SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Umur
Agama
Alamat

Untuk selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa.

Bersama ini memilih tempat kediaman hukum (domisili) di kantor kuasanya yang disebut di
bawah ini dan memberi kuasa sepenuhnya kepada :

-------------------------------

-------------------------------

Kesemuanya adalah Advokat dan penasehat hukum pada Law office .................., yang
berkedudukan di ................. Telp.............................
Untuk itu sah bertindak untuk dan atas nama Pemberi kuasa baik sendiri maupun bersama-
sama.
selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

-------- KHUSUS -------

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa yang nama dan alamatnya tersebut diatas guna:--------
-

  Mewakili, mendampingi dan memberi bantuan hukum kepada Pemberi

Kuasa selaku Pelapor dalam dugaan tindak pidana ____________ yang diduga dilakukan oleh
_________________ sebagaimana diatur dalam Pasal ________________ di Kepolisian
_________________.

Dengan surat kuasa ini, Penerima Kuasa berhak mendampingi Pemberi Kuasa serta
mendapatkan berkas-berkas yang berkaitan dengan kepentingan Pemberi Kuasa pada setiap
tingkatan pemeriksaan di Kepolisian _____________ dan atau masih masuk yurisdiksi
wilayah Kepolisian Republik Indonesia, serta seluruh instansi pemerintah atau
swasta ataupun pada setiap instansi yang berkaitan dengan penyelesaian perkara
ini, mengajukan bukti-bukti surat maupun saksi, menerima atau menolak segala macam
pembayaran serta membuat surat-surat pembayaran yang berhubungan dengan
perkara. Atau dengan kata lain penerima kuasa diberi kuasa untuk melakukan segala
tindakan hukum yang dipandang perlu dalam menjalankan tugasnya tidak ada yang
dikecualikan, asal tindakan tersebut tidak bertentangan dengan hukum dan perundang-
undangan yang berlaku. Penerima kuasa juga diberi hak retensi dan hak substitusi oleh
pemberi kuasa dalam menyelesaikan perkara tersebut diatas.
Demikian surat kuasa ini diberikan untuk dijalankan.

Semarang, 2014
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,