PEMERINTAH KOTA MAGELANG

DINAS KESEHATAN
UPT RSUD BUDI RAHAYU
Alamat: Jalan Urip Sumoharjo 15 Magelang Telp (0293) 362432
E-mail: rsud.budirahayu.magelang@gmail.com
MAGELANG 56113

(KEGIATAN ADMINISTRASI UMUM PERANGKAT DAERAH)

PENYEDIAAN BAHAN LOGISTIK KANTOR UPT RSUD BUDI RAHAYU
KOTA MAGELANG TAHUN 2021

BERITA ACARA SERAH TERIMA AKHIR PEKERJAAN

Nomor : 027/ /IX/226

Pada hari ini Senin tanggal dua puluh bulan September tahun dua ribu dua puluh satu, yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr. Ari Meliyanti, MSc. Sp. A
NIP : 19800512 200903 2 003
Jabatan : Direktur UPT RSUD Budi Rahayu
Alamat : Jl. Urip Sumohardjo No.15 Kota Magelang

Dalam hal ini bertindak didalam jabatan tersebut dan oleh karena itu bertindak untuk dan atas
nama Pemerintah Kota Magelang Cq. Dinas Kesehatan Kota Magelang selaku Penerima Barang.

======== Selanjutnya disebut PIHAK KESATU ======

2. Nama : Thomas Saputra

Jabatan : Direktur CV. Yudhistira Gemilang
Dalam hal ini bertindak didalam jabatan tersebut dan oleh karena itu
bertindak untuk dan atas nama Penyedia Barang.

======== Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA ========

Berdasarkan :
1. Surat Pesanan ( SP ) Nomor : 027/ .2/IX/226 tanggal 18 September 2021

A. PIHAK KESATU telah menerima penyerahan akhir pekerjaan dari PIHAK KEDUA atas
pelaksanaan Pengadaan Barang, sebagai berikut :
1. Paket Pekerjaan : Belanja bahan – isi tabung pemadam kebakaran
2. Lingkup Pekerjaan : Belanja bahan – isi tabung pemadam kebakaran
3. Nilai Kontrak (SP) : Rp. 3.354.547,- ( Tiga juta tiga ratus lima puluh
empat ribu lima ratus empat puluh tujuh rupiah)
4. Tanggal Mulai Kerja : Terhitung sejak tanggal di tandatanganinya SP ini
oleh Penyedia Jasa
5. Jangka Waktu Penyelesaian : 3 (tiga) Hari Kalender dan pekerjaan harus sudah
selesai dan diserah terimakan kepada penerima hasil
pekerjaan paling lambat pada tanggal 20 September
2021
6. Uraian akhir pekerjaan yang diserah terimakan sebagai berikut:
JUMLAH
NAMA, JENIS, MERK DAN DAN HARGA JUMLAH HARGA
NO
SPESIFIKASI BARANG SATUAN SATUAN (Rp) (Rp)
BARANG
Tabung APAR 6,0 kg / dry
1 1 tab 300.000,- 300.000,-
chemical powder

2 Tabung APAR 4,5 kg / dry 3 tab 225.000,- 675.000,-

chemical powder

3 Tabung APAR 4,0 kg / dry 2 tab 200.000,- 400.000,-

chemical powder

Tabung APAR 3,5 kg / dry

4. chemical powder 8 tab 175.000,- 1.400.000,-

5. Tabung APAR 3,0 kg / dry 2 tab 300.000,-

150.000,-
chemical powder

Sub Total 3.075.000,-

PPN 279.547,-
DPP 3.075.000,-
Total 3.354.547,-
Tiga juta tiga ratus lima puluh empat ribu lima ratus empat
puluh tujuh rupiah

B. Dari serah terima akhir pekerjaan tersebut dapat disimpulkan, bahwa pekerjaan yang diserah
terimakan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU telah sesuai ketentuan dan persyaratan
yang diatur dalam kontrak, dan selanjutnya PIHAK KEDUA diberikan hak untuk dapat
mengajukan tagihan pembayaran kepada PIHAK KESATU, sebagai berikut :
- Jumlah Termin pembayaran sebesar Rp. 3.354.547,- ( Tiga juta tiga ratus lima puluh empat
ribu lima ratus empat puluh tujuh rupiah)
- Perincian Termin pembayaran adalah :
 Nilai Pokok (Netto) : Rp. 3.075.000,- (Tiga juta tujuh puluh lima ribu
rupiah)
 PPN 10 % : Rp. 279.547,- ( Dua ratus tujuh puluh sembilan ribu
(Dipungut) lima ratus empat puluh tujuh rupiah )
 Jumlah Total (Bruto) : Rp. 3.354.547,- (Tiga juta tiga ratus lima puluh
empat ribu lima ratus empat puluh tujuh rupiah )
 Demikian Berita Acara Serah Terima Akhir Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap
secukupnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

“ CV. YUDHISTIRA GEMILANG “ PENERIMA BARANG

Thomas Saputra dr. Ari Meliyanti M.Sc.Sp. A

Direktur NIP. 19800512.200903.2.003