PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MUNCAN
Jl. Semparu –Bodak . E-mail:puskesmasmuncan@gmail.com

SURAT PESANAN ( SP )
Nomor : 002 / PKM-MCN / II /2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SAMAH, SKM

Jabatan : Kepala PTD Puskesmas Muncan

Bersama ini memerintahkan :

Nama : PT RIZKI EDUCALAB
Alamat : Jl. Gora lingkungan Seksari Cakra Negara Utara Kota Mataram
Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan – ketentuan sebagai berikut ;
1. Rincian Barang
No Harga Satuan Total Harga
Nama Barang Merk Satuan Qty (Rp) ( Rp)

1 Diluent hematologi Giesse liter 2 2.720.000 5.440.000

5.440.000
Total Harga ( Rp )

Terbilang: Lima Juta empat ratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Keterangan : Harga sudah termasuk PPn 11%

2. Waktu penyelesaian : selama………(………….) hari kalender dan pekerjaan harus sudah

selesai pada tanggal ………………2024
3. Alamat pengirim barang :

Muncan, Tgl 30 januari 2024

Kepala UPT Puskesmas Muncan

( SAMAH, SKM )
NIP. 19710323 199103 1005
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUNCAN
Jl. SemparuBodak ,DesaMuncan, Kec. Kopang, Kab. Lombok Tengah

RENCANA USULAN PEMBIAYAAN (RUP)

Nomor : / / /

PEKERJAAN :Belanja Bahan Kimia di Puskesmas muncan (Januari s/d Juni )2019
KEGIATAN : Pengelolaan dana Kapitasi JKN pada Fasilitas Tingkat Pertama Milik
Pemerintah Daerah
LOKASI : Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Tengah TA.2019
PAGU : Rp. 17.500.000,-

SEMESTER : Satu(Januari s/d Juni 2019)

No Uraian Satuan Vol. HargaSatuan Biaya (Rp)

(Rp)
1 STICK ASAM URATE BOX 4 125.000 500.000
2 DENGUE RAPID WB- BOX 5 1.150.000 5.750.000
RIGHTSIGN
3 DANGUE NS1AG- BOX 2 1.450.000 2.900.000
RIGHTSIGN
4 MALARIA PF/PAN- BOX 2 1.350.000 2.700.000
RIGHTSIGN
5 TUBERCULOSIS BOX 1 1.100.000 1.100.000
DEVICE -RIGHTSIGN
6 STIK CHOLESTEROL BOX 20 220.000 440.000
7 STIK HB - BOTOL 3 1.117.000 3.351.000
HAEMOQUE
JUMLAH 16.741.000

Muncan, Tgl 20 Maret 2019

Kepala UPT Puskesmas Muncan
 ( H.L. Marjohan, S.IP )
NIP. 196405191986031016

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUNCAN
Jl. SemparuBodak ,DesaMuncan, Kec. Kopang, Kab. Lombok Tengah

RENCANA USULAN PEMBIAYAAN (RUP)

Nomor : / / /

PEKERJAAN :BelanjaBahan Kimia di Puskesmasmuncan(juli s/d Desember )2018

KEGIATAN : PengelolaandanaKapitasi JKN padaFasilitas Tingkat
PertamaMilikPemerintah Daerah
LOKASI : DinasKesehatanKabupaten Lombok Tengah TA.2018
PAGU : Rp. 20.000.000,-

SEMESTER : Dua(Juli s/d Desember 2018)

No Uraian Satuan Vol. HargaSatuan Biaya (Rp)

(Rp)
1 Stick B-HbMicrocuvvet box 3 1.117.000 3.351.000
201
2 Stick cholesterol Easy box 17 220.000 3.740.000
Touch
3 Stick Glukose Easy box 30 125.000 3,750.000
Touch
4 Stick HB Easy Touch box 25 190.000 4.750.000

5 Stick Uric acid Easy box 10 125.000 1.250.000

Touch
6 Urinalisa strip 3P box 1 128.000 128.000

7 Widal Test box 1 633.500 633.500

8 Reagen Glukose box 1 1,028,500 1,028,500

5x100ml agappe
9 Reagen Uric acid box 1 998,250 998,250
2x50ml agappe
JUMLAH 19.629.250

Muncan, Tgl 2018

Kepala UPT Puskesmas Muncan

( H.L. Marjohan, S.IP )

NIP. 196405191986031016
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUNCAN
Jl. SemparuBodak ,DesaMuncan, Kec. Kopang, Kab. Lombok Tengah

RENCANA USULAN PEMBIAYAAN (RUP)

Nomor : 800 / 12 / LAB / 2019

PEKERJAAN :BelanjaBahan Kimia di PuskesmasmuncanTahun 2019

KEGIATAN : PengelolaandanaKapitasi JKN padaFasilitas Tingkat
PertamaMilikPemerintah Daerah
PUSKESMAS : UPTD PuskesmasMuncan
PAGU :

No Uraian Satuan Usulan PKM Total HargaSatua Total Harga

Muncan Vol. n( Rp) ( Rp )
1 Stick Cholesterol-Easy box 20 20 220.000 4.400.000
Touch
2 Stick Uric acid Easy box 10 10 125.000 1.250.000
Touch
3 Widal Test box 2 2 633.500 1.267.000

4 Malaria P.F/PAN- box 1 1 1.350.000 1.350.000

RIGHTSIGN

JUMLAH 7.017.000

Muncan, Tgl 2019 Muncan, tgl 24 Januari 2019

Kepala UPT Puskesmas Muncan PenanggungJawabLaboratotiumLaboratium

( H.L. Marjohan, S.IP ) ( B. Sri Munik )

NIP. 196405191986031016 NIP. 197712311997032008