SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :________________________________________________________
Tempat, Tanggal Lahir :________________________________________________________
Jenis Kelamin :________________________________________________________
Agama :________________________________________________________
Alamat :________________________________________________________

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya sampai saat ini masih lajang atau belum
menikah dengan siapapun baik secara Adat, Hukum Agama maupun Hukum Negara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat sesuai dengan keadaan yang sebenar-benarnya dan apabila
di kemudian hari nanti terdapat kesalahan atau sesuatu yang tidak sesuai dengan isi surat
pernyataan ini, maka saya siap mempertanggung jawabkan sesuai dengan undang-undang dan
hokum yang berlaku.

Yang Menyatakan