SURAT TANDA SERAH TERIMA DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Husnul Khotimah, S.kep Ns

Jabatan : Bendahara / Staf UPTD Puskesmas Muncan
Satuan Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Tengah
Selaku Pihak yang menyerahkan Dokumen.

2. Nama : ……………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………….
Satuan Kerja : ……………………………………………….
Selaku Pihak yang menerima Dokumen.

Dokumen yang diserah terimakan :

No Jenis Dokumen Jumlah Keterangan
1. SPJ BOK salur Tahun 2023 4 Bok File

2. SPJ JKN kapitasi Tahun 2023 1 Bok File

Praya, 29 Februari 2024

1. Yang Menyerahkan Dokumen 2. Yang Menerima Dokumen

Husnul Khotimah, S.Kep Ns ……………………………….