PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

KECAMATAN SUKOHARJO
PEKON WARINGINSARI BARAT
Jl. Raya Waringinsari Barat Email: waringinsarib@gmail.com Kode Pos: 35674

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 400/235/C04.2012/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Waringinsari Barat Kecamatan
Sukoharjo Kabupaten Pringsewu Provinsi Lampung menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : AGUS SUDARMIN

2. No. KTP : 1810083006680023
3. Tempat/tanggal lahir : Bandung Baru, 30 Juni 1968
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pedagang
8. Tempat tinggal : Waringinsari Barat RT 012 RW 006 Dusun 06 Desa
Waringinsari Barat Kecamatan Sukoharjo Kabupaten
Pringsewu

Bahwa yang tersebut namanya diatas, sepanjang pengetahuan dan penelitian kami
hingga saat dikeluarkannya surat keterangan ini memang benar Keluarga yang KURANG
MAMPU dan tidak memiliki penghasilan tetap.

DAFTAR TANGGUNGAN KELUARGA

TEMPAT TANGGAL
NO NIK NAMA L/P SHDK
LAHIR
WARINGINSARI, 22-10-
1 1810086210720001 TRI LASMI P ISTRI
1972
WARINGINSARI, 01-10-
2 1810081110060002 RIDHO MUZAKKY L ANAK
2006
WARINGINSARI, 01-10-
3 1810080110060002 RIDHO MUZAKKY L ANAK
2006
,
,
,
,

Surat Keterangan ini dibuat untuk keperluan : Pendaftaran Sekolah

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Waringinsari Barat, 20 Juni 2022

PJ. Kepala Pekon Waringinsari Barat

JOHANSYAH, S.E
196407121988031008