BUKTI PEMBAYARAN

No. 190615270149 21:37:09 Shift : 2

RJ1506190063

Sudah Terima Dari : LEKSO MIRMAWAN TN

Nama Pasien : REGINA MUTIARA RAINA AN
Nama Dokter : DEWI SUSANTI, DR
Untuk Pembayaran :
KONSULTASI DOKTER UMUM-SORE Rp. 59,000
PEMERIKSAAN LABORATORIUM Rp. 395,000
Total Pembayaran : Rp. 454,000

JAMINAN ADMEDIKA RELIFE : 454,000 Surakarta, 19/06/2015

agung
Terbilang: (Empat Ratus lima Puluh Empat Ribu Rupiah)
 BUKTI PEMBAYARAN

Terima dari : HERMINA HOSPITAL GROUP

Nomor Kwitansi : 004/KEU/RSHSL/RWJ/X/2014
Tanggal : 10/1/14

Sebesar : Rp16,560.00

Terbilang : # Enam Belas Ribu Lima Ratus Enam Puluh Rupiah #

Untuk Pembayaran : Invoice no 004/KEU/RSHSL/RWJ/X/2014

Solo, 01 Oktober 2014

SIMULASI PEMBAYARAN HUTANG JASA DOKTER PASIEN MASALAH
OKTAMACHIKO TGL RAWAT 12/01 SD 18/01 '12

TOTAL PIUTANG PASIEN MASALAH 6,634,925

PENDAPATAN RS (75%) 6,096,925
HUTANG JASA DOKTER (25%) 538,000
ANGSURAN( 80%) 5,689,000
SISA PIUTANG (20%) 945,925

PEMBAGIAN 1
RS-1 (UNIT COST)= 73.00% X 6,096,925 4,450,755

PEMBAGIAN 2:
ANGSURAN PIUTANG PASIEN MASALAH 5,689,000
PEMBAGIAN RS-1 4,450,755
SISA YANG AKAN DIBAGI PROPORSIONAL 1,238,245

RS-2 50.00% X 1,238,245 619,122

JASA DOKTE 50.00% X 1,238,245 619,122

KESIMPULAN PEMBAGIAN :
RS-1 4,450,755
RS-2 619,122
PENDAPATAN RUMAH SAKIT 5,069,878 84.22%
JASA DOKTER 619,122 15.78%

TOTAL PEMBAGIAN (ANGSURAN PIUTAN 5,689,000

SIMULASI PEMBAYARAN HUTANG JASA DOKTER PASIEN MASALAH

EL LUTHFI MUHAMMAD RIYANTO, AN 18/03-29/03 '10

TOTAL PIUTANG PASIEN MASALAH 19,712,604

PENDAPATAN RS (75%) 17,921,604
HUTANG JASA DOKTER (25%) 1,791,000
ANGSURAN( 80%) 1,000,000
SISA PIUTANG (20%) 18,712,604

PEMBAGIAN 1
RS-1 (UNIT COST)= 73.00% X 17,921,604 13,082,771
PEMBAGIAN 2:
ANGSURAN PIUTANG PASIEN MASALAH 1,000,000
PEMBAGIAN RS-1 13,082,771
SISA YANG AKAN DIBAGI PROPORSIONAL -12,082,771

RS-2 50.00% X -12,082,771 -6,041,385

JASA DOKTE 50.00% X -12,082,771 -6,041,385

KESIMPULAN PEMBAGIAN :
RS-1 13,082,771
RS-2 -6,041,385
PENDAPATAN RUMAH SAKIT 7,041,385 84.22%
JASA DOKTER -6,041,385 15.78%

TOTAL PEMBAGIAN (ANGSURAN PIUTAN 1,000,000

 RI1405190021

PT ANGKASA PURA I QQ PRAMUDYO EKO Y.TN

NADIRA RAYNA P. AN (C328787) 05/19/2014 S/d 05/23/2014
JL.SIRAJUDIN 29 TEMBALANG SMG
OPNAME
TITIN NUGRAHENI, SPA SVIP 401

JASA DOKTER 567,000

PERAWATAN 4,321,000
PENUNJANG MEDIS 1,932,100
LAIN-LAIN 26,000

Total Transaksi 6846100

Biaya Administrasi 479227
Total 7325327

Mengetahui ANGKASA PURA I , PT Semarang, 06/06/2014

Bagian Keuangan Di ketahui.

( ) ( ) (...........................................)

Total Terbilang : # Tujuh Juta Tiga Ratus Dua Puluh Lima Ribu Tiga Ratus Dua Puluh Tujuh Rupiah #
RS HERMINA SOLO JAMINAN B
Bukti Transaksi Poliklinik
A296110
Nomor Regristrasi : RJ1408140002
Nama Pasien : ARIEF SANDI M TN
Nama Penjwb. : ARIEF SANDI M TN
Tanggal Regristrasi : 14-Agt-2014 11:05
Poliklinik : POLI GIGI
Dokter : WIWIN WINDA KUSUMADEWI, DRG
Jasa Konsultasi : (A) (C) (D)
Tindakan (B) :
..................................................... Rp.
..................................................... Rp.
..................................................... Rp.
..................................................... Rp.
..................................................... Rp.
..................................................... Rp.
Buku Pasien Rp.
Kartu Pasien Rp. .......................................
Total yang harus dibayar Rp.

Dokter yang memeriksa,

1 PAGI
(..................................)
 KUITANSI
Nomor :
Sudah Terima dari : PT MAC SARANA DJAYA
Banyaknya Uang : EMPAT RATUS DUA BELAS JUTA LIMA RATUS RIBU RUPIAH
Untuk Pembayaran : Penyediaan Jaringan Telekomunikasi di RS Hermina Solo

Harga : Rp 375,000,000
PPN 10% : Rp 37,500,000
Total Harga : Rp 412,500,000
Surakarta, 11 Agustus 2015
Penerima,
Terbilang : Rp 412,500,000

dr. Emma Ratnawati, MARS

 BUKTI PEMBAYARAN

Terima dari BPJS KESEHATAN

Nomor FPK 11080718000026;11080718000027

Keterangan Jml Kasus Nilai

Klaim Pasien BPJS Kesehatan
10,569 4,662,279,900.00
Pelayanan Bulan Juli 2018 RJTL & RITL
Total 4,662,279,900.00

Terbilang :#Empat Milyar Enam Ratus Enam Puluh Dua Juta Dua Ratus Tujuh Puluh
Sembilan Ribu Sembilan Ratus Rupiah#

Surakarta, 28 Agustus 2018

dr. Yohanes Benny MPH

Direktur
 BUKTI PEMBAYARAN

Terima dari : PT KERETA API INDONESIA (PERSERO)

Nomor Kwitansi : 4290/KEU/RSHSL/RWI/X/2019
Tanggal : 03/04/2019
Keterangan Jumlah Nilai
Tagihan Rawat Inap Periode 01/09/2019 s/d 30/09/2019 3.00 34,886,121.00
Total 34,886,121.00

Terbilang :#Tiga Puluh Empat Juta Delapan Ratus Delapan Puluh Enam Ribu Seratus
Dua Puluh Satu Rupiah#

Surakarta, 03 Oktober 2019

dr. Yohanes Benny MPH

Direktur