PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PENUJAK
Alamat : Jl. Raya Penujak,Kode Pos 83572
e-mail : puskesmas penujak@yahoo.com

Penujak, 25 Juli 2019

Nomor : 800 / /PKM/ 2019 Kepada

Lampiran : -- Yth. Pemilik RM Khuluq
Perihal : Pesanan Barang/Jasa di –
Penujak

Bersama ini kami minta kepada saudara untuk menyediakan barang-barang

keperluan pekerjaan Makan Minum pada Kegiatan Sosialisasi Stunting Tk.
Puskesmas pada UPTD Puskesmas Penujak Tahun Anggaran 2019, dengan perincian
sebagai berikut :
Harga
Jumlah
No Nama Barang/Jasa Volume Satuan
(Rp)
(Rp)
1 Snack 34 Ktk 10.000 340.000,-

2 Nasi Kotak 34 Ktk 30.000 1.020.000,-

JUMLAH 1.360.000,-
Terbilang : Satu Juta Tiga Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah

Demikian untuk untuk maklum dan atas kerjasama yang baik disampaikan
terima kasih.

MENGETAHUI : Pejabat Pengadaan

Pejabat Pembuat Komitmen, Barang/Jasa

Samsul Rizal,ST L.Romi Sopian Tohri,S.Kom

NIP. 198910312015031002 NIP. 198301202010011012
 BUKTI PEMBELIAN
Nomor : ……………………

Harga
Jumlah
No Nama Barang/Jasa Volume Satuan
(Rp)
(Rp)
1 Snack 34 Ktk 10.000 340.000

2 Nasi Kotak 34 Ktk 30.000 1.020.000

JUMLAH 1.360.000
Terbilang : Satu Juta Tiga Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah

Penujak, 25 Juli 2019

RM Khuluq

(---------------------- )
Pemilik
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PENUJAK
Alamat : Jl. Raya Penujak,Kode Pos 83572
e-mail : puskesmaspenujak@yahoo.com

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : / 800 / PKM / 20197 / /BAPB/AP/2014

Pada hari ini, Rabu , tanggal 25 Juli 2019 bertempat di Penujak telah diadakan pemeriksaan, serah terima pekerjaan
dan kelengkapan administrasi sebagai berikut :

I. Direktur Toko Kunci Jaya telah menerima pesanan dan menyerahkan barang/jasa sesuai nota no. tanggal 25 Juli
2019 dengan rincian barang seperti tercantum dalam daftar sebagai berikut :
Harga Satuan Jumlah
No Nama Barang/Jasa Volume
(Rp) (Rp)
1 Snack 34 Ktk 10.000 340.000

2 Konsumsi 34 Ktk 30.000 1.020.000

JUMLAH 1.360.000,-
Terbilang : Satu Juta Tiga Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah

II. PPK telah memeriksa dan menerima / tidak menerima barang/jasa sesuai pesanan;
III. Pejabat Pemeriksa Hasil pekerjaan telah memeriksa kelengkapan dan menyatakan : Lengkap / Tidak Lengkap.
IV. Pengguna Anggaran telah menerima hasil pekerjaan dimaksud dan menyatakan baik, lengkap dan dapat
dipergunakan.
Demikian Berita Acara Penyerahan Barang/Jasa ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 3 (tiga) untuk
dipergunakan seperlunya.

Barang/Jasa telah diterima dengan baik dan RM Khuluq

lengkap Pemilik
Pejabat Pembuat Komitmen

Samsul Rizal,ST (-------------------------------)

NIP. 198910312015031002

Pekerjaan telah selesai dan dapat dimanfaatkan Administrasi telah diperiksa dan lengkap
Pengguna/Kuasa Pengguna Anggaran, Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan,

Sirajuddin,A.Md.G Nury Erikawati,A.M.KG

NIP. 196812311992031112 NIP. 198203092007012003