dr.

Grace Ginting, MARS

Subdit Diare, ISP dan Hepatitis
Direktorat Pengendalian Penyakit Menular Langsung
Direktorat Jenderal PP & PL
2014
Kesepakatan pemimpin dunia pada tahun 2000,
melahirkan 8 kesepakatan MDGs
MDGs 4 :
menurunkan angka kematian bayi dan balita 2/3 dengan
rentan waktu 1990- 2015.

INDIKATOR PER 1000 KELAHIRAN HIDUP

GOAL 2015 2003 2007

AKB 23 35 34
AKBAL 32 46 44
 KEMATIAN AKIBAT DIARE
PADA BALITA (LANCET 2003)

SETIAP TAHUN ADA 2 JUTA

ANAK MENINGGAL DISEBABKAN
OLEH DIARE

80% KEMATIAN AKIBAT DIARE

DAPAT DICEGAH DENGAN
ORALIT DAN ZINC
 PENYEBAB KEMATIAN ANAK BALITA
GLOBAL ASIA WHO SEAR
Other
10% ARI
Others 22%
Neonatal 25%
36%
Diarrhea
Diarrhea 15%
Pneumo Neonatal
17%
nia 32%
19%
INDONESIA
Bryce J, et.al., 2005 YR 2000 - 2003 http://www.who.int/child-adolescent-
health/overview/child_health/

Others
22%
Neonatal
38%

Pneumonia
14%

Diarrhea
18%
WHO,2006
 DIARE PENYEBAB KEMATIAN NO. 1
PADA BAYI DAN BALITA
(Riskesdas 2007)
29 hari 11 bulan 1 4 tahun
 TUJUAN
Menurunkan
angka kesakitan dan kematian
akibat DIARE
bersama LP / LS terkait

6
 KEBIJAKAN P2 DIARE
Pencegahan dg pengendalian faktor risiko.
Melaksanakan
tatalaksana diare sesuai standar di RT, masyarakat, dan
Sarkes
SKD diare.
surveilans dan penanggulangan KLB diare
Mengembangkan
Pedoman Pengendalian Penyakit Diare
jejaring lintas program dan lintas sektor.
Logistik yang cukup.
Peningkatan SDM dan Monev

7
 Meningkatkan pemberian cairan RT
TTL di RUMAH TANGGA Teruskan pemberian ASI
Rujuk

S TTL di SARKES
ORALIT osmolaritas rendah, ZINC 10 hari
(LINTAS DIARE) ASI dan MP ASI, Antibiotka Selektif
T Nasihat

R SKD dan
SKD
Penyelidikan dan Penanggulangan KLB
PENANGGULANGAN KLB

A Tindak lanjut pasca KLB

T PENCEGAHAN
Pengendalian Faktor Risiko (Lingkungan dan Perilaku)
Imunisasi Campak
E
G PENINGKATAN SDM
Training
Sosialisasi

I
MONEV Pengamatan hasil pelaksanaan P2 Diare
Umpan balik
8
 KEGIATAN P2 DIARE
Pencegahan diare
Tatalaksana penderita diare
Surveilans epidemiologi dan penanggulangan KLB
Kerjasama LP / LS
Pengelolaan logistik
Pemantauan dan Evaluasi.

9
DIARE :
BAB TIDAK NORMAL DENGAN PERUBAHAN
KONSISTENSI & FREKUENSI LEBIH SERING
BIASANYA > 3 KALI/24 JAM

DIARE AKUT: < 7 HARI

10
BAYI YANG HANYA MINUM ASI SERING KALI
FREKUENSI B.A.B. 5-6x/HARI TETAPI KONSISTENSI
TINJANYA BAIK

BUKAN DIARE

11
ETIOLOGI DIARE
 ETIOLOGI DIARE PADA ANAK
Negara Berkembang Negara Sedang Berkembang

Parasites Unknown
Unknown Rotavirus Other Rotavirus
bacteria

Escherichia coli

Bacteria Adenovirus Adenovirus

Astrovirus Calicivirus Astrovirus Calicivirus

(Kapikian, 1996)
PERNYATAAN BERSAMA WHO/UNICEF
Banyak penderita Diare dapat
diselamatkan dengan melakukan
- penanganan yang efektif di RT
- tatalaksana yang tepat di Sarkes

Rekomendasi ini akan efektif bila

menjadi hal rutin yang dilakukan di
RT dan Sarkes

Sumber :Pernyataan bersama WHO/UNICEF

dalam penanganan klinis Diare akut,2004
 REKOMENDASI WHO/UNICEF
Mencegah dan mengatasi
dehidrasi dengan Oralit
osmolaritas rendah atau cairan
rumah tangga
Pemberian ASI
Teruskan pemberian makan
Antibiotika yang selektif
Pemberian Zinc selama 10-14
hari
 TATALAKSANA DIARE
(LINTAS DIARE)

1. Oralit osmolaritas rendah

2. Obat zinc selama 10 hari
3. ASI dan Makan sesuai umur
4. Antibiotika atas indikasi
5. Nasihat pada ibu/pengasuh
 KOMPOSISI ORALIT
ORALIT LAMA 1978 ORALIT BARU 2004
NaCl 3.5 g NaCl 2.6 g
NaHCO3 2.5 g Na Citrate 2.9 g
KCl 1.5 g KCl 1.5 g
Glucose 20 g Glucose 13.5 g
Na+ 90 mEq/l Na+ 75 mEq/l
K+ 20 mEq/l K+ 20 mEq/l
HCO3 30 mEq/l HCO3 10 mmol/l
Cl- 80 mEq/l Cl- 65 mEq/l
Glucose 111 mmol/l Glucose 75 mmol/l

Osmolar. 331 mmol/l Osmolar. 245 mmol/l

 Reduksi konsentrasi:
Oralit osmolaritas rendah
-glukosa 75 mmol/L
Luaran: -natrium (NaCl) 75mEq/L
Terapi IV 33% -keseluruhan 245 mOsm/L
Pengeluaran tinja 20%
Muntah 30%
WHO/UNICEF Joint Statement, 2004

UMUR Jumlah Oralit setiap kali Jumlah Oralit untuk

BAB dipakai dirumah

<12 Bulan 5O-100 ml 400ml/Hari

1-4 Tahun 100-200 ml 600-800 ml/Hari
> 5 Tahun 200-300 ml 800-1000 ml/Hari
Dewasa 300-400 ml 1200-2800 ml/Hari
200 ml: 1 SACHET
 MEKANISME ZINC
Sistem imun Humoral and cellular (1)

Proses penyerapan Antidiare dengan

Zinc intestinal dan/atau
menghambat CI secretion (2)
proses transport
sekretorik

Menghambat pertumbuhan (3)

Efek antimikroba
S. thyphi, S. parathypi A,
V. cholerae, Shigella flexineri,
Shigella sonnei

1. Cit. Rahman et al. 2005. Am J Clin Nutr

2. Hoque et al. 2005. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol
3. Surjawidjaja et al. 2004 Medical Principles and Practice
Latar Belakang
Efektif atasi dehidrasi &
kurangi mortalitas

Diare Akut oralit

Tidak kurangi: volume,
durasi, & frekuensi diare

Malnutrisi (1)

Petugas kesehatan Antibiotik tidak rasional

ingin kan durasi diare (2)
?
Tekanan Orang tua & Pasien ? Terapi lain yg tidak jelas
Tidak puas
Evidence Based nya (3)
ZINC
Zinc merupakan zat gizi mikro
penting untuk kesehatan dan
pertumbuhan seorang anak. Pada
saat terjadi diare, tubuh banyak
kehilangan zinc.

Zinc berguna membantu pemulihan

serta meningkatkan kesehatan anak.
KEGUNAAN TABLET ZINC

Dapat mengurangi lama berlangsungnya

diare
Menurunkan keparahan diare
Mencegah terjadinya kembali diare dalam 2-3
bulan berikutnya
PEMBERIAN ZINC PADA DIARE

PENTING dosis penuh selama 10 hari

berturut-turut, walau diare telah berhenti
sebagai perlindungan 2-3 bulan ke depan

ZINC meningkatkan kesehatan,

pertumbuhan dan selera makan

Menurunkan secara bermakna angka

kejadian diare akut, disentri, diare persisten
dan pneumonia
CARA PEMBERIAN TABLET ZINC

Larutkan tablet zinc dengan sedikit (beberapa tetes) air

matang atau ASI dalam sendok teh
Apabila anak muntah sekitar setengah jam setelah
pemberian tablet zinc, berikan kembali tablet zinc dengan
cara memotong tablet tersebut menjadi potongan kecil
untuk dilarutkan dan diberikan beberapa kali dalam satu
hari.
Sebaiknya jangan mencampur tablet zinc dengan segelas
oralit/LGG
Bila anak menderita dehidrasi berat dan memerlukan
cairan infus, tetap berikan tablet zinc segera setelah anak
dapat minum atau makan.
 DOSIS TABLET ZINC
Bayi umur < 6 bulan :
Setengah tablet zinc
(10mg) sekali sehari
selama sepuluh hari
berturut-turut
Anak umur > 6 bulan :
Satu tablet zinc (20
mg) sekali sehari
selama sepuluh hari
berturut-turut
 TUJUAN PENGOBATAN DIARE

DEHIDRASI KURANG KALORI LAMA, BERAT,

PROTEIN EPISODE
PENCEGAHAN PENGOBATAN

AIR & ELEKTROLIT PEMBERIAN ZINC

MAKANAN 26
 PRINSIP TATALAKSANA
1. MENCEGAH DEHIDRASI
Mulai Dari RT Dengan Lebih Banyak Minum

2. MENGATASI DEHIDRASI
Beri Cairan Rehidrasi Oral & I.V + Zinc 10 hari

3. MENGATASI MASALAH LAIN

Adanya Penyakit Penyerta antibiotika secara selektif

27
 MENURUT JENIS
Diare Akut
Diare Bermasalah
Diare berdarah,
Kolera
Diare berkepanjamgan
Diare kronik/ Diare persisten
Diare dan gizi buruk
Diare dg penyakit penyerta 28
 MENURUT
BANYAKNYA KEHILANGAN CAIRAN

1. Tanpa Dehidrasi
2. Dehidrasi ringan/sedang
3. Dehidrasi berat

29
 Rencana pengobatan

Rencana A Rencana B Rencana C

Menurunkan morbiditas dan mortalitas

akibat diare
Rencana terapi A (LINTAS)
1. BERI CAIRAN LEBIH BANYAK DARI BIASANYA
Teruskan ASI lebih sering dan lebih lama
Anak yang mendapat ASI eksklusif, beri oralit atau air matang sbg
tambahan
Anak yg tidak mendapat ASI eksklusif, beri susu yang biasa
diminum dan oralit atau cairan rumah tangga sebagai tambahan
(kuah sayur, air tajin, air matang, dsb
Beri oralit sampai diare berhenti. Bila muntah, tunggu 10 menit
dan dilanjutkan sedikit demi sedikit.
- Umur <1th : beri 50-100 cc setiap kali bab
- Umur >1th : beri 100-200 cc setiap kali bab
Anak hrs diberi 6 bks oralit dirumah bila :
- Telah diobati dengan Rencana terapi B atau C
- Tdk dpt kembali ke pet.kes jika diare memburuk
Ajari ibu cara mencampur dan memberikan oralit
2. BERI OBAT ZINC
Beri Zinc 10 hari berturut-turut walaupun diare sudah berhenti.
Dapat diberikan dengan cara dikunyah atau dilarutkan dlm 1
sendok air matang atau ASI.
- Umur < 6 bl diberi 10 mg (1/2 tabl) per hari
- Umur > 6 bl diberi 20 mg (1tabl) per hari

3. BERI ANAK MAKAN UNTUK MENCEGAH KURANG GIZI

Beri anak makan sesuai umur dengan menu yang sama pada
waktu anak sehat
Beri makanan kaya Kalium seperti, pisang,
Beri makan lebih sering dari biasanya (tiap 3-4 jam)
Setelah diare berhenti, beri makanan yang sama dan makanan
tambahan selama 2 minggu
4.ANTIBIOTIK HANYA DIBERIKAN ATAS INDIKASI
Misalnya : Kolera, disenteri

5.NASIHATI IBU ATAU PENGASUH

Untuk membawa anak kembali segera ke petugas
kesehatan bila:
Sangat haus
Makan dan minum sangat sedikit
BAB cair lebih sering
Muntah berulang
Timbul demam
BAB berdarah
Tidak membaik dalam 3 hari
 RENCANA TERAPI B
Untuk terapi dehidrasi ringan-sedang
Jumlah oralit yang diberikan pada 4 jam pertama adalah
Berat badan x 75 cc
Bila berat badan anak tidak diketahui dan atau untuk memudahkan di lapangan,
berikan oralit
sesuai tabel di bawah

Umur 4 bl 4-12 bl 12 bl-24 bl 2-5 th

Berat badan < 6kg 6-10 kg 10-12 kg 12-19 kg
Jml cairan 200-400 400-700 700-900 900-1400
Bila anak menginginkan lebih banyak oralit, berikanlah.
Bujuk ibu untuk meneruskan ASI.
Bayi <6 bulan yang tidak dapat ASI beri juga 100-200 ml air masak
Anak >6 bulan, tunda makan selama 4 jam utamakan ASI dan oralit
Beri obat Zinc selama 10 hari berturut-turut
AMATI ANAK DENGAN SEKSAMA DAN BANTU
IBU MEMBERIKAN ORALIT:

BILA IBU HARUS PULANG SEBELUM SELESAI

RENCANA TERAPI B

Tunjukkan jumlah oralit yang harus dihabiskan

dalam Terapi 4 jam di rumah.
Berikan oralit 6 bungkus untuk persediaan di rumah
Tunjukkan cara menyiapkan oralit.
Jelaskan LINTAS dalam Rencana Terapi A untuk
mengobati anak di rumah:
 SETELAH 4 JAM, NILAI KEMBALI ANAK MENGGUNAKAN
BAGAN PENILAIAN, PILIH RENCANA TERAPI A, B ATAU C
UNTUK MELANJUTKAN TERAPI

Bila tidak ada dehidrasi, ganti ke Rencana Terapi A.

Bila dehidrasi telah hilang, anak biasanya kencing dan
lelah kemudian mengantuk dan tidur.
Bila tanda menunjukkan dehidrasi ringan/sedang,
ulangi Rencana Terapi B tetapi tawarkan makanan,
susu dan sari buah seperti Rencana Terapi A.
Bila tanda menunjukkan dehidrasi berat, ganti dengan
Rencana Terapi C.
BILA IBU HARUS PULANG SEBELUM
SELESAI RENCANA TERAPI B

Tunjukkan jumlah oralit yang harus

dihabiskan dalam Terapi 3 jam di rumah.
Berikan oralit 6 bungkus untuk
persediaan di rumah
Tunjukkan cara menyiapkan oralit.
Jelaskan 3cara dalam Rencana Terapi A
untuk mengobati anak di rumah:
 RENCANA TERAPI C
UNTUK TERAPI DEHIDRASI BERAT
Ikuti arah anah panah. Bila jawaban dari pertanyaan YA, teruskan ke kanan.Bila TIDAK, teruskan ke bawah.

Dapatkah Saudara Mulai diberi cairan I.V. segera. Bila penderita bisa minum, berikan oralit, sewaktu cairan I.V. dimulai. Beri 100 ml/kg
YA
YA
memberikan cairan Intravena? cairan Ringer Laktat (atau cairan normal Salin bila Ringer Laktat tidak tersedia), dibagi sebagai berikut:

Pemberian I Kemudian
Umur
30 ml/kg dalam 70 ml/kg dalam
Bayi < 1tahun 1 jam* 5 jam
TIDAK Anak > 1tahun jam 2 jam
* Diulangi lagi bila denyut nadi masih lemah atau tidak teraba
Nilai kembali penderita tiap 1-2 jam. Bila rehidrasi belum tercapai percepat tetesan Intravena.
Juga berikan oralit (5 ml/kg/jam) bila penderita bisa minum; biasanya setelah 3-4 jam (bayi) atau 1-2 jam (anak).
Setelah 6 jam (bayi) atau 3 jam (anak) nilai lagi penderita menggunakan Tabel Penilaian. Kemudian pilihlah rencana
terapi yang sesuai (A, B atau C) untuk melanjutkan terapi.

Adakah Terapi terdekat Kirim penderita untuk terapi Intravena.

YA
YA
(dalam 30 menit)? Bila penderita bisa minum, sediakan oralit dan tunjukkan cara memberikannya selama di perjalanan.

TIDAK
Mulai rehidrasi melalui mulut dengan oralit. Berikan 20 ml/kg/jam selama 6 jam (total 120 ml/kg).
Apakah Saudara dapat menggunakan Nilailah penderita tiap 1-2 jam:
pipa nasogastrik untuk rehidrasi? YA
YA
- Bila muntah atau perut kembung berikan cairan pelan-pelan.
- Bila rehidrasi tidak tercapai setelah 3 jam rujuk penderita untuk terapi Intravena.
Setelah 6 jam nilai kembali penderita dan pilih rencana terapi yang sesuai.
TIDAK
Mulai rehidrasi melalui mulut dengan oralit. Berikan 20 ml/kg/jam selama 6 jam (total 120 ml/kg).

Apakah penderita bisa minum? Nilailah penderita tiap 1-2 jam:

YA
YA - Bila muntah atau perut kembung berikan cairan pelan-pelan.
- Bila rehidrasi tidak tercapai setelah 3 jam, rujuk penderita untuk terapi Intravena.
TIDAK - Setelah 6 jam nilai kembali kondisi penderita dan pilih rencana terapi yang sesuai.

Segera rujuk anak untuk rehidrasi

melalui Nasogastrik atau Intravena.

Catatan :
Bila mungkin amati penderita sedikitnya 6 jam setelah rehidrasi untuk memastikan bahwa ibu dapat menjaga mengembalikan cairan yang hilang dengan memberi oralit.
Bila umur anak di atas 2 tahun dan kolera baru saja berjangkit di daerah Saudara, pikirkan kemungkinan kolera dan beri antibiotika yang tepat secara oral begitu anak sadar. 38
 Ikuti arah anak panah. Bila jawaban dari pertanyaan YA teruskan
kekanan. Bila TIDAK, teruskan kebawah.

Dapatkah saudara YA Mulai diberi cairan IV segera. Bila penderita bisa

memberikan cairan minum, berikan oralit, sewaktu cairan IV dimulai.
intravena ( IV ) ? Beri 100 ml/kg cairan Ringer Laktat , Ringer asetat
( atau cairan normal Salin bila RL tidak tersedia ),
dibagi sbb :

Umur Pemberian
Pemberian I 1 Kemudian
Kemudian
Umur
3030
ml/kgml/kg
dalam 7070
ml/kgml/kg
dalam dlm
TIDAK BayiBayi < 1 thn
< 1tahun 11 jam*
jam* 5 jam5 jam
Anak
Anak > 1tahun
= 1 thn
jamjam 2 jam
2 jam
Diulangi lagi bila denyut nadi masih lemah atau
tidak teraba
 Nilai kembali penderita tiap 15-30 menit. Bila nadi belum
teraba, percepat tetesan IV
Juga berikan oralit ( 5 ml/kg/jam) bila penderita bisa
minum; biasanya setelah 3-4 jam (bayi)
atau 1-2 jam (anak)
Setelah 6 jam (bayi) atau 3 jam (anak) nilai lagi penderita
menggunakan Tabel penilaian.
pilih rencana terapi yg sesuai ( A,B atau C)
untuk melanjutkan terapi.

Kirim penderita untuk terapi intravena

Adakah terapi terdekat
bila penderita bisa minum, sediakan oralit dan tunjukkan
(dalam 30 menit YA
cara memberikannya selama di perjalanan.

TIDAK Mulai rehidrasi melalui mulut dengan oralit. Berikan 20

ml/kg/jam selama 6 jam (total 120 ml/kg).

Nilailah penderita tiap 15-30 menit :

Bila muntah atau perut kembung berikan cairan pelan-
pelan.
Apkah saudara
Bila rehidrasi tidak tercapai setelah 3 jam rujuk penderita
dapat untuk terapi IV
Menggunakan pipa YA Setelah 6 jam nilai kembali penderita dan pilih rencana terapi
nasogastrik untuk yang sesuai.
rehidrasi
 Mulai rehidrasi melalui mulut atau pipa
nasogastrik dengan oralit. Berikan 20
TIDAK ml/kg/jam selama 6 jam ( total 120ml/kg).
Nilailah penderita tiap 1-2 jam :
- Bila muntah atau perut kembung berikan
cairan pelan-pelan.
Apakah penderita bisa - Bila rehidrasi tidak tercapai setelah 3 jam,
YA
minum?
rujuk penderita untuk terapi IV
- Setelah 6 jam nilai kembali kondisi
penderita dan pilih rencana terapi yang s
sesuai.

CATATAN :
Bila mungkin amati penderta sedikitnya 6 jam setelah rehidrasi untuk memastikan
bahwa
ibu dapat menjaga mengembalikan cairan yang hilang dengan memberi oralit
bila umur anak > 2 tahun dan kolera baru saja berjangkit didaerah saudara,
pikirkan kemungkinan kolera, beri antibiotik yang tepat secara oral begitu anak
sadar
PROGRAM PENGENDALIAN
TIFOID
 Epidemiologi Tifoid

Globally,
16 million cases
600,000 deaths/year

INDONESIA (WHO 2005):

- 900,000 cases/year
- >20,000 deaths/year

1. Connor BA, Schwartz E. Lancet Infect Dis 2005; 5: 623-8

2. Ivanoff B et al. Bull WHO 1994; 72(6): 957-71
TYP/PRN/01/05/02/11 3. WHO Wkly Epidemiol Rec 2000;75:257-64
 BESARAN MASALAH
Indonesia merupakan salah satu wilayah endemis demam
tifoid . Mayoritas pada kelompok umur 3-19 tahun (91%)

Anak-anak > dewasa. Per 100.000 penduduk :

Usia 01 th : 0,0
Usia 24 th : 148,7
Usia 515 th : 180,3

Pedesaan > Perkotaan

 TUJUAN
Menurunkan
angka kesakitan & kematian
akibat DEMAM TIFOID
melalui peningkatan upaya
Pencegahan,
Penemuan Dini
Pengobatan
Perawatan Tifoid
secara tepat, akurat & berkualitas

45
 KEBIJAKAN P2 DEMAM TIFOID
Penegakan diagnosis secara klinis , dibantu
dg pemeriksaan penunjang (serologis dan
mikrobiologis )
Melaksanakan Tatalaksana tifoid sesuai
standar, baik di puskesmas maupun di
Rumah Sakit
Mengembangkan Pedoman P2 Tifoid
Peningkatan SDM
Pencegahan dg pengendalian faktor risiko
Mengembangkan jejaring dg LP / LS
 Diagnosis klinis
TATALAKSANA
DIAGNOSIS Diagnosis Etiologi
S Diagnosis Komplikasi
T TATALAKSANA
PENGOBATAN &
R PERAWATAN

Pencegahan &
A PENCEGAHAN & Pengendalian karier
PENGENDALIAN
T Pengendalian Faktor
Risiko
E
SURVEILANS
G
I PENANGGULANGAN
KLB
 KEGIATAN P2 TIFOID
1. Advokasi & sosialisasi pd pemangku kepentingan
2. Sosialisasi & edukasi pd petugas kesehatan
3. Promosi kesehatan kepada masyarakat
4. Upaya pencegahan melibatkan LP/LS & masyarakat
5. Penyusunan pedoman
6. Penemuan karier & tatalaksana kasus sesuai standar
7. Surveilans epidemiologi & bantuan teknis dlm
penanggulangan KLB tifoid
8. Pengelolaan logistik
9. Pemantauan & evaluasi secara berkala &
berkesinambungan
10. Pengembangan program riset (operasional & klinis)
sbg acuan kebijakan
TERIMAKASIH