SURAT KUASA KHUSUS

PERKARA NOMOR : 23/Pdt.G/2022PN.BKL

ANTARA
Ana Amaliyah
(PENGGUGAT)
LAWAN
Fina Rohmatika (TERGUGAT)
Bangkalan, 5 April 2022
Nomor : 015/HB-RN/I/2022
Perihal : Surat Kuasa
Lampiran : Surat kuasa khusus

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ana Amaliyah
Tempat Lahir : Bangkalan
Umur / Tanggal Lahir : 35 Tahun / 12 November 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewargnegaraan : Warga Negara Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Jl.Pahlawan Desa Banyoeng Dajah RT03/RW11 Kec. Geger,
Kab.Bangkalan, Jawa Timur
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SLTA/Sederajat
NIK : 3602041211870001
Untuk selanjutnya disebut sebagai pihak Pemberi Kuasa, dengan ini menerangkan memberi
kuasa kepada :

Kuasa Hukum I
Nama : Iqbal Maulana S.H.,M.H.
Pekerjaan : Kuasa Hukum/Advokat
Kewarganegaraan : Warga Negara Indonesia
Kantor : KANTOR LEMBAGA PILAR KEADILAN BANGSA LAW FIRM

Kuasa Hukum II
Nama : Dwi Ananda Mega S.H.,M.H.
Pekerjaan : Kuasa Hukum/Advokat
Kewarganegaraan : Warga Negara Indonesia
Kantor : KANTOR LEMBAGA PILAR KEADILAN BANGSA LAW FIRM
-------------------------------------------------------
KHUSUS--------------------------------------------------
Untuk dan Atas nama Pemberi Kuasa mewakili sebagai PENGGUGAT dalam Perkara Perdata
dengan Registrasi Nomor : 15/Pdt.G/2022/PN.Bkl tanggal 5 April 2022 melalui Pengadilan
Negeri Bangkalan.
Untuk itu, Penerima Kuasa berhak untuk :
1. Membuat dan mengajukan gugatan, mendampingi dan memberikan nasihat hukum dalam
arti seluas-luasnya tanpa sesuatu yang dikecualikan kepada pemberi kuasa, dan
menjalankan proses beracara pada tingkat Pengadilan Negeri Bangkalan;
2. Membuat dan mendatangani surat-surat menghadap sidang;
3. Memberi keterangan atau penjelasan, baik lisan maupun tertulis;
4. Mengajukan jawaban, tanggapan, replik dan duplik dalam konfensi dan rekonfensi baik
lisan maupun tulisan dan menolak jawaban lawan;
5. Memohon penetapan maupun putusan, juga mengajukan permohonan memori banding
dan / kontra memori banding dan memori kasasi dan/ atau kontra memori kasasi;
6. Mengajukan berbagai macam alat bukti termasuk saksi-saksi dan para ahli seta menolak
bukti-bukti dari lawan

Di luar ketentuan di atas, Penerima Kuasa tidak dapat melakukan upaya hukum tanpa
sepengetahuan Pemberi Kuasa.

Surat kuasa ini berlaku mulai tanggal di tandatanganinya dan akan berakhir
hingga pada saat persidangan perkara tersebut selesai, serta pihak Penerima Kuasa akan
mendapat imbalan (Honor) sebesar Rp.15.000.000,- (lima belas juta rupiah) yang akan
dibayarkan di kemudian hari setelah perkara ini selesai.

Hormat saya,

Penerima Kuasa 1 Pemberi Kuasa

Iqbal Maulana S.H.,M.H. Ana Amaliyah

Penerima Kuasa 2

Dwi Ananda Mega S.H.,M.H.