Nama : Tempat & Tanggal Lahir : Pekerjaan : Nik : Alamat : Untuk selanjutnya disebut dengan PIHAK PERTAMA Nama : Tempat & Tanggal Lahir : Pekerjaan : Nik : Alamat : Untuk selanjutnya disebut dengan PIHAK KEDUA Dengan ini menyatakan : 1. Bahwa PIHAK PERTAMA sudah meminjam uang kepada PIHAK KEDUA sebesar Rp. 35.000.000 (tiga puluh lima juta rupiah) 6 tahun yang lalu, tanpa jaminan apapun dan belum pernah membayarnya. 2. Sejak surat ini ditandatangani, PIHAK PERTAMA bersedia memberikan barang jaminan yakni ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. yang nilainya dianggap sama dengan uang pinjaman kepada PIHAK KEDUA. 3. PIHAK PERTAMA berjanji akan melunasi uang pinjaman kepada PIHAK KEDUA dengan cara dicicil 3 kali pembayaran selama 3 tahun, sehingga tempo pembayaran akan jatuh 3 kali, yakni: Rabu, 1 Desember tahun 2021 sebesar Rp. 10.000.000 (sepuluh juta rupiah) Kamis, 1 Desember 2022 sebesar Rp. 10.000.000 (sepuluh juta rupiah) Jum’at, 1 Desember 2023 sebesar Rp. 15.000.000 (lima belas juta rupiah) 4. Apabila PIHAK PERTAMA tidak dapat membayar hutang kepada PIHAK KEDUA pada tenggang waktu tersebut, maka PIHAK KEDUA memiliki hak penuh atas barang jaminan baik untuk dimiliki pribadi maupun untuk dijual kepada orang lain. 5. Surat perjanjian dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak secara sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.
Demikian surat perjanjian hutang-piutang ini dibuat bersama di depan saksi, dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan untuk dijadikan sebagai pegangan hukum.