SURAT KUASA

NO.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
NIK :
Profesi :
NIA :
Alamat :
2. Nama :
NIK :
Profesi :
NIA :
Alamat :

Dalam hal ini memilih domisili hukum di Kantor Kuasanya yang akan disebut dibawah ini,
dengan ini menyatakan memberi Kuasa dengan Hak Subtitusi dan Hak Retensi, baik Sendiri-
sendiri atau Bersama-sama kepada :

Selanjutnya disebut sebagai PENERIMA KUASA, Advokat, Konsultan Hukum, pada Kantor
Hukum yang berkantor di :

Bertindak untuk dan atas nama mewakili kepentingan hukum PEMBERI KUASA Selaku
_______dalam setiap tahapan dan proses _______ sebagaimana hak dan kewajiban serta
wewenang ______ yang di atur di dalam Undang-Undang No________Tentang_____yaitu:

 Bertemu, Berbicara dan menyampaikan pendapat serta tanggapanya baik sendiri-

sendiri maupun Bersama-sama Pemberi Kuasa nantinya dihadapan ________
 menghadap kepala dan pejabat pada kantor/instansi pemerintah, maupun swasta
serta Kepala Instansi Kepolisian, Pengadilan di seluruh Negara Republik Indonesia,
pihak-pihak lainnya yang terkait dengan permasalahan tersebut diatas;
 Mewakili Pemberi Kuasa dalam Hal Membuat, Menandatangani dan Menyerahkan
dan/atau Mengumpulkan Berkas-berkas yang diperlukan, mengirimkan atau
menerima segala macam surat, baik surat berharga maupun surat biasa tak
terkecuali surat perjanjian dan permohonan; melakukan, mengadakan dan mengikuti
mediasi; menerima dan menolak kesepakatan dalam mediasi; memberi dan
meminta keterangan-keterangan; meminta dokumen-dokumen, berita acara, akta-
 akta, serta dari semua surat lain tanpa kecuali guna kepentingan permasalahan
tersebut di atas;
 menerima dan menyerahkan segala macam pembayaran-pembayaran dan membuat
tanda terima; membuat dan menerima surat pernyataan penyelesaian permasalahan
atau dengan kata lain penerima kuasa diberi kuasa untuk melakukan segala tindakan
hukum lain yang dipandang perlu guna membela dan melindungi kepentingan
PEMBERI KUASA dalam hubunganya dengan sengketa/perkara tersebut di atas,
sepanjang tidak bertentangan dengan UU dan Peraturan yang berlaku

Demikian Surut Kuasa ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sejak tanggal ditanda tangani kuasa ini.

PARA PIHAK
Semarang, __________

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,