Formulir : 1 (KETERKAITAN NILAI DASAR DENGAN

KEGIATAN)

URAIAN
NO. KEGIATAN NILAI DASAR PELAKSANAAN
KEGIATAN

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.
Formulir : 2 (TEKNIK AKTUALISASI NILAI DASAR)

NO. Nilai Dasar dan Teknik Uraian Penggunaan Hasil

Aktualisasi Teknik Nilai dasar Rapat/Wawancara/
dan Manfaat Serta
dampak Bagi Pihak Interview
Lain dan Perwujudan
Visi Organisasi

1 Akuntabilitas
(teknik Tanggung
Jawab)

Formulir : 3 (PENGENDALIAN OLEH COACH)

Nama Peserta :
 Instansi :
Tempat Aktualisasi :
Isi Telp./SMS/
No. Tgl. Kegiatan Output
Emai l/ dll.
1

10

................................,......................2021

COACH

Formulir : 4 (PENGENDALIAN OLEH MENTOR)

....................................................................

Nama Peserta
Instansi
 Tempat Aktualisasi
Paraf
No. Tanggal Kegiatan Output
Mentor
1

10

.....................................,......................2021

MENTOR

....................................................................

Formulir : 5 ( LAPORAN KEGIATAN)

Nama Peserta : ………...............………………………
Nomor Daftar Hadir : ………………..………………………
Unit Kerja/Instansi : ……………….……………………….

KEGIATAN 1 Apel pagi

TANGGAL

DAFTAR LAMPIRAN

Keterangan:

(Uraian Kegiatan yang memuat Nilai Dasar yang melandasi, teknik aktualisasi yang dipergunakan,
deskripsi proses dan kualitas produk kegiatan dan manfaat serta dampak kegiatan terhadap diri
sendiri,pencapaian visi organisasi dan masyarakat ) à(Setiap kegiatan menggunakan satu formulir ).

Formulir : 6 (RENCANA AKSI AKTUALISASI NILAI

DASAR )
No Nilai Dasar Kegiatan Teknik

.....................................,......................2021

PESERTA LATIHAN DASAR

....................................................................

JURNAL HARIAN OF CAMPUS

 No. Hari Tanggal Jam Kegiatan yang Hasilnya Paraf
dilakukan Mentor/Coach
Masuk/ Kerja

pulang

1.1

.....................................,......................2021

MENTOR,

....................................................................

NIP