LAMPIRAN III

Surat Kepala Kanwil DJP Sumatera Selatan

dan Kep. Bangka Belitung
Nomor : S-113/WPJ.03/2021
Tanggal : 13 Januari 2022

DOKUMEN PENDUKUNG PROGRAM RELAWAN PAJAK

I.FORMAT PENILAIAN HASIL WAWANCARA CALON RELAWAN PAJAK

Skor Penilaian Nilai

Organisasi No.
Nama Jurusan Email Kerja Rata-
Mitra HP Integritas Komitmen Profesionalisme Pelayanan
sama rata
(3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

FORMAT PENILAIAN HASIL WAWANCARA CALON RELAWAN PAJAK

Poin Indikator Penilaian
Berintegritas dalam menjaga segala 5 - sangat mampu
Integritas sesuatu yang bersifat rahasia
4 - mampu
menurut Undang-Undang
Mampu berkomitmen mengikuti 3 - cukup mampu
Komitmen
kegiatan hingga akhir 2 - kadang mampu
Mampu bertindak profesional dalam
Profesionalisme 1 - tidak mampu
melaksanakan kegiatan
Mampu melayani Wajib Pajak
Pelayanan
dengan baik
Mampu bekerja sama dalam tim
Kerja sama
dengan baik

1. Seluruh pendaftar harus melewati tahap wawancara.

2. Pendaftar yang berhasil melewati tahap wawancara adalah yang mendapat nilai sekurang-
kurangnya 4 (empat) pada setiap indikator di atas.
II. LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN PELATIHAN CALON RELAWAN PAJAK

...................................................(1)
Diserahkan ke .......................................(2)

Waktu Jumlah Nama Pengajar

No. Tanggal Materi Pelatihan
Pelatihan peserta (jika ada)
(3) (4) (5) (6) (7) (8)

...............,...............................(9)

(10)

...............................................(11)

Petunjuk Pengisian

Nomor (1) : Diisi dengan nama Organisasi Mitra.

Nomor (2) : Diisi dengan nama Kanwil DJP yang berada pada wilayah kerja Organisasi Mitra.
Nomor (3) : Diisi dengan nomor urut.
Nomor (4) : Diisi dengan tanggal pelaksanaan kegiatan.
Nomor (5) : Diisi dengan waktu pelatihan.
Nomor (6) : Diisi dengan materi pelatihan.
Nomor (7) : Diisi dengan jumlah peserta yang mengikuti pelatihan.
Nomor (8) : Diisi dengan nama pengajar materi pelatihan.
Nomor (9) : Diisi dengan tempat dan tanggal dibuatnya laporan.
Nomor (10) : Diisi dengan cap Organisasi Mitra.
Nomor (11) : Diisi dengan nama, jabatan, dan tanda tangan pembuat laporan.
III. FORMAT CODE OF CONDUCT

KODE ETIK/CODE OF CONDUCT RELAWAN PAJAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ....................................................................................................................
(1)
NIK/NIM : ....................................................................................................................
(2)
Alamat Email : ....................................................................................................................
(3)
Nomor Handphone : ....................................................................................................................
(4)
Asal Kampus : ....................................................................................................................
(5)
menyatakan bahwa selama menjadi Relawan Pajak periode ........................(6), saya bersedia
mematuhi Kode Etik/Code of Conduct sebagai Relawan Pajak, yaitu:
1. mematuhi norma-norma yang berlaku, baik yang tertulis maupun tidak tertulis;
2. memperlakukan Wajib Pajak secara profesional, sopan dan terhormat tanpa diskriminasi;
3. melakukan tugas sebagai Relawan Pajak dengan sebaik-baiknya sesuai dengan materi
pelatihan yang telah disampaikan;
4. tidak akan memberi atau menyebarluaskan data dan informasi terkait Wajib Pajak dengan
cara apapun; dan
5. tidak akan meminta dan menerima apapun dari Wajib Pajak atas asistensi SPT Wajib
Pajak.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya serta bertanggung jawab penuh
atas segala tindakan dan perbuatan sebagai Relawan Pajak sesuai dengan aturan yang
diterapkan oleh Organisasi Mitra dan tidak akan mengaitkan dengan Direktorat Jenderal Pajak.
Surat Pernyataan ini saya serahkan kepada ................................................(7).

...................,................................(8)
Relawan Pajak

materai

......................................(9)

Petunjuk Pengisian

Nomor (1) : Diisi dengan nama Relawan Pajak.

Nomor (2) : Diisi dengan NIK/NIM Relawan Pajak.
Nomor (3) : Diisi dengan alamat email Relawan Pajak.
Nomor (4) : Diisi dengan nomor handphone Relawan Pajak.
Nomor (5) : Diisi dengan perguruan tinggi asal Relawan Pajak.
Nomor (6) : Diisi dengan periode penugasan Relawan Pajak (bulan dan tahun).
Nomor (7) : Diisi dengan Kepala Organisasi Mitra asal Relawan Pajak.
Nomor (8) : Diisi dengan tempat dan tanggal penandatanganan surat.
Nomor (9) : Diisi dengan nama dan tanda tangan Relawan Pajak.
IV. FORMAT SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENERIMA ASISTENSI RELAWAN PAJAK

Pernyataan Wajib Pajak atas Asistensi Pengisian SPT Tahunan

yang Dilakukan oleh Relawan Pajak

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ....................................................................................................................
(1)
NIK : ....................................................................................................................
(2)
NPWP : ....................................................................................................................
(3)
Alamat Email : ....................................................................................................................
(4)
Nomor Handphone : ....................................................................................................................
(5)

bersedia menerima asistensi pengisian SPT Tahunan dari Relawan Pajak dengan ketentuan
sebagai berikut:
1. telah mengetahui dengan sadar dan bertanggungjawab bahwa asistensi Pengisian SPT
Tahunan yang dilakukan Relawan Pajak tidak ada hubungan atau keterkaitan dengan
Direktorat Jenderal Pajak;
2. bersedia memberikan informasi yang dibutuhkan kepada Relawan Pajak terkait hal-hal
yang dapat memudahkan asistensi pengisian SPT Tahunan;
3. bersedia mematuhi tata tertib ketentuan yang berlaku pada saat pelaksanaan asistensi
pengisian SPT Tahunan;
4. bersedia bertanggungjawab atas isi dalam SPT Tahunan; dan
5. apabila dikemudian hari ditemukan kesalahan pengisian SPT Tahunan dan/atau dilakukan
pemeriksaan oleh Direktorat Jenderal Pajak maka Wajib Pajak bersedia melakukan
pembetulan dan bersedia pula dilakukan pemeriksaan dengan tidak melibatkan Relawan
Pajak.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa paksaan dan bertanggung jawab.

......................,..................................(6)
Wajib Pajak

.........................................(7)

Petunjuk Pengisian

Nomor (1) : Diisi dengan nama Wajib Pajak.

Nomor (2) : Diisi dengan NIK Wajib Pajak.
Nomor (3) : Diisi dengan NPWP Wajib Pajak.
Nomor (4) : Diisi dengan alamat email Wajib Pajak.
Nomor (5) : Diisi dengan nomor handphone Wajib Pajak.
Nomor (6) : Diisi dengan tempat dan tanggal penandatanganan surat.
Nomor (7) : Diisi dengan nama dan tanda tangan Wajib Pajak.

V. FORMAT LAPORAN PEMANTAUAN KEGIATAN RELAWAN PAJAK OLEH ORGANISASI

MITRA

LAPORAN PEMANTAUAN KEGIATAN RELAWAN PAJAK

Tahun ................ (1)

a. Tabel Pemantauan Pelaksanaan

Tanggal Tempat Jumlah Nama Jumlah jam Keterangan
Pelaksanaan Relawan Relawan Kerelawanan
Pajak Pajak yang
Ditugaskan
(2) (3) (4) (5) (6) (7)

b. Rincian Permasalahan (8)

.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

c. Masukan untuk pelaksanaan kegiatan ke depan (9)

.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

d. Tabel Usulan Pemberian Penghargaan Kepada Pihak yang Berkontribusi

Nama Bentuk Kontribusi Jumlah jam Keterangan
kerelawanan (ditambah bukti
pendukung)

(10) (11) (12) (13)

......................,..................................(14)

Cap Organisasi Mitra

 .........................................(15)

Petunjuk Pengisian

Nomor (1) : Diisi dengan tahun pembuatan laporan.

Nomor (2) : Diisi dengan tanggal pelaksanaan kegiatan.
Nomor (3) : Diisi dengan tempat pelaksanaan kegiatan.
Nomor (4) : Diisi dengan jumlah Relawan Pajak yang bertugas pada tanggal dan tempat yang
disebut.
Nomor (5) : Diisi dengan nama Relawan Pajak yang bertugas pada tanggal dan tempat yang
disebut.
Nomor (6) : Diisi dengan jumlah jam kerelawanan yang telah dilaksanakan oleh Relawan Pajak
yang disebut.
Nomor (7) : Diisi dengan kategori penugasan Relawan Pajak.
Nomor (8) : Diisi dengan rincian permasalahan yang dihadapi selama pelaksanaan kegiatan.
Nomor (9) : Diisi dengan masukan atas proses bisnis kegiatan di masa mendatang.
Nomor (10) : Diisi dengan nama pihak yang ikut berkontribusi pada kegiatan Relawan Pajak.
Nomor (11) : Diisi dengan bentuk kontribusi yang dilakukan pada kegiatan Relawan Pajak.
Nomor (12) : Diisi dengan jumlah jam kerelawanan yang telah dilakukan.
Nomor (13) : Diisi dengan detil kegiatan yang telah dilakukan dalam kontribusinya pada
kegiatan
Relawan Pajak.
Nomor (14) : Diisi dengan tempat dan tanggal dibuatnya laporan.
Nomor (15) : Diisi dengan nama dan tanda tangan pembuat laporan.