Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Alamat :
Pekerjaan :
Dalam hal ini disebut sebagai PIHAK I.
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Alamat :
Pekerjaan :
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK II.
…………………,………………………
Pihak II Pihak I
…………………………. ………………………….