SURAT PERNYATAAN HIBAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat, tanggal lahir : Langsa, 8 Agustus 1956
NIK :
Pekerjaan : Pensiunan Pegawai Negeri Sipil
Alamat :

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

Nama :
Tempat, tanggal lahir : Langsa,
NIK :
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat :

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

1. Pada tanggal ………………………., PIHAK PERTAMA menyatakan menghibahkan

1 (Satu) unit Rumah beserta tanah dan isi diatasnya seluas ……….M 2 kepada
PIHAK KEDUA. Rumah dan Tanah tersebut atas nama ……………dan disertai
dengan bukti Sertifikat Hak Milik bernomor…………………… dan berlokasi di
…………….. Berikut ini adalah batas-batas tanah tersebut:
Sebelah utara berbatasan dengan: (tanah/bangunan/jalan)
Sebelah timur berbatasan dengan: (tanah/bangunan/jalan)
Sebelah selatan berbatasan dengan: (tanah/bangunan/jalan)
Sebelah barat berbatasan dengan: (tanah/bangunan/jalan)

2. Selama dimiliki oleh PIHAK PERTAMA, tanah yang disebutkan tidak pernah
menjadi sengketa ataupun digugat oleh pihak lain. Setelah surat hibah ini
telah ditandatangani oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, tanah yang
disebutkan akan sepenuhnya menjadi hak dari PIHAK KEDUA.
 3. Dan biila mana PIHAK PERTAMA masih hidup maka pihak pertama masih
mempunyai hak tinggal pada objek hibah tersebut dan PIHAK KEDUA
sepakat dan pada hal tersebut diatas.
4. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat sengketa atas objek hibah
tersebut, maka PIHAK PERTAMA bersedia dan bertanggung jawab
menyelesaikan baik secara kekeluargaan ataupun secara hukum yang
berlaku.
5. Demikian surat hibah ini dibuat tanpa adanya paksaan serta dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani.

Langsa,………………………..
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

…………………………………….. ………………………………..

Mengetahui,
Saksi-saksi: Kepala Dusun/ Geuchik/ Tuha Peuet
Desa……………………………..

1. ………………….. (anak kandung)

………………………………………
2. ………………….. (anak kandung