Pt.

Satria Siaga Persada

CABANG LAMPUNG
LEMBAGA PENEMPATAN PEKERJA RUMAH TANGGA (LPPRT)
Alamat Batam : Komplek Ruko Pantai Permata Blok F/8 Baloi (Batam)
Alamat Bandar Lampung : Jl. Tunas Kelapa 2 Kp. Cidadap RT 04 Lk. II
Kel. Campang Jaya Kec. Sukabumi Bandar Lampung

SURAT PERNYATAAN IZIN / JAMINAN KELUARGA

(orang tua atau suami)

Yang bertanda tangan dibawah ini (Orang tua/suami) :

Nama : SUGIYO
Umur : 85 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Waringinsari Barat RT 05 RW 02 Kecamatan Sukoharjo
Kabupaten Pringsewu

Dengan ini menyatakan bahwa telah memberikan izin/jaminan kepada (anak atau istri) saya :
Nama : SITI ROHANAH
Umur : 40 Tahun
Pekerjaan : Pedagang
NIK : 1810086002680002
Alamat : Waringinsari Barat RT 05 RW 02 Kecamatan Sukoharjo
Kabupaten Pringsewu

Untuk bekerja sebagai pekerja rumah tangga (PRT), Pegawai Toko, Pegawai Restaurant, Baby
Siter, melalui perusahaan jasa penyalur tenaga kerja PT. SATRIA SIAGA PERSADA yang
beralamat di Ruko Pantai Permata Blok F/8 Baloi (Batam), dengan masa kontrak minimal 1 (satu)
tahun (untuk 1 maikan/tidak pindah-pindah).

Apabila terjadi sesuatu terhadap anak/istri saya selama masa kerja, dikarenakan kesalahan dari
anak dari istri sendiri misalnya :
- Kabur dari tempat majikan atau tempat P. SATRIA SIAGA PERSADA
- Berbuat kesalahan/kelalaian terhadap majikan (pengguna jasa)
- Perbuatan/tindakan yang merugikan pihak lain (Pidana/Perdata)

Maka saya selaku pihak orangtua/suami keluarga akan bertanggung jawab atau tidak akan
menuntut pihak pengguna jasa (majikan) perusahaan (PT. SATRIA SIAGA PERSADA) maupun
PPL (Sponsor) dalam bentuk apapun baik sekarang atau dikemudian hari atas kesalahan anak/istri
saya tersebut saya juga bertanggung jawab atas biaya yang telah dikeluarkan oleh perusahaan
apabila anak atau istri saya mengundurkan diri/permintaan pulang/dipulangkan karena suatu
masalah sebelum masa kontrak selesai. Saya menjamin dan bertanggung jawab penuh apabila
anak/istri yang saya izinkan melarikan diri (kabur) dari pihak majikan ataupun PT. SATRIA
SIAGA PERSADA sebelum masa kontrak berakhir. Semua resiko yang kelak terjadi terhadap
anak/istri yang disebabkan karena melarikan diri (kabur) diluar tanggung jawab PT. SATRIA
SIAGA PERSADA.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani dengan sebenarnya dalam keadaan
sadar sehat jasmani dan rohani tanpa ada unnsur paksaan dari pihak lain.

Waringinsari Barat, 30 Agustus 2019

Mengetahui,
Kepala Pekon Waringinsari Barat Calon Tenaga Kerja Yang Memberi Izin

WOTO SISWOYO SITI ROHANAH SUGIYO