SURAT PERSETUJUAN DAN KUASA

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I Nama :
Nik :
Tempat / Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

II Nama :
Nik :
Tempat / Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Untuk Selanjutnya disebut sebagai : --------------------------------------------“PIHAK PERTAMA”

Dengan ini memberikan Persetujuan dan Kuasa Kepada :

Nama :
Nik :
Tempat / Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Untuk Selanjutnya disebut sebagai : ------------------------------------------------“PIHAK KEDUA”

1. Dalam hal ini PIHAK PERTAMA memberikan Hak Atas Tanah serta Persetujuan dan Kuasa
kepada PIHAK KEDUA Untuk dan atas nama PIHAK PERTAMA melepaskan Hak Atas
Tanah kepada (NAMA PERUSAHAAN) dan atau tindakan pengurusan lainnya sesuai dengan
Ketentuan Hukum dan Perundang-undangan yang berlaku secara Fisik maupun legalitas atas
tanah :

SPPF Nomor :
yang terletak di:
Kabupaten :
Kecamatan :
Desa/Kelurahan :
Luas :

Dengan batas-batas:
Sebelah Utara :
Sebelah Timur :
Sebelah Selatan :
Sebelah Barat :

2. Apabila dikemudian hari terjadi permasalahan keamanan, klaim, tuntutan dari ahli waris
lainya, maupun gugatan dalam bentuk apapun mengenai kepemilikan lahan, batas dan lainya
 yang berkaitan dengan lahan tersebut, yang diajukan baik secara hukum atau di luar hukum
oleh pihak manapun, maka PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersedia membebaskan
pihak (NAMA PERUSAHAAN) sepenuhnya atas hal tesebut.

Demikianlah Surat Persetujuan dan Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya tanpa paksaan dari pihak manapun dan dalam keadaan
sehat rohani mapun jasmani.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Saksi – saksi Nomor :

1. ......................... ................... Mengetahui

2. ........................... ....................