ADDENDUM PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
CABANG LUWUK
DENGAN
KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BAGI PESERTA
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
________________________________________________________________

Nomor : 62/KTR/X-04/0922
Nomor :

Addendum Perjanjian ini yang selanjutnya disebut ”Addendum” dibuat dan ditandatangani di
Luwuk, pada hari Kamis tanggal Satu Bulan September tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
oleh dan antara

I. dr. Ario Pambudi Trisnowibowo AAK, M.Kes, selaku Kepala Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial Kesehatan Cabang Luwuk yang berkedudukan dan berkantor di Jalan
Imam Bonjol No. 135 Km 2 Luwuk, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut
berdasarkan Keputusan Direksi BPJS Kesehatan Nomor : 365/Peg-04/0522 karenanya
sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Kesehatan (disingkat BPJS Kesehatan), selanjutnya disebut “ PIHAK KESATU”;

II. dr. H. Abdi Gunawan MPH, selaku Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banggai
Kepulauan berdasarkan Surat Keputusan Bupati Banggai Kepulauan Nomor:
821.2.22/11/BKPSDM/2021 tanggal 26 Juli 2021 yang berkedudukan dan beralamat
kantor di Jalan KRI Hasanudin No 02 Salakan, dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banggai Kepulauan, selanjutnya disebut
“PIHAK KEDUA”.

Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK.
Dengan terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:
A. Bahwa PARA PIHAK telah menandatangani Perjanjian Kerja Sama Nomor 115/KTR/X-
04/1221 dan Nomor: 445/02.2/Dinkes tanggal 31 Desember 2021 selanjutnya disebut
“PERJANJIAN INDUK”.
B. Bahwa berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan
Kesehatan.
C. Bahwa berdasarkan Surat Keputusan Bupati Banggai Kepulauan Nomor 332 Tahun
2022 Tentang Penetapan Besaran Rincian Tarif Rujukan Pemakaian Ambulans dan
Tarif Pelayanan/ Tindakan Medik pada Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.

1
Pihak I  
Pihak II  
Selanjutnya berdasarkan hal-hal tersebut diatas, PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan
perubahan atas PERJANJIAN INDUK, menjadi sebagai berikut:
1. Menambah Lampiran Mekanisme dan Tata Cara Perhitungan terkait pembayaran klaim
Ambulance darat dan laut pada PERJANJIAN INDUK
2. Pasal-pasal lain berikut Lampiran yang tidak diubah dalam Addendum ini, tetap
diberlakukan dan mengikat para Pihak sebagaimana yang tertuang di dalam PERJANJIAN
INDUK.
3. Addendum ini merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari
PERJANJIAN INDUK.
4. Addendum ini berlaku efektif sejak hari Kamis tanggal Satu Bulan September tahun
Dua Ribu Dua Puluh Dua

Demikian Addendum ini dibuat dengan itikad baik dan dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli,
masing-masing sama bunyinya, bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama
setelah ditandatangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA BPJS KESEHATAN KEPALA DINAS KESEHATAN
CABANG LUWUK KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN

dr. Ario Pambudi Trisnowibowo AAK, M.Kes dr. H. Abdi Gunawan MPH

2
Pihak I  
Pihak II  
 Lampiran XI Perjanjian
Nomor : 62/KTR/X-04/0922
Nomor :

MEKANISME DAN TATA CARA PERHITUNGAN

Untuk pembayaran klaim berdasarkan tarif pada Peraturan Daerah masing-masing dengan
mengacu pada jarak yang ditetapkan oleh Dinas Perhubungan setempat.
Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Banggai Kepulauan Nomor 332 Tahun 2022 Tentang
Penetapan Besaran Rincian Tarif Rujukan Pemakaian Ambulans dan Tarif Pelayanan/
Tindakan Medik pada Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama., maka dasar perhitungan adalah
sebagai berikut :

A. PELAYANAN RUJUKAN PEMAKAIAN AMBULANS KE RUMAH SAKIT TRIKORA SALAKAN KAB.

BANGGAI KEPULAUAN

TA R IF
JA R A K P P JA S A
NO P U S K ES M A S A S A L TUJU A N B B M ( 12000/ P ETU G A S S O P IR (3000/ P ELA YA N A N
(K M )
Lite r) (2000/ K M ) KM)
1 2 3 4 5 6 7 8
1 S A LA K A N RSUD TR IK O R A S A LA K A N 2,5 Rp 36.000 Rp 5.000 Rp 7.500 Rp 48.500
2 TIN A N G K UN G U TA R A RSUD TR IK O R A S A LA K A N 25 Rp 240.000 Rp 50.000 Rp 75.000 R p 365.000
3 MA N SA MA T RSUD TR IK O R A S A LA K A N 24 Rp 240.000 Rp 48.000 Rp 72.000 R p 360.000
4 TO TIK U M RSUD TR IK O R A S A LA K A N 64 Rp 360.000 Rp 128.000 Rp 192.000 R p 680.000
5 TO TIK U M S ELA TA N RSUD TR IK O R A S A LA K A N 54 Rp 360.000 Rp 108.000 Rp 162.000 R p 630.000
6 S A LEA TI RSUD TR IK O R A S A LA K A N 43 Rp 300.000 Rp 86.000 Rp 129.000 R p 515.000
7 P A TU K U K I RSUD TR IK O R A S A LA K A N 30 Rp 240.000 Rp 60.000 Rp 90.000 R p 390.000
8 B ULA G I RSUD TR IK O R A S A LA K A N 60 Rp 480.000 Rp 120.000 Rp 180.000 R p 780.000
9 LO LA N TA N G RSUD TR IK O R A S A LA K A N 78 Rp 420.000 Rp 134.000 Rp 201.000 R p 755.000
10 BO N E PUSO RSUD TR IK O R A S A LA K A N 110 Rp 540.000 Rp 220.000 Rp 330.000 R p 990.000
11 SA BA N G RSUD TR IK O R A S A LA K A N 75 Rp 540.000 Rp 150.000 Rp 225.000 R p 915.000
12 TA TA B A RSUD TR IK O R A S A LA K A N 121 Rp 600.000 Rp 242.000 Rp 363.000 R p 1.205.000
13 LUM B I-LUM B IA RSUD TR IK O R A S A LA K A N 145 Rp 720.000 Rp 290.000 Rp 435.000 R p 1.445.000

B. PELAYANAN RUJUKAN PEMAKAIAN AMBULANS RUMAH SAKIT PRATAMA BILABANGGAI KAB.

BANGGAI KEPULAUAN

TA R IF
NO P U S K ES M A S A S A L TU JU A N JA S A JA S A K ETER A N G A N
SA RA N A P E LA YA N A N
1 2 3 4 5 6
1 LU M B I-LU M B IA R S P B ILA B A N G G A I Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

3
Pihak I  
Pihak II  
KEPALA BPJS KESEHATAN KEPALA DINAS KES
CABANG LUWUK KABUPATEN

dr. Ario Pambudi Trisnowibowo AAK, M.Kes dr. H. Abdi Gunawan

4
Pihak I  
Pihak II  
5
Pihak I  
Pihak II