan dan kematian ibu dan bayi bila tidak segera
diantisipasi.

Protein urine positif 1 (+1) menunjukkan gejala kebocoran

protein dalam urine, yang disebabkan adanya gangguan
ginjal. 2. Protein urine positif 2 (+2) berarti ada kebocoran
pada ginjal karena darah tinggi. 3. Protein urine positif 3
(+3) artinya proses penyaringan pada ginjal menurun

kehamilan normal, protein yang diekskresi dalam urin

meningkat pada 5 mg/dL pada trimester pertama dan
kedua serta 15 mg/dL pada trimester ketiga.
1 UCI

Dasar : Desa/Kelurahan

INDIKATOR : Cara Perhitungan

APABILA 80% BAYI DALAM DESA/KEL TERSEBUT TELAH

MENCAPAI IMUNISASI DASAR LENGKAP (IDL) DALAM SATU JML DESA MENCAPAI UCI/JML DESA-KEL
TAHUN

2 IDL

Indikator Definisi Operasional (DO) Cara Perhitungan

Persentase bayi usia 0-11 bulan yang mendapat imunisasi
dasar lengkap
Persentase anak usia 0 sampai 11 bulan yang mendapat satu
dosis imunisasi Hepatitis B, satu dosis imunisasi BCG, tiga
dosis imunisasi DPT-HB-Hib , empat dosis imunisasi polio
oral dan satu dosis imunisasi IPV, dan satu dosis imunisasi
campak rubella dalam kurun waktu satu tahun
(Jumlah anak yang mendapat satu dosis imunisasi Hepatitis
B; satu dosis imunisasi BCG; tiga dosis imunisasi DPT-HB-
Hib; empat dosis imunisasi polio oral dan satu dosis
imunisasi IPV; dan satu dosis imunisasi campak rubella
dalam kurun waktu satu tahun) dibagi (Jumlah seluruh bayi
selama kurun waktu yang sama) dikali 100%

3 USIA 0 -11 BLN ANTIGEN BARU

Indikator Definisi Operasional (DO) Cara Perhitungan

 Persentase bayi usia 0-11 bulan yang mendapat antigen baru Persentase anak usia 0 sampai 11 bulan yang mendapat (Jumlah anak yang mendapat dua dosis imunisasi PCV + dua
antigen baru (PCV2 + Rota virus 2) dalam kurun waktu satu dosis Rota virus dalam kurun waktu satu tahun) dibagi
tahun (Jumlah seluruh bayi selama kurun waktu yang sama) dikali
100%

4 USIA 18-24 BLN YG MENDAPAT IMUNISASI LANJUTAN BADUTA

Indikator Definisi Operasional (DO) Cara Perhitungan

(Jumlah anak usia 18-24 bulan yang mendapat imunisasi

Persentase anak usia 18-24 bulan yang mendapat imunisasi Persentase anak usia 18-24 bulan yang mendapat imunisasi
Campak Rubella lanjutan) dibagi (Jumlah seluruh anak usia
lanjutan Campak Rubella Campak Rubella lanjutan, dalam kurun waktu satu tahun
18-24 bulan selama kurun waktu yang sama) dikali 100%

5 LANJUTAN LENGKAP DI USIA SEKOLAH DASAR

Indikator Definisi Operasional (DO) Cara Perhitungan

Persentase anak usia SD mendapat imunisasi lanjutan Persentase anak usia SD yang telah mendapat imunisasi DT 1 (Jumlah anak usia SD yang mendapat imunisasi DT 1 Kali ,
lengkap kali, MR 1 kali dan Td 2 kali, dalam kurun waktu satu tahun MR 1 kali dan Td 2 kali dibagi (Jumlah seluruh anak usia SD
selama kurun waktu yang sama) dikali 100%
6 WUS YANG MEMILII STATUS T2+

Indikator Definisi Operasional (DO) Cara Perhitungan

Persentase WUS (15-39 Thn) Yg Memilki Status T2+ Persentase WUS Hamil yang telah mendapat status T2+ (Jumlah WUS Hamil yang mendapat status imunisasi T2+
dalam kurun waktu satu tahun dibagi Jumlah seluruh WUS Hamil selama kurun waktu
yang sama) dikali 100%

PENILAIAN KINERJA PROGRAM SKDR

Ketepatan Kelengkapan Respon Alert

(≥80%) (≥90%) (≥80%)

Untuk menghitung % ketepatan laporan, rumusnya adalah :

% Ketepatan Lap = Jumlah lap tepat waktu / Jumlah lap. Seharusnya x 100

Laporan dikategorikan tepat waktu jika dikirim pada hari Senin dan Selasa untuk laporan minggu sebelumnya
Cara Penghitungan Kelengkapan Laporan Kumulatif tingkat Provinsi (Minggu 1 s/d 52)

contoh
Cara Penghitungan Kelengkapan Laporan Kumulatif tingkat Provinsi (Minggu 1 s/d 52)

Jumlah Unit Pelapor Puskesmas Thn 2022 = 471 Unit

Jumlah Minggu Pelaporan 1 tahun 52

24492

Rumus = JML PKM yang sudah mengirim Lap/JML Lap seharusnya x

100
= 23962/24492 x 100

= 97,8
 LAMPIRAN CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

JUMLAH TARGET CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN SASARAN PENCAPAIAN VARIABEL SUB VARIABEL

(T) (H) (V) (SV)

UPAYA PENCEGAHAN DAN
V PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR
=(A+B+….)/…
SEKSI SURVEILANS DAN IMUNISASI

A Pelayanan Imunisasi X X X X =(1+…..)/.....

Cakupan Desa/Kelurahan Universal

1 Desa X 85.70 ………..
Child Immunization (UCI)

Persentasi imunisasi dasar lengkap pada

2 Anak 92.50
anak usia 12-23 bulan

Persentasi bayi usia 0-11 bulan yang

3 Bayi X ……….. ……….. 92.50 ………..
mendapat Imunisasi Dasar Lengkap

Persentasi anak usia 12-24 bulan yang

4 Anak 60.10
mendapat imunisasi lanjutan baduta

Persentase anak yang mendapatkan

5 imunisasi lanjutan lengkap di usia Anak X ……….. ……….. 96.90 ………..
sekolah dasar

Persentase Wanita Usia Subur yang

6 WUS X ……….. ……….. 0.00 ………..
memiliki status TT2+

SKD & RESPON KLB X X X X =(1+…..)/.....

B
 Jumlah laporan mingguan dilaporkan
1 Laporan X ……….. ……….. ………..
tepat waktu

Jumlah laporan mingguan dilaporkan

2 Laporan X ……….. ………. ………..
Lengkap

Jumlah Desa dengan KLB yang

3 Desa X ……….. ………. ………..
dilakukan PE ≤ 24 jam
 LAMPIRAN : CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2023

JUMLAH TARGET CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN SASARAN PENCAPAIAN SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (H) (SV) (V)
UPAYA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
VII ………….
PENYAKIT TIDAK MENULAR

Persentase penduduk sesuai kelompok sasaran

1. % 13990 70% 7651 54.6
yang mendapatkan skrining Hipertensi

Persentase penduduk sesuai kelompok sasaran

2. % 13990 70% 7651 54.6
yang mendapatkan skrining Diabetes Melitus

Persentase penduduk sesuai kelompok sasaran

3. % 13990 70% 7651 54.6
yang mendapatkan skrining Obesitas

Persentase penduduk sesuai kelompok sasaran

4. % 1245 70% 747 60
yang mendapatkan skrining Stroke

A Persentase penduduk sesuai kelompok sasaran

5. % 1245 70% 839 67.4
yang mendapatkan skrining Jantung

Persentase penduduk sesuai kelompok sasaran

6. % 3497 70% 2371 67.8
yang mendapatkan skrining PPOK

Persentase penduduk sesuai kelompok sasaran

7. % 521 70% 349 66.9
yang mendapatkan skrining Kanker Payudara

Persentase penduduk sesuai kelompok sasaran

8. yang mendapatkan skrining Kanker Leher % 521 70% 3 0.6
Rahim
 Persentase penduduk sesuai kelompok sasaran penduduk usia 7 – 15
9. % 70% ……….. ………..
yang mendapatkan skrining Indera tahun dan ≥ 15 tahun

B Pelayanan Kesehatan Usia Produktif X X X X X ………..

Presentase penduduk usia 15 - 59 tahun yang

1. % 11746 100% 4885 41.5
dilakukan skrining sesuai standar SPM

C Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi X X X X X ………..

Presentase penderita hipertensi yang

1. % 4687 100% 1198 25.6
mendapatkan pengobatan sesuai standar

Ket: Persentase penyandang hipertensi

Persentase penyandang hipertensi yang yang tekanan sistol dan diastol turun dari
jumlah seluruh pemeriksaan sebelumnya minimal 3 kali
2. tekanan darahnya terkendali di % 63% 50 4.2
penyandang hipertensi (3 bulan) dalam kurun waktu 1 tahun
puskesmas/FKTP

D Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes Melitus X X X X X ………..

Presentase penderita diabetes mellitus yang

1. % 293 100% 268 91.4
mendapatkan pengobatan sesuai standar

Ket :Persentase penyandang diabetes

melitus yang gula darah puasa < 126
jumlah seluruh mg/dl atau gula darah 2 jam pp nya < 200
Persentase penyandang diabetes melitus yang
2. % penyandang diabetes 58% 50 18.6 mg/dl sebanyak minimal 3 kali (3 bulan)
gula darahnya terkendali di puskesmas/FKTP
melitus atau HbA1c <7% minimal 1 kali dalam
kurun waktu 1 tahun
 Kawasan Tanpa Rokok, Upaya Berhenti Merokok
E X X X X X ………..
dan Disabilitas

Jumlah Tatanan
(Faskes, Tempat
1. Tatanan yang mengimplementasikan KTR % 100% ……….. ………..
Belajar Mengajar,] dan
Tempat Ibadah)

diturunkan menjadi
2. Skrining perokok usia remaja % penduduk 10 - 18 th 478 ………..
8,8 %

Jumlah perokok yang mendapat layanan upaya Jumlah seluruh

3. % - 144 ………..
berhenti merokok perokok

4. Persentase penduduk penderita disabilitas % semua penduduk - ……….. ………..

F Kesehatan Jiwa. X X X X X ………..

Presentasi penderita gangguan jiwa berat yang

1 % 0,23 per 100 x jml 100% 32 74.62
mendapatkan pelayanan sesuai standar
penduduk
2 Persentase kasus pasung yang dilepas % jml kasus pasung 100% 0 0

Jumlah penyalahguna Jumlah penyalahguna Napza yg

Persentase Penyalahgunaan Napza yang
3 % Napza di wilayah 100% 0 0 mendapat rehab medik / Jumlah
mendapat pelayanan rehabilitas medis penyalahguna Napza di wilayahnya
PKMnya

Persentase penduduk usia ≥ 15 tahun dengan 25% dari penduduk skrining dengan menggunakan
instrumen SDQ (untuk usia 15-18 tahun)
4 risiko masalah kesehatan jiwa yang % ≥15 tahun (kelompok 60% 136 4.63 atau SRQ-20 (usia di atas 18 tahun)
mendapatkan skrining yg berisiko Keswa) dan/atau ASSIST

Persentase penyandang gangguan jiwa yang

(gangguan Anxietas, Gangguan
memperoleh layanan di Fasyankes (gangguan 0,75 per 100 x jml
5 % 60% 78 55.78 campuran cemas dan depresi, Depresi,
Anxietas, Gangguan campuran cemas dan penduduk Skizofrenia, Psikotik Akut)
depresi, Depresi, Skizofrenia, Psikotik Akut)
MAKASSAR, 6 FEBRUARI 2023

KEPALA SEKSI P2PTM DAN KESWA

DINKES PROV. SULSEL

MUHAMMAD YUSRI YUNUS, SKM, M.Kes

NIP. 19781115 200003 1 002

 LAMPIRAN CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

JUMLAH TARGET CAKUPAN

SATUAN PENCAPAIAN
NO JENIS KEGIATAN DEFENISI OPERASIONAL CARA PERHITUNGAN SASARAN SASARAN VARIABEL SUB VARIABEL

(T) (H) (V) (SV)

VI UPAYA PENCEGAHAN DAN ………….

PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR

3,79% x
A Penemuan Penderita Pneumonia Balita X X X Jumlah X
Penduduk

Jumlah kab / kota yang

Persentase Kab/Kota yg 50%
Puskesmasnya melaksanakan Tatalaksana
1 %
Pneumonia sesuai standar (MTBS/Program
ISPA)
sebagian ( 50% ) puskesmasnya
telah melaksanakan tatalaksana
standar minimal 60% dari
seluruh kunjungan balita batuk
atau kesukaran bernafas
Jumlah balita yang datang dengan
keluhan batuk atau kesukaran
Puskesmas 55%
bernafas yang di berikan tatalaksana
standar (dihitung nafas/ dilihat TDDK)

Kegiatan deteksi dini terhadap

2 Cakupan Penemuan Pneumonia Balita
seluruh balita batuk atau
kesukaran bernafas yang
berkunjung ke puskesmas Jumlah kasus pneumonia balita yang
dengan menghitung frekuensi ditemukan pada tempat dalam kurun
Balita napas dalam 1 menit penuh dan waktu 1 tahun / jumlah perkiraan Balita 70% …………
melihat ada tidaknya tarikan kasus pada tempat dalam kurun waktu
dinding dada bagian bawah ke 1 tahun
dalam (TDDK) baik melalui
pendekatan MTBS maupun tata
laksana Program ISPA

Pelayanan
Terduga TB
B Pelayanan Kesehatan orang dengan TBC X X X Sesuai X
Standar
(100%)

1 Jumlah Penemuan Terduga Tuberkulosis Orang
Cakupan Penemuan dan Pengobatan
2 %
Penderita Tuberkulosis
Angka Keberhasilan Pengobatan
3 %
Tuberkulosis
C Cakupan Pelayanan P2M Lainnya :
1 KUSTA X X
Jumlah Desa/Kelurahan yang
a dilakukan Intensif Case Finding Desa
(ICF)
Jumlah Penderita Kusta yang
b Orang
ditemukan dan diobati
Jumlah terduga TB yang
Jumlah seluruh terduga TB yang
ditemukan dan dilayani sesuai 232 216 93 …………
ditemukan dan dilayani sesuai standar
standar
TC (Treatment Coverage) =
Prosentase penderita TB yang Jumlah semua kasus TB yang
43 40 93 …………
ditemukan dan diobati ditemukan dan diobati / Target semua
kasus TB x 100%
Prosentase penderita TB yang TSR (Treatment Success Rate) =
telah dinyatakan sembuh dan Jumlah penderita TB yang sembuh
pengobatan lengkap di akhir dan pengobatan lengkap / Jumlah 40 33 82.5 …………
pengobatan pada periode waktu penderita TB yang diobati pada
tertentu periode waktu yang sama x 100%
< 1 / 10.000
X X
Penduduk
Jumlah kegiatan penemuan Jumlah desa / kel yang endemis di
kasus kusta secara aktif yang bagi keseluruhan jumlah desa / kel
7 7 100 …………
berbasis keluarga pada dalam 1 wilayah kerja puskesmas x
desa/kelurahan endemis kusta 100%
Jumlah penderita kusta yang Jumlah penderita kusta yang baru di
baru ditemukan pada periode 1 temukan pada periode 1 tahun di bagi 1 1 100 …………
tahun per 100.000 penduduk jumlah penduduk di tahun yang sama

Tipe PB : Jumlah kasus baru PB
yang menyelesaikan
pengobatan tepat waktu (6 dosis
dalam 6-9 bulan)
Jumlah Penderita Kusta yang
c Orang
dinyatakan RFT
Tipe MB : Jumlah kasus baru
MB yang menyelesaikan
pengobatan tepat waktu (12
dosis dalam 12-18 bulan)
jumlah kasus baru PB yang
menyelesaikan pengobatan 6 dosis
dalam 6 - 9 bulan di bagi jumlah
1 1 100 …………
seluruh kasus baru PB yang mulai
MDT pada periode kohort tahun yang
sama x 100%
jumlah kasus baru MB yang
menyelesaikan pengobatan 12 dosis
selama 12 - 18 bulan di bagi jumlah
1 1 100
seluruh kasus baru MB yang mulai
MDT pada periode kohort tahun yang
sama x 100%

Jumlah anak sekolah usia <15 Jumlah keseluruhan siswa < 15 tahun
Jumlah Siswa anak sekolah yang di
d Orang tahun yang dilakukan yang dilakukan pemeriksaan bercak 323 323% 100
periksa kusta dan frambusia
pemeriksaan bercak dan koreng dan koreng

2 DBD X X X IR = 31/100.000 X

Jumlah Penderita DBD yang dilayani Jumlah penderita DBD yang di Semua Penderita DBD yang ada di
a Orang semua pender 100% …………
sesuai Standar tangani di Puskesmas / RS fasyankes harus di layani

Jumlah Desa/Kelurahan yang

semua rumah di setiap desa / rumah yang melaksanakan G1R1J /
b melaksanakan Gerakan 1 Rumah 1 Desa semua rumah 40% …………
kel melaksanakan G1R1J total rumah x 100%
Jumatik

Jumlah rumah Bebas Jentik / Angka semua rumah di setiap desa / rumah yang melaksanakan G1R1J /
c % semua rumah 95% …………
Bebas Jentik kel melaksanakan G1R1J total rumah x 100%

jumlah penderita DBD yang jumlah pasien meninggal / jumlah

d Jumlah Kematian akibat DBD % 1% …………
meninggal kasus DBD x 100%

IR Balita =
Balita dengan diare yang ditangani
3 X X X 843/1000 x
(100%)
Penduduk

Persentase kab/kota yang 80%
a puskesmasnya melaksanakan
tatalaksana diare sesuai standar
Persentase kab/kota yang 80%
puskesmasnya melaksanakan yang
Jumlah
tatalaksana diare sesuai melaksanakan
% Puskesmas …………. …………
standar, bila cakupan pemberian tata laksana diare
Kab / Kota
oralit dan zinc 100% pada sesuai standar
penderita diare balita

LAYANAN REHIDRASI ORAL

AKTIF adalah layanan rehidrasi
oral yang paling tidak Jmlh Jumlah kab/kota
memberikan 2 layanan yaitu kab/kota yg yg melaksanakan
Persentase Kab/kota yang
b % 1).layanan rehidrasi oral dan 2). mempunyai Layanan …………. …………
mempunyai Layanan ( LROA ) Aktif
Atau 3.)KAB/KOTA LROA layanan Rehidrasi Oral
Aktif,apabila di kab/kota 80% LRO Aktif
dari jumlah puskesmasnya
melakukan LROA
Jmlh kasus Jmlh kasus diare
Cakupan Pelayanan Diare pada
c % diare pd pd balita yang …………. …………
balita
balita dilayani
Jmlh kasus Jmlh kasus diare
Cakupan Pemberian Oralit pada diare pd pd balita yang
d % …………. …………
balita balita yang dilayani dan
dilayani diberikan oralit
Jmlh kasus Jmlh kasus diare
Cakupan Pemberian Zinc pada diare pd pd balita yang
e % …………. …………
balita balita yang dilayani dan
dilayani diberikan zinc

KASUS PMS
Kasus PMS dan HIV/AIDS yang diobati / & HIV
4 X X X x
ditangani (100%) DIOBATI
(100%)
semua bumil yang berkunjung
berdasarkan
ke layanan Kesehatan dan jumlah bumil yang Screening sifilis
Jumlah ibu Hamil yang dilakukan sasaran
a % malakukan scereening Sifilis, dibagi jumlah bumil yang ada disatu 100% …………
Screening Sifilis SPM
dilihat dari kunjungan bumi wilayah kerja di kali 100%
Kabkota
Hamil (K1)

semua bumil yang berkunjung

berdasarkan
ke layanan Kesehatan dan jumlah bumil yang Screening HIV
Jumlah ibu Hamil yang dilakukan sasaran
b % malakukan scereening HIV, dibagi jumlah bumil yang ada disatu 100% …………
Screening HIV SPM
dilihat dari kunjungan bumi wilayah kerja di kali 100%
Kabkota
Hamil (K1)
 Persentasi ODHA yang baru
semua
ditemukan masuk dalam Jumlah ODHA yang diobati dibagi
Kasus HIV yang ditemukan dan Kasus HIV
c % layanan perawatan, dukungan jumlah ODHA yang ditemukan di Kali 80% …………
diobati yang
dan pentgobatan yang memulai 100%
ditemukan
terapi ARV

Jumlah orang berisiko terinfeksi HIV

Setiap orang berisiko terinfeksi HIV (
yang mandapatkan pemeriksaan HIV
ibu hamil, pasien TB, pasien IMS, Persentase orang berisiko berdasarkan
sesuai Standar ( dalam kurang waktu
waria / transgender, pengguna terinfeksi HIV mendapatkan sasaran
d % satu Tahun dibagi Jumlah orang yang 100% …………
napza, dan warga binaan lembaga Pemeriksaan HIV sesuai SPM
terinfeksi HIV yang ada disatu wilayah
pemasyarakatan ) mendapatkan Standar Kabkota
kerja pada kurang waktu yang sama
pemeriksaan HIV sesuai standar
kali 100%

5 Kecacingan & Filariasis X Jumlah X X ………….. x

kasus
cacingan
Cakupan Jumlah Penderita berdasarkan Kasus
% Kasus Kecacingan ditemukan dan
Kecacingan berdasarkan hasil hasil Kecacingan
Jumlah Penderita Kecacingan di obati = Jumlah kasus positif
a Orang pemeriksaan tinja ditemukan pemeriksaaKasus cacingan diobati di temukan …………
ditemukan dan diobati cacingan yang diobati / jumlah kasus
telur cacing dan cacing diberikan n tinjanya dan di obati
cacingan yang ditemukan x 100%
pengobatan obat cacing terdapat ( 100% )
telur cacing
dan cacing
diobati > 75%
> 75% usia Sasaran usia
Cakupan pemberian obat % minum obat cacing = jumlah usia
1-12 tahun > 75% usia 1-12 1 - 24 bulan
b Cakupan POPM Kecacingan % pencegahan massal cacingan 1-12 tahun minum obat cacing / …………
minum obat tahun TK / PAUD,
pada sasaran usia 1-12 tahun Jumlah usia 1-12 tahun x 100%
cacing SD / MI
minum obat

Minimal
Minimal 60% usia
Cakupan pemberian obat % minum obat filariasis = jumlah usia 60% usia 2- Minimal 60%
Cakupan POPM Filariasis (Pada 2-10 tahun
c % pencegahan massal filariasis 2-70 tahun minum obat filariasis / 10 tahun usia 2 - 70 thn …………
Puskesmas Endemis) minum obat
pada sasaran 2-70 tahun Jumlah usia 2-70 tahun x 100% minum obat minum obat
filariasis
filariasis
 Jumlah
Penderita
penderita
kasus kronis
% tatalaksana kasus kronis = jumlah kasus kronis
Cakupan jumlah penderita Jumlah penderita filariasis
kasus kronis yang diberikan filariasis
d Cakupan Tata Laksana Kasus Kronis Orang filariasis yang mendapatkan tata kasus kronis mendapatkan
tatalaksana / Jumlah kasus kronis x mendapatka
laksana kasus filariasis (90%) tata laksana
100% n tata
penyakit
laksana
( 100% )
penyakit

6 Hepatitis X X X ………….. x
Jumlah ibu Hamil yang discreening
a Orang 363 100 291.00 80.17
Hepatitis B

b Jumlah Ibu Hamil reaksi Hepatitis B Orang ………. …………… ………….. …………

c Jumlah Bayi mendapatkan HbIg % ………. …………… …………

Persentase Bayi mendapatkan

d % ………. …………… ………….. …………
HBIg kurang dari 24 Jam

Jumlah Bayi usia 9 -12 bulan tes

e % ………. …………… …………
HBsAg dan Hasil Non Reaktif

Jumlah Pasien yang di screening

f Orang ………. …………… …………..
Hepatitis C

Jumlah Pasien yang reaktif Hepatitis

g Orang ………. …………… …………..
C

Jumlah pasien yang mendapatkan

h Orang ………. …………… …………..
pengobatan Hepatitis C

Jumlah Pasien yang sembuh

i Orang ………. …………… …………..
setelah pengobatan Hepatitis C

< 2 /1000
7 Typhoid X X X x
penduduk

Perkiraan
Penderita Tifoid
Semua
Cakupan penemuan penderita Jumlah penderita tifoid yang di yang datang x
a orang 10% x 7,5 / 1000 x jumlah penduduk golongan …………
Tifoid temukan angka kesakitan
umur
x jumlah
penduduk
 jumlah penderita tifoid yang datang / Semua
Jumlah penderita tifoid yang
b Cakupan pelayanan penderita Tifoid % target penderita tifoid yang di layani x golongan 86,96%
datang ke fasyankes
100% umur

Annual
Parasite
Incedence
8 Malaria X X X x
(API) = 0,10
per 1000
Jumlah penduduk
Kasus
Positif
Jumlah Kasus Malaria Lokal yg Cakupan kasus positif malaria Jumlah kasus positif malaria lokal Jumlah Kasus
Malaria
a ditemukan dan ditangani sesuai % lokal yang diobati sesuai standar yang diobati sesuai standar/ jumlah Positif Malaria …………
Lokal yang
standar dengan Obat Anti Malaria kasus positif malaria lokal x 100 Lokal
diobati
sesuai
Jumlah
Standar
Kasus
Cakupan kasus positif malaria Positif
Jumlah Kasus Malaria Import yg Jumlah kasus positif malaria import Jumlah Kasus
Import yang diobati sesuai Malaria
b ditemukan dan ditangani sesuai % yang diobati sesuai standar/ jumlah Positif Malaria …………
standar dengan Obat Anti Import yang
standar kasus positif malaria lokal x 100 Import
Malaria diobati
sesuai
Standar
Jumlah
Desa/Kelura
Jumlah desa / kelurahan yang Jumlah
Jumlah Desa / Kelurahan yang Cakupan Desa/Kelurahan yang han yang
dilakukan pemetaan daerah reseptif / Desa/Kelurahan
c dilakukan Pemetaan Daerah % dilakukan pemetaan daerah dilakukan …………
jumlah desa / kelurahan di wilayah di Wilayah Kerja
Reseptif reseptif Pemetaan
kerja puskesmas x 100 Puskesmas
Daerah
Reseptif

Jumlah
Suspek
Malaria
Jumlah suspek yang dikonfirmasi Jumlah Suspek
Persentase Konfirmasi Laboratorium Cakupan Suspek Malaria yang yang
laboratorium ( Mikroskop atau RDT ) / Malaria dari
d ( Mikroskop dan RDT ) Suspek % dikonfirmasi Laboratorium baik dikonfirmasi
jumlah suspek malaria dari semua Semua Kegiatan
Malaria dengan Mikroskop atau RDT Laboratoriu
kegiatan penemuan X 100 Penemuan
m
(Mikroskop
atau RDT)
 Jumlah
Kasus
Jumlah Kasus
Persentase Kasus Positif Malaria Cakupan Kasus Positif Malaria Jumlah kasus positif malaria yang di Positif
Positif Malaria
e yang dilakukan Penyelidikan % yang dilakukan Penyelidikan lakukan PE / jumlah kasus positif Malaria
(Lokal dan
Epidemiologi Epidemiologi (PE) malaria ( lokal + Import ) x 100 yang
Import)
dilakukan
PE

Terjadi Kasus
Penyakit
9 Zoonosis X X X Zoonosis x
Pada Manusia
dan Hewan
Kasus Gigitan Hewan Penular
Jumlah Kasus GHPR Pada Manusia Orang Absolut Manusia 100% …………
a Rabies Pada Manusia

Jumlah Kematian Akibat Penyakit Terjadi kasus kematian rabies

b Orang Absolut Manusia 100% …………
Rabies Pada Manusia (LYSSA) pada manusia

Jumlah Kasus Antraks yang di temukan kasus penyakit

Orang Absolut Manusia 100% …………
ditemukan dan ditangani sesuai antraks pada manusia
c standar

Jumlah Kasus Flu Burung yang

di temukan kasus penyakit flu
ditemukan dan ditangani sesuai Orang Absolut Manusia 100% …………
burung pada manusia
standar
d
Jumlah Kasus Leptospirosis yang di temukan kasus penyakit
ditemukan dan ditangani sesuai Orang Absolut Manusia 100% …………
leptospirosis pada manusia
e standar

10 Vektor X X X x

rumah / bangunan yang negatif larva / semua rmah

Jumlah Rumah Bebas Jentik Aedes Persentase rumah / bangunan
a % jumlah selruh rumah / bangunan yang dan > 95%
( ABJ ) yang negatif larva
di periksa x 100% bangunan

semua
Persentase habitat
Jumlah Habitat Positif Larva jumlah habitat positif / jumlah habitat habitat /
b % perkembangbiakan larva <1%
Anopheles ( Indeks Habitat ) yang di periksa x 100% perindukan
anopheles yang positif
anopheles
Kasus Kematian Rabies ( Lyssa ) harus 0

Terjadi Kasus Antraks Pada Manusia dan Hewan

Terjadi Kasus Flu Burung Pada Manusia dan Hewan

 LAMPIRAN CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

JUMLAH TARGET CAKUPAN

SATUAN PENCAPAIAN
NO JENIS KEGIATAN SASARAN SASARAN VARIABEL SUB VARIABEL
(T) (H) (V) (SV)
UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN
VI =(A+B+…)/3 DEFENISI OPERASIONAL CARA PERHITUNGAN
PENYAKIT MENULAR

3,79% x Jumlah
A Penemuan Penderita Pneumonia Balita X X X X Penduduk
……………….
Jumlah kasus pneumonia balita
Persentase pengobatan kasus pneumonia sesuai yang mendapatkan antibiotik
1 % ………. …………… …………… ………… Persentase kasus Pneumonia Balita
standar pada tempat dalam kurun
yang ditemukan dan diberikan waktu 1 tahun
pengobatan antibiotik
Jumlah perkiraan kasus pada
tempat dalam kurun waktu 1
tahun
Pelayanan Terduga
B Pelayanan Kesehatan orang dengan TBC X X X X TB Sesuai Standar ……………….
(100%)

Jumlah terduga TBC yang di temukan di bagi dengan

1 Jumlah Penemuan Terduga Tuberkulosis Orang 232 232 216 93.10 ………… target penemuan terduga TBC x 100%

Jumlah pasien TB yang di temukan dan diobati di bagi

Cakupan Penemuan dan Pengobatan Penderita
2 % 43 43 40 93.00 ………… dengan target penemuan pasien TB di periode waktu yang
Tuberkulosis sama x 100%
Jumlah Pasien TBC yang sembuh dan pengobatan
lengkap di bagi dengan jumlah pasien TBC yang di
3 Angka Keberhasilan Pengobatan Tuberkulosis % 40 40 33 82.00 ………… temukan dan diobati pada periode waktu yang sama x
100%

C Cakupan Pelayanan P2M Lainnya :

1 KUSTA X X X X < 1 / 10.000 Penduduk ……………….

Jumlah Desa atau

Kelurahan di wilayah
Desa atau Kelurahan di wilayah
Jumlah Desa/Kelurahan yang dilakukan PKM yang melaksanakan
a Desa 7 7 7 100.00 ………… puskesmas yang dilakukan ICF
ICF dibagi Total
Intensif Case Finding (ICF) Kusta
Desa/Kelurahan di
wilayah PKM x 100%
 Penderita yang ditemukan di Jumlah penderita yang
Jumlah Penderita Kusta yang ditemukan dan
b Orang 1 1 1 100.00 ………… wilayah Puskesmas dan diobati dibagi jumlah
diobati diberikan pengobatan MDT penderita yang ditemukan

Jumlah penderita yang

diobati sampai RFT
Ppenderita kusta yang diobati
c Jumlah Penderita Kusta yang dinyatakan RFT Orang 1 1 1 100.00 ………… sampai RFT
dibagi jumlah penderita
yang diberikan
pengobatan
Jumlah anak sekolah yg
Siswa anak sekolah yang ada
Jumlah Siswa anak sekolah yang di periksa diperiksa koreng dan
d Orang 323 323 323 100.00 ………… di wilayah puskesmas yg
bercak dibagi jumlah total
kusta dan frambusia diperiksa koreng dan bercak
siswa

2 DBD X X X X IR = 31/100.000 ……………….

Jumlah kasus DBD yang

Jumlah Penderita DBD yang dilayani sesuai
a Orang 0 0 0 ………… dilayani sesuai standar
Standar pelayanan x 100 %

Jumlah KK yang melaksanakan

Jumlah Kepala Keluarga (KK) yang
b Desa 0 0 0 ………… GIRIJ 1 pekan
melaksanakan Gerakan 1 Rumah 1 Jumatik ( Pemeriksaan Jentik)

Jumlah kab/kota yang memiliki

IR DBD kurang dari sama
c Jumlah Kematian akibat DBD % 0 0 0 ………… dengan 10 per 100.000
penduduk dibagi jumlah
kab./kota kali 100 %

IR Balita = 843/1000
3 Balita dengan diare yang ditangani (100%) X X X X Penduduk
……………….

Jumlah balita diare yang

Persentase balita diare yang
di obati sesuai standar di
mendapat tata laksana standar
a Persentase Pengobatan Kasus diare Sesuai Stan % 1864 314 101 32.15 ………… dengan pemberian oralit dan
bagi seluruh balita diare
yang berkunjung ke
Zinc
fasyankes di kali 100

Kasus PMS dan HIV/AIDS yang diobati / KASUS PMS & HIV
4 X X X X DIOBATI (100%)
……………….
ditangani (100%)
 semua bumil yang berkunjung jumlah bumil yang
ke layanan Kesehatan dan Screening sifilis dibagi
a Jumlah ibu Hamil yang dilakukan Screening Sifili Orang 0 0 0 ………… malakukan scereening Sifilis, jumlah bumil yang ada
dilihat dari kunjungan bumi disatu wilayah kerja di
semua bumil yang berkunjung
Hamil (K1) jumlah bumil yang
kali 100%
ke layanan Kesehatan dan Screening HIV dibagi
b Jumlah ibu Hamil yang dilakukan Screening HIV Orang 415 415 285 68.67 ………… malakukan scereening HIV, jumlah bumil yang ada
dilihat dari kunjungan bumi disatu wilayah kerja di
Hamil (K1) kali 100%

Persentasi ODHA yang baru

Jumlah ODHA yang
ditemukan masuk dalam
diobati dibagi jumlah
c Kasus HIV yang ditemukan dan diobati Orang 0 0 0 ………… layanan perawatan, dukungan
ODHA yang ditemukan di
dan pentgobatan yang memulai
Kali 100%
terapi ARV Jumlah orang berisiko
terinfeksi HIV yang
mandapatkan
Setiap orang berisiko terinfeksi HIV ( ibu hamil, pemeriksaan HIV sesuai
pasien TB, pasien IMS, waria / transgender, Persentase orang berisiko
Standar ( dalam kurang
terinfeksi HIV mendapatkan
d pengguna napza, dan warga binaan lembaga Orang 415 415 315 75.90 ………… Pemeriksaan HIV sesuai
waktu satu Tahun dibagi
pemasyarakatan ) mendapatkan pemeriksaan Jumlah orang yang
Standar
terinfeksi HIV yang ada
HIV sesuai standar
disatu wilayah kerja pada
5 Kecacingan & Filariasis X X X X X ………………. kurang waktu yang sama
Jumlah penderita yang ditemukan kali 100%
berdasarkan hasil pemeriksaan
laboratorium di Kabupaten/Kota dalam
a Jumlah Penderita Kecacingan ditemukan dan diob Orang ………. …………… …………… …………
kurung waktu tertentu dan
mendapatkan pengobatan dikalikan
dengan 100 %
Jumlah yang minum obat cacing dibagi
b Cakupan POPM Kecacingan % 3044 3044 100.00 dengan jumlah sasaran dikalikan 100
%

Jumlah yang minum obat dibagi

Cakupan POPM Filariasis (Pada Puskesmas
c % ………… dengan jumlah sasaran dikalikan 100
Endemis) %

Jumlah Penderita kasus kronis

filariasis yang mendapatkan
d Cakupan Tata Laksana Kasus Kronis Orang ………. …………… ……………
perawatan tatalaksana kasus dibagi
dengan jumlah penderita dikali 100 %

6 Hepatitis X X X X X ……………….

Jumlah ibu hamil yang dites hepatitis B

di suatu provinsi/Kabupaten pada
a Jumlah ibu Hamil yang discreening Hepatitis B Orang 363 363 291 80.17 …………
kurun waktu teryentu kabupaten pada
kurun waktu tertentu

b Jumlah Ibu Hamil reaktif Hepatitis B
Jumlah ibu hamil yang reaktif hepatitis
B di suatu provinsi/kabupaten pada
kurun waktu tertentu dibagi jumlah ibu
Orang 2 2 2 100.00 …………
hamil yang melakukan DDHB di
provinsi/kabupaten tersebut dalam
kurun waktu yang sama kali 100%

Jumlah Bayi Lahir hidup dari ibu

c Jumlah Bayi mendapatkan HbIg Orang 2 2 2 100.00 ………… Reaktif Hepatitis B yang mendapatkan
Hbig
Jumlah bayi lahir hidup dari ibu HBsAg
Persentase Bayi mendapatkan HBIg kurang reaktif yang diberi HBIg <24 jam dibagi
d % 2 2 2 100.00 ………… jumlah bayi lahir hidup dari ibu HBsAg
dari 24 Jam
reaktif kali 100%

Jumlah bayi usia 9-12 bulan dari ibu

Jumlah Bayi usia 9 -12 bulan tes HBsAg dan HBsAg reaktif yang dites HBsAg dibagi
e % ………. …………… …………… …………
Hasil Non Reaktif jumlah bayi usia 9-12 bulanyang lahir
dari ibu reaktif HBsAg kali 100%

Jumlah populasi berisiko yaitu

Penasun, WBP, ODHA, dan Pasien
HD, dll yang sudah Deteksi Dini
f Jumlah Pasien yang di screening Hepatitis C Orang ………. …………… …………… …………
Hepatitis C (DDHC)
dibagi estimasi jumlah populasi
berisiko Hepatitis C kali 100%

Jumlah populasi berisiko yang anti

HCV reaktif dan diperiksa HCV RNA
g Jumlah Pasien yang reaktif Hepatitis C Orang ………. …………… …………… …………
dibagi jumlah populasi berisiko yang
anti HCV reaktif kali 100%

Cakupan Pelayanan
7 Typhoid X X X X Kasus
……………….

Jumlah Penderita Tipoid yang

Target : 10% x 7,5/1000 x
a Cakupan pelayanan kasus Tifoid % 34 34 34 100.00 ………… datang di bagi target penderita
Jml Penduduk
tipoid yang di layani x 100%

Annual Parasite
Incedence (API) =
8 Malaria X X X X 0,10 per 1000
……………….
penduduk
 Kasus malaria lokal yang diobati
sesuai standar adalah kasus malaria
Jumlah Kasus Malaria Lokal
lokal (indigenous) yang diobati sesuai
Persentase Kasus Malaria Lokal yang diobati yang diobati sesuai standar
a. % 0 0 0 ………… dengan jenis plasmodium dan berat
sesuai standar badan (sesuai PNPK Tatalaksana
dibagi Jumlah kasus malaria
lokal dikali 100%
Malaria Nomor
HK.01.07/Menkes/556/2019)

Kasus malaria impor yang diobati

sesuai standar adalah kasus malaria
Persentase Kasus Malaria Import yang diobati impor yang diobati sesuai dengan jenis
b. % 0 0 0 …………
sesuai standar plasmodium dan berat badan (sesuai
PNPK Tatalaksana Malaria Nomor
HK.01.07/Menkes/556/2019)
Jumlah kasus malaria import
yang diobati sesuai standar
dibagi jumlah kasus malaria
import dikali 100%

Desa/Kelurahan yang dilakukan

Persentase Desa / Kelurahan yang dilakukan
c.
Pemetaan Daerah Reseptif
pemetaan daerah reseptif adalah
Desa/Kelurahan yang dilakukan
% 0 0 0 …………
pemetaan daerah tempat perindukan
jentik Anopheles atau dilakukan
identifikasi nyamuk Anopheles dewasa
Jumlah desa/kelurahan yang
dilakukan pemetaan daerah
reseptif dibagi jumlah
desa/kelurahan dikali 100%

Konfirmasi laboratorium (mikroskop

Persentase Konfirmasi Laboratorium
d.
( Mikroskop dan RDT ) Suspek Malaria
Jumlah suspek malaria yang
dan RDT) suspek malaria adalah
diperiksa laboratorium baik
pemeriksaan sediaan darah malaria
% ………. …………… …………… ………… dengan mikroskop atau RDT
dengan mikroskop atau RDT yang
dibagi Jumlah suspek malaria
dilakukan kepada orang yang diduga
dikali 100%
malaria

Kasus Positif Malaria yang dilakukan

Persentase Kasus Positif Malaria yang
e.
dilakukan Penyelidikan Epidemiologi
Jumlah kasus positif malaria
penyelidikan epidemiologi adalah
yang dilakukan PE 1-2-5 dibagi
% ………. …………… …………… ………… semua kasus positif malaria yang
dilakukan penyelidikan epidemiologi
jumlah kasus positif malaria
dikali 100%
(PE) 1-2-5 oleh Fasyankes
 Jumlah kasus positif malaria
Positivity Rate (PR) Malaria adalah
dibagi jumlah suspek malaria
proporsi kasus positif malaria dari
f. Persentase Positivity Rate (PR) Malaria %
seluruh suspek malaria yang diperiksa
yang diperiksa laboratorium
(mikroskop atau RDT) dikali
laboratorium
Terjadi Kasus 100%
Penyakit Zoonosis
9 Zoonosis X X X X Pada Manusia dan
……………….
Hewan
Di temukan kasus kematian
Jumlah Kematian Rabies Pada Manusia dan akibat GHPR Pada Manusia
a Orang 0 0 0 ………… dan Positif Rabies Pada
Hewan
Hewannya

Di temukan kasus penyakit

Jumlah Kasus Antraks yang ditemukan dan
d Orang 0 0 0 ………… Antraks Pada Manusia dan di
ditangani sesuai standar tangani sesuai standar

Di temukan kasus penyakit

Leptospirosis Pada Manusia
Jumlah Kasus Leptospirosis yang ditemukan berdasarkan hasil pemeriksaan
e Orang 0 0 0 ………… cepat dengan menggunakan
dan ditangani sesuai standar
Rdt - Lepto dan di tangani
sesuai standar

Vektor Malaria, DBD dan

10 Vektor X X X X Reservoar ……………….

Kab / Kota yang memiliki

Jumlah Puskesmas yang melaporkan minimal 25% puskesmas yang Jumlah PKM yang
a. surveilans vektor dan binatang pembawa % 700 700 550 78.57 ………… melaksanakan surveilans / melaporkan di bagi total
penyakit Pengendalian Vektor dan PKM x 100%
Binatang Pembawa Penyakit
 LAMPIRAN CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

JUMLAH TARGET CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN SASARAN PENCAPAIAN VARIABEL SUB VARIABEL

(T) (H) (V) (SV)

IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT X X X X =(A+B+….)/… X

=(74,36+30,77+95
A Pelayanan Kesehatan Ibu X X X X ,53+83,22+100)/5 X
= 76,8

1 Presentase ibu hamil anemia (39 % -----2022) bumil 363 141 43 30.5

2 Presentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronik (KEK) (13%-----.2022) bumil 363 47 46 97.9

Cakupan ibu hamil yang mendapat TTD minimal 90 tablet selama masa
3
kehamilan (82% ----- 2022)
bumil 363 297 291 98.0

Cakupan Ibu Hamil Kurang Energi Kronik (KEK) yang mendapat

4
Makanan Tambahan (80% ----- 2022)
bumil 363 43 43 100.0

5 Cakupan Ibu Nifas mendapat Kapsul Vitamin A (76% ----2022) Bufas 346 263 278 105.7

B Pelayanan Kesehatan Bayi dan Balita X X X X =(1+2+……)/… X

Presentase Bayi dengan berat badan lahir rendah (berat badan < 2500
1 Bayi 271 271 11 4.05
gram) (3.8% ----2022)

2 Cakupan Bayi baru lahir mendapat IMD (62% ----2022) Bayi 271 271 233 86

Cakupan Bayi Usia kurang dari 6 bln mendapat ASI Ekslusif (50% ----
3 Bayi 181 181 154 85
2022)

4 Cakupan Bayi Usia 6 bln mendapat ASI Ekslusif (45% ----2022) Bayi 181 181 154 85

5 Cakupan Balita 6-59 bulan mendapat Kapsul Vitamin A (88% --- 2022) Balita 1023 1023 967 49
 Cakupan Balita Gizi Kurang mendapat Makanan Tambahan (85% ---
6 Balita 127 127 110 87 ………..
2022)
7 Cakupan Balita Gizi Buruk mendapat Perawatan (86% --- 2022) Balita 0 0 0 0 ………..

8 Jumlah Balita mendapatkan suplementasi gizi makro(190.000 --- 2022) Balita 0 0 0 0 ………..

9 Cakupan Balita yang ditimbang berat badannya D/S (75% --- 2022) Balita 1088 1088 924 89 ………..

Cakupan Balita memiliki Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) dan Kartu
10 Balita 1088 1088 1988 100 ………..
Menuju Sehat (KMS) (75% --- 2022)

Cakupan Balita ditimbang yang naik Berat Badannya (N/D) (84% ---
11 Balita 924 924 820 88 ………..
2022)

Presentase Berat Badan Kurang (BB Kurang dan sangat kurang) pada
12 Balita 1088 1088 127……….. 11.6 ………..
Balita ( 14%-----2022)

Presentase Stunting (pendek dan sangat pendek) pada balita (18,4%----

13 Balita 1088 1088 75 6.8 ………..
2022)

Prevalensi Wasting (Gizi Kurang dan Gizi Buruk) pada balita (7,5%-----
14 Balita 1088 0 0 0
2022)

C Pelayanan Kesehatan Remaja X X X X =C X

1 Cakupan Remaja Putri mendapat tablet Tambah darah (54% --- 2022) Balita 1597 1597 1565 97 ………..

D Pelayanan Kesehatan Keluarga X X X X =D X

Cakupan Rumah tangga mengkonsumsi garam beryodium (86%----

1 Balita ……….. ……….. ……….. X ………..
2022)

E Pelayanan Kesehatan Keluarga X X X X =(1+…..)/..... X

1 Presentase Kab/Kota melaksanakan Suveilans Gizi (80%---2022) Balita ……….. ……….. ……….. X ………..
Presentase Puskesmas mampu Tata Laksana Gizi Buruk pada Balita
2 Balita ……….. 63 ……….. X ………..
(30%----2022)
 A. INDIKATOR KESEHATAN IBU

1 Persentase ibu hamil yang mendapatkan pemeriksaan kehamilan 4 kali (ANC 4 kali

Definisi Operasional :
Kunjungan antenatal adalah jumlah ibu hamil yang telah memperoleh pelayanan antenatal (K4) sesuai standar di s
Antenatal (K4) sesuai standar adalah Ibu hamil yang mendapatkan pelayanan antenatal sebanyak 4 kali selama pe
§Satu kali pada trimester pertama
§Satu kali pada trimester kedua
§Dua kali pada trimester ketiga
Pelayanan antenatal 4 kali dilakukan sesuai standar kualitas melalui 10 T yaitu:
1.pengukuran berat badan;
2.pengukuran tekanan darah;
3.pengukuran lingkar lengan atas (LiLA);
4.pengukuran tinggi puncak rahim (fundus uteri);
5.penentuan presentasi janin dan denyut jantung janin;
6.pemberian imunisasi sesuai dengan status imunisasi;
7.pemberian tablet tambah darah minimal 90 tablet;
8.tes laboratorium;
9.tata laksana/penanganan kasus; dan
10.temu wicara (konseling)

(Lanjutan) persentase KUNJUNGAN ANTENATAL

RUMUS :

Jumlah ibu hamil yang telah

memperoleh pelayanan antenatal (K4)
sesuai dengan standar di suatu wilayah
dan kurun waktu tertentu
X 100

jumlah sasaran seluruh ibu hamil yang

ada di wilayah tersebut pada kurun
waktu yang sama

Sumber data dan Waktu Pelaporan :

Buku KIA à SIP , Ekohort à Komdat Kesmas
Pelaporan Setiap Bulan

2. Persentase ibu hamil yang mendapatkan pemeriksaan kehamilan 6 kali (ANC 6 kali)

RUMUS :

Jumlah ibu hamil yang mendapatkan

pemeriksaan kehamilan 6 kali (ANC 6 kali)
X 100
Jumlah sasaran ibu hamil
 Sumber data dan Waktu Pelaksanaan :
setiap bulan
Buku KIA à Ekohort à Komdat Kesmas

3. PERSENTASE PERSALINAN DI FASILITAS KESEHATAN

Definisi Operasional :
1) Ibu bersalin yang mendapatkan pertolongan persalinan oleh tim penolong persalinan minimal 2 (dua) orang
terdiri dari :
a) Dokter dan bidan atau
b) 2 orang bidan, atau
c) Bidan dan perawat
2) Fasilitas pelayanan kesehatan sesuai standar adalah Puskesmas, jejaring dan jaringannya serta Rumah
Sakit sesuai standar persalinan antara lain:
a) Standar persalinan normal mengacu pada Asuhan Persalinan Normal (APN)

b) Standar persalinan komplikasi mengacu pada Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Dasar dan Rujukan atau pedoman terakhir yang berlaku

RUMUS :

Jumlah ibu bersalin di fasilitas kesehatan

pada suatu wilayah dan kurun waktu
tertentu
X 100

Jumlah ibu yang bersalin pada wilayah

tersebut pada kurun waktu yang sama

Sumber data dan Waktu Pelaporan :

* Sistem Informasi Puskesmas à Ekohort

* Setiap bulan

4. Persentase Ibu Nifas mendapat pelayanan nifas lengkap 4 kali (KF4)

Persentase ibu bersalin yang mendapat pemeriksaan nifas oleh tenaga kesehatan
dengan ketentuan : Minimal 1 kali pada 6-48 jam setelah melahirkan Minimal 1 kali pada
hari ke 3-7 setelah melahirkan Minimal 1 kali pada hari ke 8-28 setelah melahirkan
Minimal 1 kali pada hari 29-42 setelah melahirkan

Rumus dan cara hitung :

Jumlah ibu bersalin yang mendapat pemeriksaan nifas oleh tenaga kesehatan dengan ketentuan :
Minimal 1 kali pada 6-48 jam setelah melahirkan Minimal 1 kali pada hari ke 3-7 setelah melahirkan
Minimal 1 kali pada hari ke 8-28 setelah melahirkan Minimal 1 kali pada hari 29-42 setelah
melahirkan/ Dibagi jumlah sasaran ibu bersalin di suatu wilayah kerja dalam dalam 1 tahun yang
sama
 Jumlah ibu bersalin yang mendapat pemeriksaan nifas oleh tenaga kesehatan dengan ketentuan :
Minimal 1 kali pada 6-48 jam setelah melahirkan Minimal 1 kali pada hari ke 3-7 setelah melahirkan
Minimal 1 kali pada hari ke 8-28 setelah melahirkan Minimal 1 kali pada hari 29-42 setelah
melahirkan/ Dibagi jumlah sasaran ibu bersalin di suatu wilayah kerja dalam dalam 1 tahun yang
sama

B. INDIKATOR KESEHATAN Anak

1. CAKUPAN KUNJUNGAN NEONATAL
Definisi Operasional :
Bayi baru lahir usia 0-28 hari yang mendapatkan pelayanan sesuai standar paling sedikit tiga kali dengan
pada 6-48 jam, 1 kali pada hari ke 3 – hari ke 7, dan 1 kali pada hari ke 8 – hari ke 28 setelah lahir di sua
waktu tertentu
Pelayanan neonatal esensial sesuai standar meliputi :
Standar kuantitas adalah kunjungan minimal 3 kali selama periode neonatal, dengan ketentuan :
a) Kunjungan neonatal 1 (KN 1) : 6-48 Jam
b) Kunjungan neonatal 2 (KN 2) : 3-7 hari
c) Kunjungan neonatal 3 (KN 3) : 8-28 hari
Pelayanan neonatal esensial setelah lahir (6 jam-28 hari), meliputi :
a) konseling perawatan bayi baru lahir dan ASI Ekslusif
b) memeriksa kesehatan dengan pendekatan Manajemen Terpadu Balita Muda (MTBM
c) Pemberian vitamin K1 bagi bayi yang lahir tidak di fasyankes atau belum mendapatka
d) Imunisasi Hepatitis B injeksi untuk bayi usia <24 jam yang lahir tidak ditolong oleh te
e) Penanganan dan rujukan kasus neonatal komplikasi

(Lanjutan) CAKUPAN KUNJUNGAN NEONATAL

RUMUS :

Jumlah bayi baru lahir usia 0-28 hari

yang mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar di suatu
wilayah pada kurun waktu tertentu
X 100

jumlah sasaran bayi baru lahir usia 0-

28 hari yang ada di wilayah tersebut
pada kurun waktu yang sama

Sumber data dan Waktu Pelaporan :

Buku KIA à Ekohort à Komdat Kesmas
Setiap Bulan

2. Persentase Balita yang dipantau Pertumbuhan dan PerKembangannya

Definisi Operasional :
 Persentase Balita usia 0-59 bulan yang :
1) Ditimbang sedikitnya 8 kali dalam satu tahun, dan
2) Diukur panjang badan atau tinggi badannya sedikitnya 2 kali dalam satu tahun, dan
3) Pemantauan perkembangan tersebut menggunakan ceklist Buku KIA atau Kuesione
Perkembangan (KPSP) atau instrument baku lainnya

DO
Perhitunga
Perkemban n Cakupan
pelayanan Panjang,
gan
Timbang tinggi

Balita Tahun RUMUS :

≥8 X ≥2 X ≥2 X
depan
0-11 bl
Balita
≥8 X ≥2 X ≥2 X
12-23 bl

Balita
≥8 X ≥2 X ≥2 X
24-35 bl Tahun Sumber data dan Wa
berjalan
Balita * Saat pelayanan di Puske
≥8 X ≥2 X ≥2 X
36-48 bl Posyandu, PAUD/TK/RA

Balita * Buku KIA/KMS à Ekohort

≥8 X ≥2 X ≥2 X
49-59 bl

3. PERSENTASE BALITA DILAYANI MTBS

Definisi Operasional :
Jumlah Balita sakit yang dilayani mengunakan MTBS

Jumlah Balita sakit yang dilayani mengunakan

RUMUS :
MTBS dibagi jumlah
X 100
kunjungan balita sakit

Sumber data dan Waktu Pelaporan :

setiap bulan
E-Kohort dan Komdat Kesmas
4. Persentase Balita Memiliki buku KIA

Persentase anak yang berusia 0 bulan sampai 59 bulan yang memiliki buku berisi catatan
kesehatan ibu (hamil, bersalin dan nifas) dan anak (bayi baru lahir, bayi dan anak balita)
serta berbagai informasi cara memelihara dan merawat kesehatan ibu serta grafik
pertumbuhan anak yang dapat dipantau setiap bulan atau kartu yang memuat kurva
pertumbuhan normal anak berdasarkan indeks antropometri berat badan menurut umur
yang dibedakan berdasarkan jenis kelamin.

RUMUS :

Jumlah anak yang berusia 0 bulan sampai 59 bulan yang memiliki buku berisi
catatan kesehatan ibu (hamil, bersalin dan nifas) dan anak (bayi baru lahir, bayi dan
anak balita) serta berbagai informasi cara memelihara dan merawat kesehatan ibu
serta grafik pertumbuhan anak yang dapat dipantau setiap bulan atau kartu yang
memuat kurva pertumbuhan normal anak berdasarkan indeks antropometri berat
badan menurut umur yang dibedakan berdasarkan jenis kelamin

X 100
jumlah seluruh balita usia 0 – 59 bulan di suatu wilayah kerja dalam kurun 1
tahun yang sama

C. INDIKATOR USIA SEKOLAH

1. Cakupan Peserta Didik Kelas 1 yang dijaring

* Cakupan peserta didik kelas 1 SD/MI/SDLB yang mendapatkan penjaringan kesehatan

di wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun ajaran.

Rumus/ Cara Hitung

Cakupan peserta didik kelas 1 SD/MI/SDLB yang mendapatkan penjaringan

kesehatan di wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun ajaran
DIBAGI Jumlah peserta didik kelas 1 SD/MI/SDLB di wilayah kerja puskesmas

2. Cakupan Jumlah SD yang dijaring

Cakupan sekolah (SD/MI/SDLB ) yang dilakukan penjaringan kesehatan bagi

Peserta Didik kelas 1 dalam wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
ajaran.

Rumus/ Cara Hitung

 Cakupan sekolah (SD/MI/SDLB ) yang dilakukan penjaringan kesehatan bagi Peserta Didik kelas 1
dalam wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun ajaran DIBAGI Jumlah Sekolah
(SD/MI/SDLB) di suatu wil. Kerja dalam waktu tertentu

3. Cakupan Peserta Didik Kelas 7 yang dijaring

Cakupan peserta didik kelas 7 SMP/MTs/SMPLB yang mendapatkan penjaringan kesehatan di

wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun ajaran

Rumus/ Cara Hitung

Cakupan peserta didik kelas 7 SMP/MTs/SMPLB yang mendapatkan penjaringan kesehatan di

wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun ajaran DIBAGI Jumlah peserta didik kelas 1
SD/MI/SDLB di wilayah kerja puskesmas

4. Cakupan Jumlah SMP yang dijaring

Cakupan sekolah (SMP/MTs/SMPLB ) yang dilakukan penjaringan kesehatan bagi Peserta Didik
kelas 7 dalam wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun ajaran

Rumus/ Cara Hitung

Cakupan sekolah (SMP/MTs/SMPLB ) yang dilakukan penjaringan kesehatan bagi

Peserta Didik kelas 1 dalam wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun ajaran
DIBAGI Jumlah Sekolah (SMP/MTs/SMPLB) di suatu wil. Kerja dalam waktu tertentu

D. PEMBINAAN SEKOLAH
1. Persentase SEKOLAH yang meNDAPATKAN pembinaan OLEH PUSKESMAS 4 kali setahun
Definisi Operasional :
Adalah sekolah yang mendapat pembinaan di wilayah puskesmas sebanyak 4 kali/ tahun untuk mengakti
(pendidikan kesehatan, pelayanan kesehatan, pembinaan lingkungan sekolah sehat).
Keterangan:
a. Sekolah yang mendapatkan pembinaan oleh Puskesmas , minimal mencakup 50% jumlah sekolah SD,
di wilayah kerjanya.
b.Sekolah dan madrasah/ sederajat mencakup milik pemerintah maupun swasta, termasuk sekolah khusu
c.Pembinaan oleh Puskesmas adalah rangkaian kegiatan pembinaan yang dilakukan oleh Puskesmas ke
secara luring maupun daring dalam implementasi peningkatan kesehatan seluruh warga satuan pendidika
Usaha Kesehatan Sekolah (UKS),
 (LANJUTAN)
Persentase SEKOLAH yang mendapat pembinaan oleh
puskesmas 4 kali setahun

RUMUS :
Jumlah Sekolah yang mendapat pembinaan
4 kali setahun
Jumlah seluruh sekolah pada wilayah X 100
tersebut

E. INDIKATOR PELAYANAN KB

1. Peserta KB Aktif
 PUS peserta KB baru dan lama yang masih aktif memakai alokon dan masih
terlindungi oleh alokon hingga saat ini untuk menjarangkan kehamilan atau
mengakhiri kesuburan

Cara Hitung

Jumlah absolut peserta KB baru dan lama yang masih aktif

memakai alokon dan masih terlindungi oleh alokon hingga
saat ini /Jumlah PUS x 100%

2. Peserta KB Pasca Persalinan (KBPP)

Pasangan usia subur yang mulai menggunakan alat kontrasepsi segera

setelah melahirkan (0-42 hari pasca melahirkan) dengan semua metode
modern

Cara Hitung

Jumlah absolut ibu bersalin/pasangan yang mulai menggunakan alat

kontrasepsi segera setelah melahirkan (0-42 hari pasca melahirkan) dengan
semua metode modern/ Jumlah ibu bersalin x 100%

f. INDIKATOR Pelayanan kesehatan lansia

1. Lansia ≥ 60 tahun yang dilayani

•Lansia (umur ≥ 60 tahun) yang dibina / yang mendapat pelayanan

kesehatan / skrining kesehatan dibandingkan dengan jumlah seluruh
sasaran Lansia di wilayah kerja Puskesmas minimal 1 kali dalam
kurun waktu 1 tahun
Rumus/Cara Hitung

Jumlah Lansia (umur ≥ 60 tahun) yang dibina / yang mendapat pelayanan

kesehatan/di skrining DIBAGI Jumlah sasaran Lansia (umur ≥ 60 tahun) di wilayah kerja
dalam kurun waktu 1 tahun DIKALI 100%

2. Posyandu Lansia Aktif/Kelompok Lansia

Posyandu Lansia yang melaksanakan kegiatan secara rutin minimal 4 kali dalam kurun waktu 1
tahun

Rumus/Cara Hitung
Jumlah Posyandu Lansia yang melaksanakan kegiatan secara rutin minimal
4 kali di wilayah kerja puskesmas/ Jumlah posyandu yang melayani
kesehatan lansia di wilayah kerja dalam kurun waktu 1 tahun DIKALI 100%
al (K4) sesuai standar di suatu wilayah pada kurun waktu tertentu
sebanyak 4 kali selama periode kehamilan (K4) dengan ketentuan:
minimal 2 (dua) orang

nnya serta Rumah

Fasilitas Pelayanan
g sedikit tiga kali dengan distribusi waktu 1 kali
e 28 setelah lahir di suatu wilayah pada kurun

al, dengan ketentuan :

u Balita Muda (MTBM)

au belum mendapatkan injeksi vitamin K1
r tidak ditolong oleh tenaga kesehatan
 alam satu tahun, dan
uku KIA atau Kuesioner Pra Skrining

RUMUS : Jumlah balita yang dipantau

pertumbuhan dan
perkembangannya X 100
(sasaran balita dapat
menggunakan estimasi
pemerintah daerah yang
disahkan Kepala Dinas)

Sumber data dan Waktu Pelaksanaan :

* Saat pelayanan di Puskesmas dan jejaringnya,
Posyandu, PAUD/TK/RA à sesuai jadwal

* Buku KIA/KMS à Ekohort / Sigizi Terpadu / EPPGBM

 4 kali setahun

ali/ tahun untuk mengaktifkan trias UKS

hat).

50% jumlah sekolah SD, SMP, dan SMA sederajat

termasuk sekolah khusus.

ukan oleh Puskesmas ke sekolah/madrasah baik
h warga satuan pendidikan yang terintegrasi dalam
 LAMPIRAN CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

JUMLAH TARGET CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN SASARAN PENCAPAIAN SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (H) (SV) (V)
KESEHATAN KELUARGA A+B+C+D+E+F
A Kesehatan Ibu X X X X = (1+2+3+4)/4

Persentase Ibu Hamil yang mendapatkan

1 pemeriksaan Kehamilan 4 Kali (K4) ( 89 Ibu Hamil 363 323 252 78.02
%)
Persentase Ibu Hamil yang mendapatkan
2 pemeriksaan Kehamilan 6 Kali ( K6) ( 70 Ibu Hamil 363 254 232 91.34
%)
Persentase Persalinan di Fasilitas
3 Ibu Bersalin 346 307 278 90.55
Kesehatan ( 89 %)

Persentase Ibu Nifas yang mendapatkan

4 pelayanan nifas lengkap 4 kali ( KF4) Ibu Bersalin 346 304 262 86.18
( 88 %)

B Kesehatan Anak ……… = (1+2+3+4)/4

Persentase Kunjungan Neonatal (KN Bayi Baru
1 Lengkap) (93 %) Lahir
333 309 262 84.79 ………

Persentase Balita yang dipantau

2 Pertumbuhan dan Perkembangannya Balita 1,309 1,021 647 63.37 ………
(Kunjungan Balita Lengkap) ( 78 % )
Jumlah
Cakupan Pelayanan Kesehatan anak Balita Balita Sakit
3 Sakit yang dilayani MTBS ( 100 %) berobat ke
1641 1641 251 ………
Pukesmas

4 Persentase Balita memiliki Buku KIA (100%) Jumlah Balita 1641 1641 1072 65.33 ………

C Kesehatan Anak Usia sekolah X X X X ……… = (1+2+3+4)/4

Jumlah Jumlah Peserta

Cakupan Peserta Didik kelas 1 yang
1 mendapat penjaringan Kesehatan (100%)
Peserta ……… ……… didik yang ………
didik dijaring
 Jumlah Sekolah
Cakupan Jumlah Sekolah Dasar
yang
2 (SD/MI/SDLB) yang dilakukan penjaringan Sekolah ……… ………
melaksanakan
………
kesehatan bagi peserta didik kelas 1 (100%)
Penjaringan

Jumlah Jumlah Peserta

Cakupan Peserta Didik kelas 7 yang
3 mendapat penjaringan Kesehatan (100%)
Peserta ……… ……… didik yang ………
didik dijaring

Cakupan Jumlah Sekolah Dasar Jumlah Sekolah

(SMP/MTs/SMPLB) yang dilakukan yang
4 penjaringan kesehatan bagi peserta didik
Sekolah ……… ………
melaksanakan
………
kelas 7 (100%) Penjaringan
D Pembinaan Sekolah
Persentase sekolah yang mendapat
pembinaan oleh Puskesmas 4 kali setahun Jumlah Sekolah
1 (80%)
Sekolah
yang dibina
= (1)/1

E Pelayanan Keluarga Berencana X X X X ……… = (1+2)/2

Keluarga mengikuti program Keluarga

1 Berencana ( 74 %)
PUS 3,194 2,363 1873 79.26 ………

2 Cakupan KB Pasca Persalinan (Ibu

menggunakan kontrasepsi langsung sesudah
melahirkan s/d 42 hari sesudah melahirkan
Bulin 346 142 5 3.52 ………
(41 %)

F Pelayanan Kesehatan Lansia X X X X ……… = (1+2)/2

Jumlah Lansia umur ≥ 60 tahun yang
1 Lansia ≥ 60 1,911 1,082 56.6 ………
mendapat pelayanan (57 %)
Jumlah Jumlah
2. Jumlah Posyandu Lansia aktif (69 %) Posyandu 30 30 Posyandu Lansia
Lansia Aktif
 KESEHATAN LINGKUNGAN, KESEHATAN KERJA DAN OLAH RAGA
CAKUPAN
TARGET
JUMLAH PENCAPAIAN
II JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN SUB VARIABEL
SASARAN (H) VARIABEL (V)
(T) (SV)

KESEHATAN LINGKUNGAN KESEHATAN KERJA DAN

………….
OLAH RAGA

A Penyehatan Air x x x x …………. x

1 Presentase Sarana Air Minum di IKL Sarana 7 7 7 100 …..

Presentase SAM yang diambil dan Diperiksa sampelnya sesuai
2 standar Sarana ….. ….. ….. …..

3 Presentase kualitas Air Minum memenuhi syarat % ….. ….. ….. …..

B Hygiene dan Sanitasi Makanan dan Minuman x x x x …………. x

1 Jumlah Tempat Pengelolaan Pangan (TPP) yang di IKL Sarana 38 38 20 53 …..

2 Persentase TPP memenuhi syarat dan Bersertifikat % 100 100 53 53 …..

C Sanitasi Total Berbasis Masyarakat x x x x …………. x

1 Jumlah Desa STBM Desa 7 7 0 0 …..

2 Jumlah Desa Akses Sanitasi 100 % (ODF) Desa 7 7 7 100 …..

3 Presentase Rumah Tangga Melakukan CTPS % 100 100 91 91 …..

Prsentase Rumah Tangga Melakukan Pengelolaan Makanan
4 Yang Aman % 100 100 100 100 …..

5 Prsentase Rumah Tangga Melakukan Pengelolaan sampah % 100 100 57 57 …..

6 Prsentase Rumah Tangga Melakukan Pengelolaan Limbah RT % 100 100 53 53 …..

D Pengawasan Sanitasi Tempat - tempat Umum x x x x …………. x

 1 Inspeksi kesehatan lingkungan di sekolah (SD,SMP,SMA) Sarana 50 50 35 70 …..

Inspeksi kesehatan lingkungan di pasar Sarana 2 2 2 100 …..

Inspeksi kesehatan lingkungan di puskesmas Sarana 1 1 1 100 …..

Inspeksi kesehatan lingkungan di Pontren Sarana 3 3 3 100 …..

Inspeksi kesehatan lingkungan di Rumah Sakit Sarana …..

2 Sanitasi Tempat Umum memenuhi Syarat x x x x …. x

a. Sekolah Sarana 50 50 10 20 …..

b.Pasar Sarana 2 2 0 0 …..

c. Puskesmas Sarana 1 1 1 0 …..

d. Pontren Sarana 3 3 1 33 …..

e.Rumah Sakit Sarana …..

E Pengamanan Pengelolaan Limbah B3/Medis x x x x …………. x

1 Pemilahan Limbah Sarana 3 3 3 100 …..

2 Ada TPS Limbah medis yg memenuhi syarat Sarana 1 1 1 100 …..

Pembuangan akhir memenuhi syarat (Pihak ke 3 atau
3 Incinerator) 3 3 1 33 …..

Ada Surat
Tidak Menggunakan Alkes Yang Mengandung Merkuri seperti Pernyataan
4 Termometer, Sphygmomanometer dan Dental Amalgam ….. ….. ….. …..
Pimpinan
Fasyankes

G Penyelenggaraan Kawasan Sehat x x x x …………. x

1 Jumlah Pokja Desa/kelurahan Sehat Jumlah 7 7 7 100 …..

 2 Jumlah Forum Kecamatan Sehat Ada ….. ….. ….. …..

H Puskesmas Melaksanakan Kesehatan Kerja x x x x …………. x

1 Ada Perencaaan RUK 1 1 1 …..

2 TIM K3 Fasyankes SK ….. ….. ….. …..

3 Ada SOP K3 SOP ….. ….. ….. …..

4 Jalur dan Tanda evakuasi ada ….. ….. ….. …..

5 Ketersediaan APAR ada ….. ….. ….. …..

6 Pelayanan Kesehatan Kerja ada ….. ….. ….. …..

7 POS UKK aktif Jumlah 3 3 3 100 …..

8 Pembinaan di Tempat Kerja Formal Jumlah 30 30 30 100 …..

I Puskesmas Melaksanakan Kesehatan Olahraga ….. ….. ….. …………. x

1 ada Perencaanaan RUK ….. ….. ….. …..

2 Dilaksanakan Peregangan di tempat Kerja Kali ….. ….. ….. …..

3 Senam Bersama secara rutin Kali ….. ….. ….. …..

4 Pembinaan Kebugaran Jasmani anak sekolah SD ….. ….. ….. …..

5 Pembinaan kebugaran jasmani jamaah haji Jumlah ….. ….. ….. …..

6 Pembinaan kebugaran jasmani ASN Jumlah ….. ….. ….. …..

7 Pembinaan Kelompok olah raga di maasyarakaat Jumlah ….. ….. ….. …..
 FORM PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2023

PROMOSI KESEHATAN DAN Cakupan

I Satuan Target Sasaran Capaian
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Variabel Sub Variabel

A
PENYEBARAN INFORMASI ….....

Penyebaran informasi melalui Poster, Baliho, Leaflet,

1 media 5 5 100
media cetak (min 5 jenis) banner,spanduk, lembar balik, dll)

Jumlah penyuluhan Melakukan Konseling atau

Penyuluhan Langsung Minimal 48
2 langsung(konseling, kelompok) Penyuluhan 48 40 83 kali atau 1 kali seminggu dalam
min 48 kali setahun
Penyebaran informasi melalui
Instagram, Fb, Wa group, Radio, TV,
3 media elektronik /on line (7 Media 7 7 100 twiter, tiktok, dll)
media)

B POSYANDU ….......

1 Jumlah Posyandu dusun 30 30 100 1 Posyandu /dusun

2 Jumlah Posyandu Aktif Posyandu 30 30 100 Jumlah yg aktif dari seluruh posyandu

3 Jumlah Kader ≥ 5 org/posy 182 182 100 Minimal 3 kader dlm 1 posyandu

Jumlah Kemitraan bid. Mitra puskesmas (industri kecil, Toga,

4 Mitra 5 2 40
Kesehatan dengan MoU (5 mitra) Toma, Tukang batu, dll)

Selokah memiliki UKS Aktif Semua SD/SMP sederajat yg ada di

5 Sekolah 2300% 23 100
(SD/SMP sederajat) wil Puskesmas memiliki UKS aktif

C PHBS ….

Jumlah Rumah tangga yang tidak

Jumlah keluarga yang tidak
1 RT 3966 RT 2453 60.79 ada org merokok dalam rumah dibagi
merokok dalam suatu rumah selurih RT dalam wil puskesmas
 Pemantauan Jentik dilakukan minimal
2 Jumlah RT bebas jentik RT 3996 RT 3917 98.02 sekali dlm seminggu

Jumlah rumah yang memiliki fasilitas

Jumlah Rumah dengan fasilitas cucitangan dibagi seluruh rumah dan
3 RT 3936 RT 3955 98.97
CTPS dapat diketahui melalui
servei/tanyajawab

Jumlah RT memiliki sarana dilihat dari fasilitas sanitasi dan

4 kesling (Jamban & Pengelahan RT 3996 3996 100 ditanya tentang air minum yg
Air minum) dirumahnya

Angka kunjungan Posyandu

5 Kunjungan …......... …..........
( Bayi & Balita)

6 Jumlah persalinan di Fasyankes Kelahiran …......... …..........

Jumlah Bayi mendapat asi

7 esklusif Minimal 6 bulan Bayi …......... ….......... RT yang memiliki bayi
kelahiran

D GERMAS …......

Pelaksanaan Penggerakan
1 Klaster 3 1 33
Germas (min 3 kali/tahun)
Makan buah dan sayur (rumah
2 tangga memiliki tanaman RT …............ …..........
pekarangan
3 Jumlah kelompok olahraga dusun 7 7 100

Penggerakan kebersihan
4 kali 7 7 100
lingkungan
 HASIL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
KAB/KOTA………………………….

Status Puskesmas Hasil Pencapaian Hasil Pencapaian Hasil Pencapaian Mutu Keterangan
No Nama Puskesmas
RRI Non RRI Pelayanan Kesehatan Manajemen Puskesmas Pelayanan Kesehatan
1 2 3 4 5 6 7 8

10

dst