SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat lahir :
Umur / Tgl.lahir :
Jenis kelamin :
Kebangsaan/ :
kewarganegaraan
Tempat tinggal :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Selanjutnya disebut sebagai pihak pertama;
Nama :
Tempat lahir :
Umur / Tgl.lahir :
Jenis kelamin :
Tempat tinggal :
Agama :
Pekerjaan :
Selanjutnya disebut sebagai pihak kedua;
Bahwa dengan ini pihak pertama selaku penerima/pemilik barang bukti dalam kasus
tindak pidana: ………………………. atas nama terdakwa .........................................
memberikan kuasa kepada pihak kedua untuk mengambil barang bukti di kantor
Kejaksaan Negeri Jeneponto sebagaimana tertuang dalam amar putusan Nomor
………………………………….. tanggal ……………………………. yang menyatakan bahwa barang
bukti berupa :
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

……..………. ,…. Oktober 2020

PARA PIHAK
Pihak Pertama Pihak Kedua

Materai
10.000
------------------------ -----------------------

Catatan:
1. Melampirkan fotokopi KTP/SIM/Tanda Pengenal Lainnya Pihak Pertama dan Pihak Kedua
2. Melampirkan bukti kepemilikan barang bukti yang akan diambil (Apabila Kendaraan Bermotor)